Лечение

Несмотря на проблемы, связанные с лекарственной устойчивостью, малярия при ранней диагностике и срочной терапии остается излечиваемой болезнью. Основная цель клинического обследования больного малярией или больного, у которого подозревается малярия, - оценить тяжесть болезни и возможный риск развития осложнений. Если у пациента была рвота менее чем через 30 мин после приема препарата, следует повторно принять ту же дозу. Если рвота отмечалась через 30 - 60 мин после приема таблеток, дополнительно назначают еще половину дозы этого препарата. При обследовании больного всегда необходимо выяснить, принимал ли он ранее противомалярийные препараты, чтобы при необходимости подобрать препараты другого ряда и оценить возможность их лекарственного взаимодействия.
Противомалярийные препараты в зависимости от их воздействия на ту или иную стадию развития паразита делятся на тканевые шизонтоциды и гематоциды. Выбор препарата зависит от целей применения. Успех лечения малярии в значительной степени определяется своевременностью и правильностью выбора препарата.
Для лечения острых проявлений малярии назначают гематоциды. При обнаружении у больного P. vivax, P. ovale, P. malariae назначают препараты группы 4-аминохинолинов (хлорохин, нивахин, амодиахин и др.). Наиболее распространенный препарат хлорохин (делагил) назначают по следующей схеме : в 1-е сутки 10 мг/кг основания (первая доза) и 5 мг/кг (вторая доза) с интервалом 6 ч, на 2-е и 3-и сутки - по 5 мг/кг. Всего на курс 25 мг/кг основания.
Имеются отдельные сообщения о резистентности штаммов P. vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа-Новой Гвинее и в Вануату. В этих случаях лечение следует проводить мефлохином или хинином по схеме лечения неосложненной тропической малярии (см. ниже) [2, 9].
С целью радикального излечения (предупреждения отдаленных рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевой шизонтоцид - примахин. Примахин назначают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг ( основания ) в сутки. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину ( так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одной из рекомендуемых схем является прием примахина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня. При назначении примахина возможно развитие внутрисосудистого гемолиза у пациентов с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) эритроцитов. У больных с дефицитом Г-6-ФД при необходимости можно применять альтернативную схему лечения примахином: 0,75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 8 нед [2, 9].
В соответствии с рекомендациями ВОЗ при обнаружении у больного P. falciparum в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностически неблагоприятных показателей препаратами выбора являются мефлохин или галофантрин. При отсутствии мефлохина и галофантрина, при наличии противопоказаний к назначению этих препаратов или выявленной резистентности к ним назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). В регионах, где отмечается резистентность P. falciparum к фансидару, мефлохину и хинину, для лечения неосложненной тропической малярии рекомендуется использовать комбинацию мефлохина с препаратами артемизинина (артесунат, артеметр) [2, 9].
Хинин является основным средством для лечения тропической малярии у беременных. Для лечения неосложненной тропической малярии у беременных, за исключением I триместра беременности, можно использовать мефлохин [6, 7].
Летальный исход при осложненной тропической малярии обычно наступает в течение 96 ч, поэтому цель химиотерапии - достичь терапевтической концентрации химиопрепаратов как можно быстрее.
При лечении тропической малярии "злокачественного течения" (осложненной, тяжелого течения) применяют инъекционные формы хинина путем внутривенных медленных (в течение 4 ч) капельных вливаний. В этих случаях рекомендуется начинать лечение с дозы хинина 20 мг на 1 кг массы тела, в дальнейшем использовать дозу 10 мг/кг. В качестве вводимой жидкости обычно применяют 5% раствор глюкозы. Интервал между внутривенными капельными введениями хинина - 8 ч. Внутривенные вливания хинина проводят до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на пероральный прием хинина [6, 7].
В качестве альтернативного метода лечения этой формы тропической малярии, прежде всего в районах, где отмечается резистентность к хинину (в частности, в некоторых районах Юго-Восточной Азии), можно использовать производные артемизинина для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения, назначаемые в течение 7 дней, в комбинации с одной дозой мефлохина [9].
В тех случаях, когда пероральное или парентеральное введение препаратов невозможно (например, при лечении тяжелой малярии в полевых условиях или у детей раннего возраста), можно использовать артемизинин в форме ректальных суппозиториев (Rectocap®). Rectocap® у больных тропической малярией при назначении гепарина и глюкокортикоидов не дает полный паразитоцидный эффект, но предотвращает летальный исход и дает время для транспортировки больного в клинику [1, 10].
Больные с синдромом злокачественной малярии должны госпитализироваться в специализированное отделение, при необходимости - в отделение интенсивной терапии, имеющее оборудование для проведения гемодиализа, и постоянно находиться под наблюдением медицинского персонала. Лечение почечной недостаточности, острого гемолиза с анемией и шоком, отека легких и других осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общим принципам [6, 7]. Опыт показывает, что у больных тропической малярией при назначении гепарина и глюкокортикоидов возможно развитие тяжелых осложнений, и в настоящее время препараты этих групп не рекомендуются для лечения осложнений у больных тропической малярией [6, 7].

