Файл: Реставрация коронки зуба современными пломбировочными материалами.doc

Обращаем внимание на тот факт, что воздух, подаваемый воздушным пи­столетом стоматологической установки, не должен содержать примесей масла. В этом можно удостовериться, направив воздушную струю на зерка­ло или лист чистой белой бумаги.

6) Наложение прокладки.

При применении современных адгезивных систем изолирующую прокладку при среднем кариесе можно не накладывать, так как гибридный слой обеспечивает надежную изоляцию пульпы от токси­ческого действия компонентов пломбировочного материала и бактериаль­ной инвазии.

При глубоких кариозных полостях на участок, ближайший к пульпе зуба, накладывается минимальное количество материала на основе гидроксида кальция (например «Dycal») и покрывается изолирующим ма­териалом, лучше - гибридным стеклоиономерным цементом (например «Vitrebond»). Нало­жение изолирующей прокладки в данном случае является обяза­тельным, потому что адгезив­ные системы содержат компо­ненты (кислоты, спирт, ацетон), разрушающие материал лечебной прокладки. Изолирующая прокладка при применении дентинных адгезивов наклады­вается только на дно, без перехода на стенки

7) Применение адгезивной системы.

Адгезивная система применяется в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Техника и особенности применения адгезивной системы различны в зависимости от механизма связывания ее с дентином.

8) Внесение в полость и отверждение композитного пломбировочного мате­риала.

Композиты химического отверждения из-за дефицита «рабочего» време­ни вносятся в полость одной - двумя порциями, а моделируются, как пра­вило, уже после отверждения при помощи абразивных инструментов.

«Традиционные» светоотверждаемые композиты вносятся в полость по­слойно с учетом возможности на­правленной полимеризации каж­дой порции. Оптимальная толщина каждого такого слоя составляет 1,5-2 мм. Каждый слой полимеризуется отдельно.

Расстояние между излучателем и пломбировочным материалом должно быть минимальным и не более 5 мм. Луч полимеризационной лампы в течение первых 10-20 секунд необходимо направлять на материал через эмаль или режущий край, а затем - с ближайшего к пломбе расстояния.

При наложении последнего (по­верхностного) слоя моделируется рельеф реставрируемой части зуба (бугры, бороздки, валики и т.д.).

После наложения, отверждения пломбы на контактной поверхности и снятия матрицы рекомендуется дополнительно осуществить светооблучение межзубного промежутка со щечной и язычной (небной) сто­роны по 20 секунд.

Расстояние между излучателем и пломбировочным материалом должно быть минимальным и не более 5 мм. Луч полимеризационной лампы в течение первых 10-20 секунд необходимо направлять на материал через эмаль или режущий край, а затем - с ближайшего к пломбе расстояния.

При наложении последнего (по­верхностного) слоя моделируется рельеф реставрируемой части зуба (бугры, бороздки, валики и т.д.).

После наложения, отверждения пломбы на контактной поверхности и снятия матрицы рекомендуется дополнительно осуществить светооблучение межзубного промежутка со щечной и язычной (небной) сто­роны по 20 секунд.

9) Окончательная обработка пломбы.

Шлифование и полирование пломбы - важный этап реставрации зуба, от тщательности их проведения во многом зависит конечный результат.

Шлифование и полирование пломбы проводится обязательно, даже если она удовлетворительно восстанавливает анатомическую форму зуба и не завышает прикус. Это диктуется тем обстоятельством, что полимеризация материала в участках, контактирующих с воздухом, происходит неполно­ценно. Поверхностный слой, ингибированный кислородом, имеет низкие эстетические и прочностные характеристики (толщина этого слоя около 0,01 мм). Несмотря на удовлетворительный внешний вид, этот слой спосо­бен впитывать пищевые красители и изменять цвет; он обладает также по­вышенным абразивным износом (стираемостью).

Учитывая вышесказанное, целесообразность шлифования и полирова­ния пломбы не вызывает сомнения. Кроме того, эти операции позволяют добиться хорошего краевого прилегания пломбы. Крае­вое прилегание считается удовлетворительным, если при движении зонда поперек края пломбы он не задерживается и граница «пломба/зуб» не ощу­щается.

Окончательную обработку композитной пломбы можно проводить сразу после отверждения, но лучше - через сутки.

Существует правило, что время, затрачиваемое на отделку пломбы, долж­но быть равно времени, затраченному на ее наложение. Правда, с появле­нием специальных полировочных систем процесс окончательной обработ­ки композитной пломбы стал менее трудоемким и занимает в среднем 10-15 минут.

Эта процедура состоит из нескольких этапов.

а) Макроконтурирование - коррекция формы пломбы с учетом окклюзионных соотношений - проводится алмазными головками (обязательно – с охлаждением).

б) Микроконтурирование - создание гладкой поверхности пломбы - проводится алмазными борами с мелким зерном (при водяном охлаждении).

в) Шлифование и полирование пломбы с целью придания ей идеально гладкой и блестящей поверхности, имитирующей вид соседней эмали.

Для шлифования и полирования композитных пломб разработаны спе­циальные наборы абразивных инструментов. Контактные поверхности пломбы полируются при помощи штрипсов - металлических, пластиковых или текстильных полосок с нанесенным на них абразивным веществом.

