Файл: razdatka_dlya_studentov (1).docx

№

Манипуляции / Виды работ

Выполнены самостоятельно

(количество)

Оцените уровень овладение манипуляциями (самооценка)*

Принимал(а) участие

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

1. ДЫХАНИЕ

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Кашель:

отсутствует/сухой/влажный

2. Одышка:

отсутствует/экспираторная/

инспираторная/смешанная

3. Боль в грудной клетке:

отсутствует/связана с актом дыхания

1. Положение в кровати:

__________________________

__________________________

2. Сознание:

отсутствует/сумеречное/

присутствует

3. Состояние кожи и слизистых: ____________________________________________________

4. ЧДД, Ps, АД, Т^о: _________ __________________________

____________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве .

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• вредные привычки: __________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

• профессиональные вредности: _________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

• бытовые условия: ____________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

• другое______________________________________________

__________________________________________________________

2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Аппетит:

отсутствует/снижен/повышен

2. Количество потребляемой в сутки жидкости: __________

1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя:

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

2. Состояние полости рта, зубов, протезов: __________________________

______________________________________________________________________________

3.Индекс Кетле: ____________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• привычный рацион, любимые блюда: ____________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

• вредные привычки: ___________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

• осведомленность о лечебной диете: _____________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

___________________________________________________________

3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1.Расстройство мочеиспускания:

• боль: характер, локализация:

__________________________

_________________________

• частота мочеиспускания: _____________________

• недержание (полное, частичное): _______________

__________________________

2. Характер и частота стула: __________________________

__________________________

__________________________

3. Метеоризм: (беспокоит/не беспокоит)

4. Недержание кала:

отсутствует/частичное/полное

5. Использование одноразового гигиенического белья_____ __________________________

6. Боль в животе:

• характер боли: ______ __________________________

__________________________

• локализация: ________

__________________________

• связь с приемом пищи:

__________________________

7. Тошнота:

отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная

8. Изжога:

отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная

9. Рвота:

отсутствует/однократная/

многократная

1.Цвет кожи и слизистых:

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): ______ __________________________

______________________________________________________________________________

3. Водный баланс/суточный диурез: ___________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: __________________________________________ ___________________________________________________________

___________________________________________________________

• применение слабительных/диуретиков/вяжущих

/обезболивающих: ___________________________________________

___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

___________________________________________________________

4. ДВИЖЕНИЕ

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): ______________________

_________________________

2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): ___ __________________________

__________________________

3.Судороги (локализация/частота): ______________________________

__________________________

__________________________

1. Положение (свободное/вынужденное/пассивное):

__________________________

__________________________

2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): __________________ __________________________

____________________________________________________

3. Пролежни:

• риск по шкале Ватерлоу: ___________________

• локализация, стадия: __________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• наличие протезов/имплантов: ___________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

• применение обезболивающих средств: ___________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

___________________________________________________________

5. СОН, ОТДЫХ

Субъективная оценка

(жалобы)

Заключение

1. Нарушение сна (характер, причины): ____________________ ______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

2. Обычная продолжительность сна: ____________________ ___ ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• применение транквилизаторов, снотворных: ______________ ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• другое: ______________ _______________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________

6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ.ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: ____________________________

___________________________

____________________________

2. Возможность/невозмож­ность осуществлять личную гигиену: _____________________________ _____________________________

______________________________

__________________________________________________________________________________________

______________________________

1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха):

__________________________

__________________________

__________________________

2. Наличие опрелостей, расчесов, язв (прочего):___________ ____________________________________________________

____________________________________________________

__________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• участие родственников, сиделки в уходе: _______________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

• индивидуальные особенности/привычки самоухода: _______

___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

___________________________________________________________

7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Озноб/жар.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

1. Т^о тела: ________

2. Соответствие одежды температуре окружающей среды:___________ ____________________________________________________

____________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве .

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• наличие ощущения зябкости/жара: ________________ ______ ___________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

___________________________________________________________

__________________________________________________________

8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Головокружение

отсутствие/наличие (как часто, с чем связывает):

______________________________

2. Нарушение зрения:

отсутствие/наличие (степень)

______________________________

3. Мышечная слабость:

отсутствие/наличие (степень)

______________________________

____________________________________________________________

4. Использование очков, линз: ______________________________

1. На вопросы отвечает адекватно/неадекватно.

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве .

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: ______________ ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

• применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков

___________________________________________________________

___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ

Субъективная оценка

(жалобы)

Заключение

1. Трудоспособность сохранена/не сохранена (наличие инвалидности): ____________________________________________

2. Предпочитаемые виды отдыха: _________________________ ______________________________________________________

______________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• профессия, трудовой стаж: _____________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

• занятие спортом, физкультурой: ________________________

___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

________________________________________________________________

10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Нарушение слуха:

__________________________

__________________________

__________________________

1.Нарушение речи:

__________________________

__________________________

2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): ____________________________________________________

__________________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• наличие слухового аппарата: ___________________________ __________________________________________________________

__________________________________________________________

• другое______________________________________________

Дата

Проблемы пациента

Цели (ожидаемые результаты)

Вмешательства, действие мед. сестры

Периодичность, краткость, частота оценки

Конечная дата достижения цели

Итоговая оценка эффективности

1

2

3

4

5

6

7