Файл: СХЕМА АНАЛИЗА ЭКГ.docx

СХЕМА АНАЛИЗА ЭКГ

Анализ ЭКГ начинают с визуального изучения всех элементов кривой в каждом отведении. Определяют полярность зубцов и далее приступают к измерениям. Среди последних вычисляют:

- продолжительность сердечного цикла (R−R);

- частоту сердечных сокращений (60/R−R в секунду);

- длительность интервала P−Q;

- длительность комплекса QRS;

- длительность комплекса QRST (Q−T).

Далее формулируют заключение, которое состоит из следующих пунктов.

· Источник ритма сердца.

· Положение электрической оси сердца.

· Вольтаж ЭКГ.

· Описание патологических изменений.

СИНУСОВЫЙ РИТМ

Ритм сердца, исходящий из синусового узла, называется синусовым ритмом. У здоровых взрослых частота синусового ритма составляет от 60 до 100 в мин. У большинства пациентов с заболеваниями сердца также диагностируется синусовый ритм.

Признаками синусового ритма на ЭКГ являются:

- наличие зубца Р перед каждым комплексом QRS;

- зубец Р положительный в отведениях I, II и отрицательный в aVR;

- постоянный и нормальный интервал P−Q (0,12−0,20 с).

Синусовая тахикардия - синусовый ритм с частотой более 100 в мин. Причинами синусовой тахикардии могут быть увеличение тонуса симпатической нервной системы (физические и эмоциональные нагрузки), снижение тонуса блуждающего нерва, поражение синусового узла, влияние различных токсических агентов, инфекционных факторов и лихорадки, прием ряда медикаментов.

Синусовая брадикардия - синусовый ритм с частотой менее 60 в мин. Причинами синусовой брадикардии могут быть увеличение тонуса блуждающего нерва, снижение тонуса симпатической нервной системы, воздействие на синусовый узел (гипоксии, инфаркта миокарда, особенно задней стенки), инфекционные и токсические влияния (гипотиреоз, брюшной тиф, дифтерия, прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств).

Синусовая аритмия - синусовый ритм с вариабельностью интервала Р−Р (R−R) 0,16 с и более. Различают дыхательную и недыхательную синусовую аритмию. При дыхательной аритмии имеется отчетливая связь продолжительности сердечного цикла с фазами дыхания, что обусловлено изменениями тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы. Недыхательная синусовая аритмия чаще всего связана с поражением самого синусового узла при ишемической болезни сердца, миокардитах, интоксикациях сердечными гликозидами.

ЭКГ 1. Синусовый ритм, Норма

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 68 в мин. Эл. ось 46°- нормальная. P−Q = 0,148 с. P = 0,096 с. QRS = 0,068 с. Q−T = 0,353 с.

Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 2. синусовая тахикардия

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 107 в мин. Эл. ось 85°- вертикальная. P−Q = 0,160 с. P = 0,098 с. QRS = 0,067 с. Q−T = 0,275 с. Синусовая тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 3. Синусовая брадикардия

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 52 в мин. Эл. ось 42°- нормальная. P−Q = 0,216 с. P = 0,110 с. QRS = 0,091 с. Q−T = 0,404 с. Синусовая брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 4. Синусовая аритмия

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС =89 в мин. Эл. ось 60°- нормальная. P−Q = 0,192 с. P = 0,100 с. QRS = 0,074 с. Q−T = 0,316 с. Синусовая аритмия. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца.

ПОВОРОТЫ СЕРДЦА

Повороты сердца вокруг сагиттальной оси (положение электрической оси сердца)

Электрической осью сердца называется среднее направление электродвижущей силы сердца в течение всего периода деполяризации. Различают:

· нормальное положение электрической оси сердца: угол α равен +30- +70°;

· горизонтальное положение электрической оси сердца: угол α равен 0- +30°:

- отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен −30- 0°;

- резкое отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен менее −30° (см. "Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса");

· вертикальное положение электрической оси сердца: угол α равен +70- +90°:

- отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен +90- +120°;

- резкое отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен более +120° (см. "Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса").

ЭКГ 5. Нормальное положение электрической оси сердца

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 58 в мин. Эл. ось 41°- нормальная. P−Q = 0,176 с. P = 0,081 с. QRS = 0,075 с. Q−T = 0,370 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца. Синдром ранней реполяризации.

