Файл: Сестринский процесс при уходе за беременными.docx

А. Кровотечения в первом и во втором периодах родов

1. Разрыв шейки матки

2. ПОНРП

3. Разрыв матки

Б. Кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде

1. Плотное прикрепление плаценты

2. Приращение плаценты

3. Задержка или ущемление отделившейся плаценты или ее части

4. Остатки плацентарной ткани в полости матки

5. Гипотония матки

Самопроизвольные выкидыши.

Выкидыш или аборт — это прерывание беременности до 22 недель.

Аборты бывают самопроизвольные и искусственные.

Самопроизвольный абортпроисходит без всякого вмешательства, вопреки желанию женщины. Если самопроизвольные аборты повторяются 2 и более раз, говорят о привычном выкидыше.

Искусственным абортом называется преднамеренное прерывание беременности. Если прерывание проведено не в соответствии с законом, говорят о криминальном аборте.

Различают следующие клинические стадии самопроизвольного аборта.

I. Угрожающий аборт

Клиника: тупые, ноющие боли внизу живота. Кровянистые выделения отсутствуют или незначительные сукровичные. При влагалищном исследовании наружный зев закрыт, матка соответствует сроку беременности.

Лечение в гинекологическом отделении:

1. Строгий постельный режим.

2. Лечебно-охранительный режим.

3. Диета обычная (исключить пряности, горькое, соленое, жареное).

4. Половой покой.

5. Спазмолитики (но-шпа, свечи с папаверином).

6. Сульфат магния 25% - 10 мл в/м

7. Витамин Е.

8. Утрожестан (прогестерон) по показаниям.

Курс лечения 10—14 дней.

II. Начавшийся аборт

Клиника: схваткообразные боли и кровянистые выделения более выражены, что говорит о начавшейся отслойке плодного яйца. При влагалищном исследовании наружный зев приоткрыт,

шейка матки слегка укорочена, матка соответствует сроку беременности.

Лечение следует продолжить, если нет эффекта— выскабливание полости матки.

III. Аборт в ходу

Клиника: кровотечение усиливается, схваткообразные боли. При влагалищном исследовании: канал шейки матки раскрыт, в нем отслоившееся плодное яйцо. Беременность

сохранить невозможно.

Лечение. Выскабливание полости матки.

IV. Неполный аборт

Клиника: кровотечениеобильное, со сгустками, схваткообразные боли. Часть плодного яйца

вышла, а часть осталась в полости матки. При влагалищном исследовании канал шейки

матки открыт, величина матки не соответствует сроку беременности (она меньше).

Лечение. Выскабливание полости матки.

V. Полный аборт

Клиника: плодное яйцо полностью вышло из матки. Болей нет. Выделения кровянистые, мажущие. При влагалищном исследовании — наружное отверстие цервикального канала пропускает палец, матка небольшая, плотная.

Лечение. Профилактика инфекции.

Роль медицинской сестры при данной патологии значительна, так как она наблюдает этих беременных в гинекологическом отделении, выполняет назначения врача, ведет сестринский процесс, готовит инструменты для выскабливания полости матки, ассистирует врачу при операции, выполняет роль операционной сестры и сестры-анестезистки.

Приоритетная сестринская проблема — потеря будущего ребенка беременной. Необходимо успокоить пациентку, объяснить ей поведение после выписки из стационара, гигиену половой жизни, вселить уверенность в благополучном исходе. Методы контрацепции, после выскабливания полости матки

Внематочная (эктопическая) беременность

Внематочная беременность бывает чаще всего трубная, редко шеечная, яичниковая, брюшная.

Причины: нарушение функции маточной трубы

в результате анатомических изменений после воспалительных заболеваний, искусственных абортов, аппендэктомии, оперативных вмешательств на органах малого таза, опухолей, эндометриоза.

Клиника. Различают прогрессирующую трубную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы.

При внематочной беременности в организме происходят изменения, характерные для нормальной беременности ранних сроков. Присутствуют предположительные и вероятные признаки беременности.

При трубном аборте плодное яйцо частично или полностью отслаивается и начинает изгоняться через ампулярный отдел в брюшную полость, что проявляется приступом болей. Боли локализуются в одной их подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку, бедро, крестец. Плодное яйцо может изгоняться неоднократно и длительное время. В промежутках между приступами больная чувствует ноющие боли, чувство давления на прямую кишку.