И.М.Макеева (1997) рекомендует следующие критерии оценки качества полирования пломбы:

- отполированная поверхность реставрации должна блестеть после высушивания воздухом («сухой блеск»);

- реставрация не должна содержать поверхностных и подповерхностных пор;

- диагностический зонд должен без задержек скользить по всей поверхности, включая линии перехода «композит/эмаль» и «композит/це­мент»;

- флосс должен с усилием вводиться в межзубной промежуток, без задержек скользить по контактной поверхности и с большим усилием выводиться; флосс не должен рваться и застревать.

10. «Ребондинг» («постбондинг»).

На этом этапе производится нанесение на затвердевшую и отполирован­ную пломбу поверхностного герметика («surfase sealant») с целью заполне­ния микротрещин, особенно в месте соединения пломбы с эмалью, воз­никших в результате усадки последней порции пломбировочного материа­ла в процессе твердения.

Фирма «Kerr» выпускает специальный поверхностный герметик «OptiGuard». Он представляет собой светоотверждаемую ненаполненную полимерную смолу, напоминающую бонд-агент. «OptiGuard» выделяет в зубные ткани ионы фтора, уменьшая риск развития «рецидивного» карие­са. Кроме того, он улучшает эстетические результаты композитных рестав­раций.

Композитный поверхностный герметик «Fortify» (Bisco) представляет со­бой высокотекучий полимер, наполненный на 86% по весу и 74% по объе­ объе­му. Наполнителем является высокопористое стронциевое стекло. «Fortify» глубоко проникает в краевую шель, обеспечивая надежную краевую герме­тизацию, предотвращая появление темного ободка вокруг пломбы и разви­тие «рецидивного» кариеса. Кроме того, он на 50% уменьшает скорость аб­разивного износа композитной пломбы.

В качестве поверхностных герметиков могут также использоваться эма­левые бонд-агенты и фиссурные герметики.

Наиболее эффективной считается следующая методика проведения постбондинга:

После наложения и окончательной обработки пломбы на её поверхность, а также на эмаль в радиусе 2 мм вокруг пломбы наносится гель для травле­ния на 30 сек. Затем в течение 15 сек он смывается водой и поверхность вы­сушивается. Герметик наносится тонким слоем на протравленные поверх­ности кисточкой или специальным аппликатором и отверждается светом активирующей лампы.

Постбондинг ликвидирует краевую щель, которая образуется при обыч­ной технике пломбирования.

11. Флюоризация участков эмали, прилегающих к пломбе.

Цель этой манипуляции - повышение минерализации прилегающей к пломбе эмали, в том числе и деминерализованной в процессе протравлива­ния кислотой. Для этой цели применяют аппликации фторсодержащих ге­лей, лаков, растворов. При применении системы постбондинга (например «OptiGuard» (Kerr)) необходимость в этом этапе отпадает. Обращаем вни­мание на тот факт, что отечественный фторлак в данном случае использо­вать не следует, так как он может вызвать изменение цвета пломбы.

12. Рекомендации пациенту.

В момент облучения полимеризация композита проис­ходит лишь на 50%, в последующие 24 часа - еще на 40%, на остальные 10% - в течение 7 дней (Петрикас А.Ж., 1994). Исходя из этого, а также учиты­вая динамику твердения изолирующей прокладки, пациенту следует реко­мендовать не принимать пищу в течение двух часов, а в течение суток - воз­держиваться от разжевывания твердой, грубой пищи.

Следует предупредить пациента о возможности появления резких, «про­стреливающих» кратковременных болей при сильном накусывании на пломбу. Они обычно связаны с дебондингом вследствие полимеризацион-ной усадки, недостаточной адгезии композита к дентину или с пьезоэлект­рическими явлениями в гранулах наполнителя и со временем исчезают. Ес­ли боли не прекращаются в течение 7-10 дней, следует удалить пломбу и запломбировать зуб повторно.

Кроме того, нами при исследовании in vitro установлено, что цветостойкость композита по отношению к бытовым и пищевым красителям (чай, кофе, табак, кока-кола, губная помада и т.д.) в первые сутки хуже, чем че­рез 24 часа. Поэтому следует рекомендовать пациенту воздержаться в пер­вые сутки после наложения пломбы от употребления крепкого чая, кофе, цветных соков и ягод (черная смородина, черноплодная рябина, красные сорта винограда, черника и т.д.). Женщинам следует рекомендовать не пользоваться губной помадой в течение 24 часов.

Бондинг-техника

Бондинг-техника исторически была первой технологией, позволявшей добиться микромеханического сцепления композита с тканями зуба. На­звание ее происходит от английского слова «bond»- связь. Она применяет­ся при наличии хороших условий для фиксации пломбы, а также при отсут­ствии дентинных адгезивов и прокладочных стеклоиономерных цементов. Обязательным условием для ее проведения является контакт пломбы с эма­лью зуба по всему периметру, т.е. она малоэффективна при стертости эма­ли на жевательной поверхности, при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, кариесе корня.

Многие этапы пломбирования зубов методом бондинг-техники выпол­няются также, как при адгезивной технике, поэтому, чтобы избежать по­вторений, мы подробно остановимся лишь на тех этапах проведение кото­рых имеет какие-либо отличия и особенности.

Этапы наложения композитной пломбы с использованием бондинг-техники:

1) Очищение зубов от налета.

2) Планирование построения реставрации и подбор оттенка пломбировоч­ ного материала.

Следует иметь в виду, что бондинг-техника обеспечивает меньшую силу сцепления материала с тканями зуба по сравнению с адгезивной техникой, поэтому в данном случае необходимо запланировать проведение манипу­ляций, направленных на улучшение фиксации пломбы (создание дополни­тельных площадок, ретенционных пунктов, применение штифтов и т.д.)