Файл: Лекция 14. НЕГОНОКОККОВЫЕ УРЕТРИТЫ. МОЧЕПОЛОВОЙ ХЛАМИДИОЗ. ТРИХОМОНИАЗ.doc

Воспаления мочеиспускательного канала, не обусловленные гонококками, называются негонококковыми или неспецифическими уретритами. Чаще всего подобные поражения возникают у мужчин. Причинами подобных уретритов могут быть различные факторы неинфекционной природы (механические и химические повреждения слизистой оболочки уретры, аллергия, новообразования и т.д.). Но чаще эти уретриты обусловлены микроорганизмами. Они могут проникать в уретру при половом контакте вследствие нисходящей урогенной инфекции, при заносе возбудителей из гематогенно или лимфогенно инфицированных органов, например, предстательной железы.

По частоте распространения наибольший интерес представляют урогенитальный хламидиоз, трихомониаз и урогенитальный микоплазмоз. На их долю приходится до 60% всех неспецифических уретритов. Значительно реже выделяются гемофильные коринобактерии, вирус герпеса простого, грибы рода кандида, гарднерелла.

Урогенитальный хламидиоз

Этиопатогенез.

Хламидии – группа микроорганизмов, занимающая промежуточное положение между риккетсиями и вирусами. К ним принадлежат возбудители трахомы, венерической лимфогранулемы и ряда других инфекций человека и животных.

Мочеполовые органы поражают Chlamidia trachomatis и Chlamidia oculogenitalis.

Путь передачи преимущественно половой.

Хламидии размножаются в эпителиальных клетках уретры, прямой кишки, влагалища и шейки матки, при попадании в глаза - в конъюктиве.

Клиника.

Инкубационный период –10-15 дней.

Заболевание чаще всего протекает торпидно, проявляясь малосимптомно, подостро. Жалобы на скудные выделения из уретры, влагалища, зуд в мочеиспускательном канале, в области наружных половых органов, неприятные ощущения во время акта мочеиспускания, боли в низу живота, в паховой области, области промежности, в поясничной области.

У мужчин в первую очередь в патологический процесс вовлекаются мочеиспускательный канал, а затем смежные с уретрой органы (простата, семенные пузырьки, придатки яичек); у женщин – уретра, канал шейки матки, реже – влагалище. В ряде случаев инфицируются парауретральные каналы, преддверие влагалища, прямая кишка.

Наиболее частыми осложнениями хламидийных уретритов являются простатиты, эпидидимиты, везикулиты – у мужчин; бартолиниты, эндоцервициты, аднекситы, эндометриты, проктиты – у женщин.

Влагалищные трихомонады могут фагоцировать хламидии, которые сохраняют свою жизнеспособность и в состоянии эндоцитобиоза пребывают в организме простейшего в пределах 48 часов.

По данным литературы, сочетанная инфекция урогенитального тракта имеет место:

Хламидии + гонококки – в 23,5%

Хламидии + трихомонады – в 39,7%

Хламидии +гонококки +трихомонады – в 36,8% наблюдений.

При лечении гонореи гонококки могут исчезнуть, а хламидии остаться. Поэтому, если после лечения гонореи остаются катаральные явления, то следует применять препараты, действующие на хламидийную инфекцию.

Инфицирование хламидиями беременных приводит к преждевременным родам, рождению мертвого плода, гибели новорожденных и послеродовым воспалительным процессам тазовых органов. По данным литературы из 53 беременных хламидии были обнаружены у 20% (38%).

Диагностика

Методы лабораторной диагностики урогенитальных хламидий различаются по своей информативности, чувствительности, трудоемкости и доступности.

Основными являются:

1) метод выявления цитоплазматических включений хламидий в эпителиальных клетках;

2) прямой иммунофлюоресцентный метод.

Он основан на том, что хламидийные антитела в пораженной клетке выявляются в виде светящейся ярко-зеленой зоны, обычно округлых очертаний различного размера.

Серологический метод. Основан на высокой степени корреляции между реакцией непрямой гемагглютинации и непрямым методом флюоресцирующих антител.

Лечение

Лечению подлежат все лица, у которых выявлены хламидии независимо от степени клинических проявлений, а также все половые партнеры. Во всех случаях лечения, независимо от применяемой методики, проводится профилактика развития кандидоза: нистатин или леворин в суточной дозе 2 млн. ЕД или низорала по 0,2Х2 раза в день.

Этиотропным действием в отношении хламидийной инфекции обладают препараты тетрациклинового ряда, антибиотики-макролиды, а также рифампицин.

При свежей неосложненной инфекции у мужчин и у женщин лечение назначают с антибиотика. При вяло текущих и хронических формах лечение должно быть комплексным. Применяется иммунотерапия, местное лечение и симптоматическое: болеутоляющие, седативные, тонизирующие, десенсибилизирующие препараты.