При разрыве маточной трубы симптоматика определяется сильным внутренним кровотечением, шоком и острой анемией. Внезапные приступы резких болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, крестец, бедро; кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное состояние. Сознание вскоре восстанавливается, больная вялая, адинамичная, с трудом отвечает на вопросы. Отмечаются резкая бледность, цианоз губ, холодный пот. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, иногда нитевидный, АД низкое. Живот

резко вздут. При пальпации резкая болезненность всего живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Для уточнения диагноза проводится пункция брюшной полости через задний свод, УЗИ гениталий.

Лечение комплексное. Экстренная операция — резекция пораженного участка трубы или удаление маточной трубы, одновременно борьба с кровотечением и шоком. В раннем послеоперационном периоде — возмещение кровопотери. После операции реабилитационные мероприятия по восстановлению репродуктивной функции женщины: общеукрепляющая, гемостимулирующая, десенсибилизирующая, физиотерапия.

Роль медсестры

При диагностике внематочной беременности - сразу надо вызвать врача и начать оказывать

доврачебную помощь:

• создать физический и психический покой;

• подготовить препараты для инфузионной терапии ( кровозаменителли, физрастворл, 5% растворл глюкозы;

• транспортировка на носилках;

• борьба с геморрагическим шоком.

Шеечная беременность.

Беременность прерывается чаще всего до 12 недель Кровотечение при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки. При осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Подтверждение диагноза - УЗИ гениталий. Кровотечение может остановлено только оперативно - эсктирпация матки без придатков.

Пузырный занос.

Основная характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона превращаются в гроздевидные образования. И все ворсины могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов

Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки менструации и на УЗИ.

Кровотечение может остановлено только одним путем – выскабливание полости матки.

Кровотечения во второй половине беременности

Предлежание плаценты (ПП)
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
Разрыв матки.

Предлежание плаценты.

Предлежание плаценты – расположение плаценты в нижнем сегменте матки, ниже предлежащей части. В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки.

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями. Жалобы на кровянистые выделения, возникающие среди полного покоя, без видимых причин, обычно ночью. При наружном акушерском исследовании, пользуясь приемами Леопольда, можно определить, что предлежащая часть высоко над входом в малый таз. Помощь в диагностике оказывает УЗИ.

Тактика медсестры. При диагностике предлежания плаценты – консультация и наблюдение акшер-гинеколога, при появлении кровянистых выделений - уложить беременную, вызвать врачебную бригаду, успокоить женщину, госпитализировать на носилках в родильное отделение, определение группы крови и резус фактора, подготовить растворы для инфузии .

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отслойка, произошедшая до III периода родов, чаще она бывает во второй половине беременности, может быть в I или II периодах родов.

Причины: поздние гестозы беременных, пиелонефрит, гипертоническая болезнь, короткая пуповина, травма.

Жалобы на кровянистые выделения (при центральном механизме отслойки наружной кровопотери может не быть), резкие распирающие боли в животе, слабость, обморочное состояние; при значительной отслойке — признаки геморрагического шока: холодный пот, бледность, дыхание учащается, тахикардия, пониженное АД. При наружном акушерском исследовании- матка напряжена, плотной консистенции, асимметрична.

Части плода не прощупываются. Сердцебиение плода не прослушивается.

Тактика медсестры. Уложить беременную, успокоить, вызвать врачебную бригаду, начать внутривенное введение препаратов для восстановления объема циркулирующей крови. Вопрос транспортировки – решает акушер-гинеколог.

Разрыв матки.

Разрыв матки возникает в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока, матка при пальпации болезненная. Необходима неотложная помощь – лапаротомия, ампутация матки.

Кровотечение в третьем периоде родов.

Кровотечение связано с нарушением отделения и выделения последа:

Плотное прикрепление, ворсины хориона массово прорастают в базальный слой эндометрия.
Истинное приращение. Ворсины хориона прорастают в миометрий.

Только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении плаценты возможно кровотечение.

Послед не отделяется более 30 минут.

Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).
Остатки плацентарной ткани в полости матки.

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников (метилэргометрин, окситоцин – в/в), с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. При истинном приращении плаценты - ампутация матки без придатков.