---

Учитывая возможность летальных исходов при тропической малярии и быстрый переход от доброкачественного течения к злокачественному, лечение следует назначать экстренно. Поэтому при подозрении на малярию и появлении первых симптомов болезни (внезапное повышение температуры, головная боль, боли в мышцах, диарея и др.) в случае невозможности немедленного лабораторного исследования необходимо экстренно приготовить тонкие мазки и толстые капли крови и, не дожидаясь результатов лабораторного исследования, провести превентивное лечение. С этой целью наиболее целесообразно назначение мефлохина или галофантрина, поскольку в большинстве эндемичных очагов в настоящее время отмечается устойчивость P. falciparum к хлорохину. Если мефлохин использовался для профилактики малярии, то его не следует применять для превентивного лечения.

В настоящее время в различных регионах мира регистрируются случаи малярии, резистентные к широко применяемым антималярийным препаратам, и тенденция к снижению чувствительности возбудителей малярии неуклонно возрастает. Поэтому при лечении больного необходимо контролировать уровень паразитемии, и если через 48 ч от начала лечения паразитемия существенно не уменьшается, следует заменить препарат и изменить схему лечения. При частичной резистентности рецидив тропической малярии может наступить и в более поздние сроки. В связи с этим в течение 1 - 1,5 мес после завершения курса химиотерапии целесообразно с интервалом 1 - 2 нед исследовать препараты крови на малярию.

Таблица 2
ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ МАЛЯРИИ >>>

В настоящее время завершаются клинические испытания препарата Pyronaridine, которым планируется заменить хлорохин в лечении неосложненной тропической малярии, и комбинированного препарата Chlorproguanil/Dapsone в качестве потенциальной альтернативы Sulphadoxine/Pyrimethamine [1].

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ

Эффективность лечения оценивают по трем градациям: ранняя неэффективность, поздняя неэффективность и эффективное лечение.
Ранняя неэффективность (РН):
- развитие клинических симптомов тяжелой малярии на 1, 2 или 3-й день лечения на фоне паразитемии;
- температура от 37,5⁰С на 2-й день лечения и увеличение уровня паразитемии по сравнению с уровнем до лечения;
- температура от 37,5⁰С на 3-й день лечения при наличии паразитемии;
- паразитемия на 3-й день лечения от 25 % по сравнению с уровнем паразитемии до лечения.
Поздняя неэффективность (ПН):
- развитие клинических симптомов тяжелой малярии при наличии паразитемии с 4-го по 28-й день от начала лечения при отсутствии признаков РН;
- температура от 37,5⁰С при наличии паразитемии с 4-го по 28-й день лечения при отсутствии признаков РН.

Эффективность лечения:
- отсутствие паразитемии и температура ниже 37,50С на 28-й день от начала лечения при отсутствии признаков РН или ПН.
Контроль эффективности лечения проводится путем исследования толстой капли крови с подсчетом паразитемии в 1 мкл крови. Эти исследования выполняют ежедневно с 1-го по 7-й день от начала специфического лечения. В случае исчезновения паразитов в пределах этого периода дальнейшие исследования препаратов крови проводятся на 14, 21 и 28-й день от начала лечения. При выявлении резистентности и соответственно неэффективности лечения противомалярийный препарат заменяют на специфический препарат другой группы и исследование крови вновь повторяют по схеме, указанной выше.

