Файл: Hellp синдром hellp синдром Weinstein, 1985 г.pptx

Н – hemolisis микроангиопатическая гемолитическая анемия
EL- elevated liver ferments повышение концентрации ферментов в плазме
LP – lou platelet guantity низкое число тромбоцитов

Отличительная особенность HELLP – синдрома – развитие и течение по аутоиммунному типу

Классификация НЕLLP-синдрома

Первый класс-уровень тромбоцитов в периферической крови менее 50*10в9/л
Второй класс-уровень тромбоцитов уровень тромбоцитов 50-100 * 10в 9/л

Причины развития HELLP синдрома

*Иммуносупрессия
*Аутоиммунная агрессия( антиэритроцит. а/т)
*Изменения в системе гемостаза
*Генетические дефекты ферментов печени
*Применение лекарственных препаратов

Факторы риска развития HELLP синдрома

*Возраст беременной старше 25 лет
*Многорожавшие женщины
*Многоплодная беременность
*Наличие соматической патологии

Патогенез HELLP синдрома

*Воздействие этиологического фактора
*Снижение продукции простациклинов
*Вазоконстрикция, ишемия в области плаценты
*Повреждение эндотелия
*Механический и гипоксический гемолиз
*Высвобождение тромбоцитарного тромбопластина, адгезия форменных элементов крови

Итог

Нарушение перфузии в печени
Развитие некроза паренхимы печени, субкапсулярные гематомы печени, повышение уровня билирубина и печеночных ферментов в крови

Клиническая картина

Чаще возникает после 35 нед беременности на фоне клиники преэклампсии
Быстрое нарастание симптомов
Тошнота и рвота (86 %)
Боли в эпигастрии и особенно в области правого подреберья(до 90%)
Выраженный отечный синдром

КЛИНИКА HELLP – синдрома

Острое начало – резкая слабость, тошнота, рвота, боли в правом подреберье
Проявления гиперкалиемии – чувство страха, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, приглушение сердечных тонов, экстрасистолия
Нередко повышение температуры тела

Гепатомегалия и признаки раздражения брюшины как следствие раздражения диафрагмального нерва увеличивающейся печенью. Возможна иррадиация в перикард, плевру, плечо, боли в области желудка и желчного пузыря.

Клиническая картина HELLP-синдрома

Агрессивное течение
Нарастание симптомов печеночной недостаточности на фоне симптомов тяжелой ПЭ
Геморрагический синдром (рвота “кофейной гущей”, кровоизлияния в местах инъекций)

Лабораторная диагностика HELLP – синдрома

Микроангиопатическая гемолитическая анемия: зубчатые, сморщенные Er с резко очерченными краями; маленькие, неправильной формы фрагменты Er (звездчатые клетки) и шистоциты
«Тени клеток» - распавшиеся, утратившие весь Hb Er
Тромбоцитопения - < 100 тысяч
Значительное (в 10-15 раз) повышение печеночных ферментов
Увеличение в плазме концентрации гиалуроновой кислоты
Увеличение D-димера – из-за активного лизиса фибрина вследствие увеличения тромбина в ответ на повреждение тканей.
Лабораторные изменения появляются задолго до клинических проявлений HELLP – синдрома и достигают максимума через 24-48 часов после родоразрешения.

При постановке диагноза HELLP – синдрома беременность следует немедленно прекратить
Материнская смертность – 75%
Перинатальные потери 79 промиле

ПОДГОТОВКА К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

Важно! – проведение плазмофереза с заменным переливанием свежезамороженной плазмы (до 1-2 ОЦП)
Большие дозы глюкокортикоидов (до 1 г/сутки)
Гепатопротекторы (гептрал)

Применение ингибиторов протеаз
В составе инфузионной терапии: тромбомасса, альбумин и препараты крахмала

В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ И НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ДОСТИГАЮТ МАКСИМУМА В ПЕРВЫЕ ДВОЕ СУТОК
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПОВТОРНЫЕ СЕАНСЫ ПЛАЗМОФЕРЕЗА В ПЕРВЫЕ 24-48 ЧАСОВ ПОСЛЕ РОДОВ

Демонстрация клинического случая

Беременная Р. 26 лет жительница Октябрьского района
В акушерском анамнезе 1 несостоявшийся аборт
Переведена из 2 рд, куда обратилась 21.03.16 с жалобами на отеки в течении 3 сут. Повышение АД до 150 и 110 мм.рт.ст.

Поступила в НГКПЦ 22.03.16 в 0ч 30 мин
Осмотрена ответственным дежурным акушером и анестезиологом в приемном покое.
АД 130 и 90 мм.рт.ст., протеинурия 0,7 г/л
Биохимический анализ крови- умеренная гипопротеинемия, увеличение уровня трансаминаз в 2 раза.
Уровень билирубина в пределах нормы

Показатели развернутого анализа крови при поступлении
Эритроциты
Тромбоциты
Время свертывания
В пределах нормы

Клинический диагноз

Беременность 2, 40 нед. Тяжелая преэклампсия. Гестационное поражение печени.
Начата комплексная терапия преэклампсии.
Учитывая удовлетворительное состояние плода, зрелую шейку матки с целью индукции родовой деятельности проведена амниотомия.

Через 4 часа на фоне начавшейся родовой деятельности

Жалобы на боли в эпигастрии
Недомогание, слабость

Контрольные параклинические тесты через 4 ч

Показатели эритроцитов и гемоглобина-норма.
Увеличение времени свертывания до 5 мин.
Уровень тромбоцитов снижение до 88* 10 в 12 /л
АлТ- увеличение в 10 раз
АсТ-увеличение в 20 раз
Общий билирубин в 5.5 раз
Увеличение уровня мочевины

Выставлен диагноз HELLP Синдрома

На фоне комплексной предоперационной подготовки родоразрешена путем операции кесарева сечения.
Интраоперационно клиника ДВС
Выписана в удовлетворительном состоянии с ребенком домой.