ЭКГ 6. Горизонтальное положение электрической оси сердца

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 57 в мин. Эл. ось 10°- горизонтальная. P−Q = 0,120 с. P = 0,084 с. QRS = 0,078 с. Q−T = 0,384 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 7. Отклонение электрической оси сердца влево

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 60 в мин. Эл. ось -21°- откл. Влево. P−Q = 0,172 с. P = 0,083 с. QRS = 0,074 с. Q−T = 0,380 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца влево.

ЭКГ 8. Вертикальное положение электрической оси сердца

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 67-87 в мин. Эл. ось 84°- вертикальная. P−Q = 0,120 с. P = 0,085 с. QRS = 0,076 с. Q−T = 0,346 с. Синусовая аритмия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 9. Отклонение электрической оси сердца вправо

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 78 в мин. Эл. ось 98°- откл. Вправо. P−Q = 0,148 с. P = 0,092 с. QRS = 0,089 с. Q−T = 0,357 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка.

Повороты сердца вокруг продольной оси

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости. Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V₆.

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости переходная зона расположена чаще всего в отведении V₃. В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S. В отведении V₆желудочковый комплекс обычно имеет форму qR или qRs.

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу, со стороны верхушки) переходная зона смещается несколько влево, в область отведения V₄−V₅, а в отведении V₆комплекс принимает форму Rs.

При повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона может сместиться вправо, к отведению V₂. В отведениях V₅, V₆ регистрируется углубленный (но не патологический) зубец Q, а комплекс QRS принимает вид qR.

Важно знать! Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево.

Повороты сердца вокруг поперечной оси

Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qRI, qRII, qRIII. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI, RSII, RSIII.

ЭКГ 10. Поворот сердца по часовой стрелке

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 90 в мин. Эл. ось 90°- вертикальная. P−Q = 0,160 с. P = 0,096 с. QRS = 0,069 с. Q−T = 0,300 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца. Поворот сердца по часовой стрелке (правым желудочком вперед).

ЭКГ 11. Поворот сердца против часовой стрелки

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 62 в мин. Эл. ось -14°- откл. Влево. P−Q = 0,144 с. P = 0,095 с. QRS = 0,104 с. Q−T = 0,396 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца влево. Поворот сердца против часовой стрелки (левым желудочком вперед).

ЭКГ 12. Поворот сердца верхушкой вперед

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 68 в мин. Эл. ось 42°- нормальная. P−Q = 0,180 с. P = 0,105 с. QRS = 0,089 с. Q−T = 0,374 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца. Поворот сердца верхушкой вперед.

ЭКГ 13. Поворот сердца верхушкой назад

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 82 в мин. Эл. ось SI-SII-SIII. P−Q = 0,172 с. P = 0,108 с. QRS = 0,107 с. Q−T = 0,342 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Поворот сердца верхушкой назад. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости.

ГИПЕРТРОФИЯ И УВЕЛИЧЕНИЕ КАМЕР СЕРДЦА

Гипертрофия левого предсердия

- продолжительность волны Р увеличена (0,12 с и более), зубец Р расщеплен в отведениях I, II и aVL;

- изменена конечная (отрицательная) составляющая зубца Р в отведении V₁ - углублена и расширена (превышает 0,04 с).

Вспомогательный критерий - ось волны Р во фронтальной плоскости отклонена влево на +15° и менее.

Гипертрофия правого предсердия

- амплитуда волны Р - 2,5 мм или более в отведениях II, III и aVF, продолжительность волны Р не изменена;

- начальный положительный компонент волны Р в отведении V₁ составляет 1,5 мм и более.

Вспомогательный критерий - расположение оси волны Р во фронтальной плоскости под углом +75° или более.

Гипертрофия левого желудочка

(амплитудные признаки) в сочетании с изменениями сегмента ST−T или без таковых (критерии применимы к пациентам старше 40 лет):

- индекс Соколова−Лайона более 35 мм (сумма амплитуд зубца S в отведении V₁ и зубца R в отведениях V₅ илиV₆); или амплитуда зубца R в отведении aVL больше 11 мм; или сумма амплитуд зубца R в отведении I и зубцаS в отведении III больше 25 мм; или индекс Левиса превышает 17 мм: (амплитуда зубца R в отведении I минус амплитуда зубца S в отведении 1) + (амплитуда зубца S в отведении III минус амплитуда зубца R в отведенииIII).

Дополнительные признаки:

- явления перегрузки левого желудочка;

- увеличение времени достижения зубцом R пика (времени внутреннего отклонения) до 0,05 с и более в левых грудных отведениях;

- изменения в левом предсердии.