---

Профилактика
Профилактика малярии основана на трех принципах: профилактика заражения, малярийного приступа и тяжелых осложнений. В связи с тем, что в настоящее время малярийная вакцина находится на стадии разработки, индивидуальная профилактика малярии проводится посредством мероприятий по защите от укуса комаров и приема антималярийных препаратов людьми, выезжающими в зоны, где распространена малярия. При выезде в указанные регионы необходимо выяснить, имеется ли опасность заражения малярией в конкретном районе, куда планируется поездка; на какой сезон приходится наибольший риск заражения и каков спектр резистентности возбудителя малярии к антималярийным препаратам.
Во время пребывания в местах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности по защите от укусов комаров, спать в комнатах, где окна и двери затянуты сеткой, или под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом; с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабатывать репеллентом, особенно при пребывании на открытом воздухе в вечернее и ночное время.
Профилактический прием противомалярийных препаратов рекомендуется людям, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности [2]. Неиммунные женщины не должны посещать районы, эндемичные по малярии, в период беременности.
Рекомендации по химиопрофилактике следует давать с учетом комплекса факторов:
- уровень эндемии в очаге и период года (сезон дождей, сухой сезон);
- возможность быстрого исследования крови на малярию;
- вид деятельности и условия проживания в зоне риска (в частности, поездки в сельские районы, ночная работа и т.д.);
- длительность пребывания в зоне риска;
- показатели, характеризующие состояние здоровья (возраст, беременность, произведенная ранее спленэктомия, сопутствующие хронические заболевания).
В настоящее время препаратом выбора для профилактики малярии в районах, где отмечается резистентность возбудителей к хлорохину, является мефлохин. Мефлохин рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 мес. В связи с возможными тяжелыми побочными реакциями при приеме галофантрина, связанными с нарушением ритма сердца, этот препарат для профилактики малярии не применяют. При приеме мефлохина возможны побочные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль, синусовая брадикардия. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение.
Противопоказания к применению мефлохина:
- беременность;
- психические заболевания;
- одновременный прием препаратов из группы b- блокаторов и антагонистов кальция.
В день приема мефлохина не следует водить автотранспортные средства.
В тех очагах, где сохраняется чувствительность возбудителей P. falciparum к хлорохину, и в очагах трехдневной малярии можно с целью профилактики использовать хлорохин в комбинации с прогуанилом (для взрослых - 300 мг основания хлорохина 1 раз в неделю и 200 мг прогуанила ежедневно). Противопоказания к профилактическому применению хлорохина:
- непереносимость;
- эпилепсия;
- псориаз.
Препараты следует начинать принимать до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 нед после выезда из очага. Для выявления возможных побочных реакций на прием мефлохина этот препарат рекомендуется начинать принимать за 2 - 4 нед до выезда в очаг малярии; хлорохин - за 1 нед до выезда [2, 8].

---

РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЮДЯМ, ПЛАНИРУЮЩИМ ВЫЕЗД В РЕГИОН,
ГДЕ РАСПРОСТРАНЕНА МАЛЯРИЯ [2]

* Применять меры защиты от укусов комаров.
* Принимать препараты для профилактики малярии до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 нед после выезда.
* Ознакомиться с возможными побочными реакциями при приеме противомалярийных препаратов и противопоказаниями к их применению.
* Узнать симптомы малярии и быть готовым к возможному заболеванию, несмотря на прием препаратов для профилактики малярии. Узнать кто из местных врачей имеет опыт лечения малярии. Обеспечить себя препаратами для срочного самостоятельного лечения. Необходимо иметь препараты для трех курсов лечения малярии при пребывании в очаге в течение 6 мес.
* Всегда иметь при себе препараты на случай, если оказание срочной медицинской помощи невозможно.
* Дважды в год обследоваться у офтальмолога для выявления изменений в сетчатке пациентам, принимавшим профилактически 300 мг хлорохина (основания) в неделю в течение 2 лет. Если выявляются изменения в сетчатке, следует заменить хлорохин другим препаратом.
Следует подчеркнуть, что универсальные рекомендации, учитывающие все факторы и условия пребывания в очаге, не могут быть разработаны. Приведены лишь основные сведения, которые следует учитывать и применять к конкретным ситуациям. Также необходимо отметить, что в настоящее время нет химиопрепаратов, которые бы гарантировали защиту от заражения малярией. Химиопрепараты, используемые для профилактики, в высокоэндемичных зонах могут не воспрепятствовать заражению и способствовать более легким начальным проявлениям болезни, что может ввести больных в заблуждение, и они своевременно не обратятся к врачу. Клинические проявления малярии могут возникнуть через неделю после приезда в очаг и в течение 2 лет после выезда. Как отмечено выше, эффективное лечение достаточно легко обеспечить в начале болезни. Если же лечение вовремя не начато, то при тропической малярии может развиться синдром злокачественной малярии с относительно быстрым летальным исходом после появления первых симптомов.

---

Смотрите также файлы

• Врачам об антипрививочном движении и его вымыслах в СМИ.pdf

• Расчет объема жидкости на сутки.doc

• вакцины против ветр оспы.doc

• печень по курлову.docx

• вакцинопрофилактика гриппа.doc