Тетрациклин – при острой и подострых формах хламидийной инфекции назначается по 500 мг 4 раза в сутки – 7 дней – курсовая доза 14,0. При хроническом процессе – 28 г на курс, длительность лечения –14-21 день

Доксициклин – при острых не осложненных формах – 1 прием 0,2 г, затем по 0,1 г через 12 часов – 7 дней, при хроническом течении – 14-21 день.

Для потенцирования действия антибиотиков целесообразно назначать энзимотерапию протеолитическими ферментами: ораза, фестал, мезим-форте, дигитал в обычных дозах.

Для снятия побочного действия антибиотиков используют антиоксиданты: -токоферон, аскорбиновую кислоту, димефосфен, ундевит - 15-30 дней.

Для местного лечения используют 10% линимент дибунола, бетакаротин –10-15 процедур.

После окончания лечения назначаются гепатопротекторы: силибор, карсил, элленциале.

При упорных течениях урогенитального хламидиоза, особенно с вовлечением в процесс органов малого таза, необходимо проводить несколько курсов этиопатогенетической терапии с перерывами между ними в месяц а/б препарата.

Контроль эффективности лечения – через 3-4 недели после окончания лечения. Проводится осмотр, пальпация пораженных очагов со взятием материала для микроскопического исследования.

У 2-4% больных хламидийными уретритами, наряду с обычными заболеваниями мочеполовых органов, возникает уретроокулосиновиальный синдром (синдром Рейтера), впервые описанной в 1916 году.

Этот синдром развивается в форме аутоиммунной реакции, имеет сложный патогенез, в котором не последнее место принадлежит наследственной предрасположенности к суставным поражениям и измененной реактивности организма.

Синдром характеризуется внезапным подъемом температуры тела, одновременным или последовательным поражением мочеполовых органов (уретрит, простатит), суставов (поли- или олигоартриты) и глаз (конъюктивит, ирит). На коже тела могут быть псориазоподобные высыпания, кератодермиии ладоней и подошв, могут поражаться слизистые полости рта. Заболевание сопровождается анемией, диареей, рвотой, нарушениями СС деятельности.

У многих больных в соскобах из уретры, конъюктивы глаз, синовиальной жидкости пораженных суставов находят хламидии. Течение синдрома Рейтера может быть очень упорным и тяжелым и не поддающимся лечению никакими лекарственными препаратами. Возможно самопроизвольное излечение.

Лечение больных комплексное: этиопатогенетическое, иммунотерапия, симптоматическое, местное, а также применяются глюкокортикостероиды, цитосттатики и другие противовоспалительные препараты.

Больные подлежат «Д» наблюдению.

Урогенитальный микоплазмоз

По данным ВОЗ (1982) микоплазменная и вирусная патология мочеполовой системы является одной из причин постгонорейных осложнений. В сочетании с гонококками, хламидиями она выявляется более чем в 50% случаев при негонококковых уретритах.

Этиопатогенез.

Микоплазмы являются мало изученными возбудителями с автономным обменом веществ. Они широко распространены в природе, обитают не только в условиях организма, но и в окружающей среде. Микоплазмы сходны с вирусами по способности к внутриклеточному размножению, а также по наличию в их составе ДНК и РНК.

Микоплазмы адсорбируются на поверхности клеток слизистых оболочек половых и мочевыделительных органов. Являются условно-патогенной флорой, вызывают острые и хронические уретриты, кольпиты, циститы, бартолиниты, простатиты и др., обуславливают латентно и бессимптомно существующие формы этих процессов.

Наиболее патогенным для человека являются штаммы: Micoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum.

Их часто выделяют у больных гонореей, трихомонозом, обнаруживают при угрожающем выкидыше, т.к. они оказывают неблагоприятное действие на развитие беременности и внутриутробное развитие плода.

Клиника заболевания при ассоциации с другой патологией обусловлена наличием ведущей инфекции, а микоплазменная патология обуславливает остаточные воспалительные признаки.

Для диагностики микоплазменной инфекции используют отделяемое уретры, преддверия влагалища, мочу.

Лечение.

Данная инфекция устойчива к пенициллину, неомицину, левомицетину, канамицину и сульфаниламидам, поэтому для её лечения используют тетрациклины в больших дозах (1=1,5 г/сутки) не менее 14 дней. Особенно эффективен доксициклин, метациклин. При торпидных и хронических формах лечение сочетают с комплексной иммуностимуляцией в сочетании с местной терапией, физиолечением.

Трихомониаз

Это широко распространенное заболевание, обусловленное урогенитальной (влагалищной) трихомонадой. По данным ВОЗ трихомониазом страдают 10% населения земного шара.

Этиопатогенез

Возбудитель – влагалищная трихомонада – одноклеточный микроорганизм, относится к простейшим, классу жгутиковых. Имеет грушевидную форму размером 13-18 мкм и более (до 30-40 мкм). Активно передвигаются благодаря движению жгутиков и волнообразной ундулирующей мембране. Могут образовывать псевдоподии и проникать в межклеточное пространство.