Гипертрофия правого желудочка

- отклонение оси QRS вправо (при отсутствии других причин);

- амплитуда зубца R больше, чем амплитуда зубца S в отведении V₁;

- амплитуда зубца R в отведении V₁ больше или равна 7 мм;

- желудочковый комплекс в форме qR в отведении V₁;

- соотношение R:S в отведениях V₅ или V₆ менее или равно 1.

Дополнительные признаки:

- увеличение времени достижения пика зубцом R (времени внутреннего отклонения) в отведении V₁ до или свыше 0,035 с;

- депрессия сегмента ST и инверсия волны Т в правых грудных отведениях;

- амплитуда зубца S в отведении V₁ менее 2 мм.

ЭКГ 16. Гипертрофия левого предсердия

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 69 в мин. Эл. ось 18°- горизонтальная. P−Q = 0,176 с. P = 0,137 с. QRS = 0,077 с. Q−T = 0,371 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого предсердия.

ЭКГ 17. Гипертрофия правого предсердия

10 м/мВ           50 мм/с

ЧСС = 75 в мин. Эл. ось 48°- нормальная. P−Q = 0,140 с. P = 0,117 с. QRS = 0,095 с. Q−T = 0,391 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия правого предсердия. Гипертрофия левого желудочка с нарушениями процессов реполяризации (индекс Соколова равен 39,7 мм).

ЭКГ 18. Гипертрофия левого желудочка

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 78 в мин. Эл. Ось. 27°- горизонтальная. P−Q = 0,124 с. P = 0,088 с. QRS = 0,093 с. Q−T = 0,298 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова равен 38,4 мм).

ЭКГ 19. Гипертрофия левого желудочка

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 82 в мин. Эл. ось 74°- вертикальная. P−Q = 0,152 с. P = 0,119 с. QRS = 0,112 с. Q−T = 0,349 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка с нарушением процессов реполяризации (индекс Соколова равен 43,1 мм).

ЭКГ 20. Гипертрофия правого желудочка

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 86 в мин. Эл. ось SI-SII-SIII. P−Q = 0,144 с. P = 0,107 с. QRS = 0,096 с. Q−T = 0,316 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Гипертрофия правого желудочка.

ЭКГ 21. Гипертрофия правого желудочка

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 78 в мин. Эл. ось 23°- горизонтальная. P−Q = 0,156 с. P = 0,098 с. QRS = 0,081 с. Q−T = 0,391 с. Синусовый ритм, брадикардия. Низкая амплитуда ЭКГ в отведениях от конечностей. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия правого желудочка. Гипертрофия правого предсердия.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ. ИНФАРКТ МИОКАРДА

По характерным изменениям на ЭКГ выделяют острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

Электрокардиографических классификаций инфаркта миокарда (ИМ) существует несколько. В основу одной из важнейших классификаций положено наличие или отсутствие на ЭКГ патологического зубца Q. Так, выделяют инфаркт миокарда с зубцом Q и инфаркт миокарда без зубца Q.

Существуют 4 периода инфаркта миокарда с зубцом Q.

· Развивающийся ИМ. Длится первые 6 ч от момента окклюзии коронарной артерии и начала болевого приступа. Характеризуется элевацией сегмента ST более 1 мм как минимум в 2 соседних отведениях.

· Для острого периода инфаркта миокарда с зубцом Q диагностически значимым признаком является появление зубцов Q в сочетании с типичными для острого инфарктного поражения изменениями сегмента ST: элевацией ST в отведениях, отражающих зону поражения (депрессия ST в отведениях V₁−V₂ свидетельствует в пользу задней локализации ИМ), положительной волной Т. Острый период продолжается от 6 ч с момента появления клинической картины инфаркта до седьмых суток.

· Заживающий, или рубцующийся, инфаркт миокарда (7−28-е сутки) характеризуется уменьшением элевации сегмента ST и возвращением его на изолинию в сочетании с инверсией волны Т в "инфарктных" отведениях (высокая положительная волна Т свидетельствует в пользу диагноза ИМ задней локализации).

· О зажившем инфаркте миокарда (после 29-х суток от начала клинической картины) и рубцовых изменениях миокарда (перенесенном инфаркте миокарда с зубцом Q) можно говорить в тех случаях, когда на ЭКГ имеются диагностически значимые (патологические) зубцы Q без сопутствующих изменений сегмента ST и волны Т, свидетельствующих об острой или подострой стадии поражения миокарда. Зубцы Q или (QS) считаются патологическими в том случае, когда их ширина составляет 0,04 с или более, а по глубине они равны или превышают 25% глубины зубца R в том же отведении.