Урогенитальная трихомонада – строгий паразит человека, обитает только в его мочеполовых органах. Она мало устойчива к неблагоприятным факторам окружающей среды. Губительно действуют на трихомонады высушивание, нагревание свыше 45 градусов, прямые солнечные лучим, изменения осматического давления. Поэтому обнаружить урогенитальную трихомонаду в окружающей среде, в открытых водоемах даже в местах большого скопления людей, в сочных водах общественных бань – не удается. В естественных условиях не вызывают заболеваний животных, у которых паразитируют другие виды трихомонад.

Пути распространения инфекции

Основной – половой. Редко – бытовой, что чаще возникает у маленьких девочек, которые, которые инфицируются через предметы туалета (губки, мочалки), загрязненные выделениями больных. В комочках гноя и слизи трихомонады сохраняют свою жизнеспособность в течение нескольких часов (до момента высыхания патологического субстрата).

Вследствие общности путей распространения урогенитальную Трихомонаду находят в составе смешанной инфекции с гонококками и др. микроорганизмами.

Этиопатогенез

Иммунитета к инфекции нет. После выздоровления возможно повторное заражение. У мужчин трихомонады могут паразитировать в уретре, парауретральных каналах, крайней плоти полового члена, придатках яичек; у женщин – в уретре, в железах предверья и самом влагалище, канале шейки матки. В редких случаях трихомонады проникают в полость матки, вызывают восходящую мочевую инфекцию (цистит, пиелонефрит).

Известны случаи трихомониаза новорожденных, вызванного выделениями из канала шейки матки у рожениц. У девочек трихомонады обуславливают вульвовагиниты. В прямой кишке трихомонады не паразитируют и проктитов не вызывают. Гематогенного пути диссеминации инфекции нет. Таким образом, при трихомонадной инвазии очаги поражения ограничиваются пределами мочеполовой системы.

Классификация

Свежий (до 2-х месяцев) трихомониаз:

острый;
подострый;
торпидный;

Хронический (давность больше 2-х месяцев) трихомониаз.
Трихомадоносительство.

Инкубационный период –7-10 дней (от 3 дней до 1 месяца)

Клиника

Клиника трихомонадного уретрита у мужчин практически не отличается от гонорейного уретрита; чаще протекает со значительно меньшими симптомами или даже малосимптомно, без субъективных расстройств. Хронический трихомонадный уретрит периодически дает обострения, напоминая внешне острое или подострое заболевание. В слизистой оболочке уретры образуются такие же, как при гонорее, изменения эпителия, инфильтративные очаги и рубцовые стриктуры.

У женщин трихомонадная инвазия протекает с более выраженными симптомами, чем у мужчин. Преобладают симптомы вагинита (гиперемия, легкая кровоточивость слизистой оболочки влагалища и шейки матки, жидкие, гнойные, нередко пенистые выделения. При остром вагините выделения вызывают жжение и зуд кожи наружных органов. При торпидном течении и особенно при хроническом субъективные расстройства нередко отсутствуют. У девочек – острый или малосимптомный вульвовагинит с гиперемией слизистой оболочки и пенисто-гнойными выделениями.

Диагностика

Основывается на непосредственном обнаружении возбудителя в мазках и посевах. У мужчин микроскопируют не свободно стекающие выделения, а соскобы или смывы из уретры, секрет половых желез (простаты, эякулят), осадок свежевыпущенной мочи; у женщин – выделения из канала шейки матки, уретры и задней части свода влагалища. Микроспорируют как нативные, так и окрашенные препараты. Посевы производятся на специальные питательные среды.

В сыворотке крови больных трихомонозом обнаружены агглютинирующие, комплементсвязывающие и иммунофлюоресцирующие антитела, поэтому при использовании иммунофлюоресцентного метода стала возможной серологическая диагностика трихомоноза.

Лечение.

Лечению подлежат все больные, у которых обнаружены влагалищные трихомонады не зависимо от степени клинических проявлений, а также все половые контакты и источники заражения, даже при «-» результатах их обследования.

Лечение:

специфическое

- метронидозол (трихопол, флагил) и их аналоги;

- тинидазол (фазижин).

неспецифическая иммунотерапия:

пирогенал
продиглозан
аутогемотерапия
оротат калия, а также специфическая вакцинотерапия – гоновакцина по той же схеме, как при гонорее.

Биогенные стимуляторы для ускорения рассасывания инфильтратов в уретре и половых железах
Местное лечение.

При свежем не осложненном мочеполовом трихомонозе у мужчин, женщин и детей лечение осуществляется одним из протистоцидных препаратов общего действия; местное лечение – по показаниям. Курсовая доза метронидозола (трихопола) от 5 до 7,5 г (схем применения много, например, 1,0гх3 раза в сутки – всего 6,0г.)