Файл: Государственное социальное страхование (ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ).pdf

В настоящее время ФСИН России заключила с ООО СК «ВТБ Страхование» Государственный контракт № 31юр/18 от 04.06.2018 года на оказание услуг по обязательному государствен­ному страхованию сотрудников учреждений и органов уголов­но-исполнительной системы^[8] Условием заключения данного кон­тракта является факт наступления страхового случая.

Данные страховые случаи указаны в ст. 4 Закона № 52-ФЗ, ими являются: гибель (смерть) застрахованного лица в период прохож­дения службы; смерть застрахованного лица до истечения одно­го года после увольнения со службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохож­дения службы; установление застрахованному лицу инвалидности в период прохождения службы; установление застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после увольнения со службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или забо­левания, полученных в период прохождения службы; получение застрахованным лицом в период прохождения службы увечья (ра­нения, травмы, контузии).

Данный перечень целесообразно дополнить профессиональ­ным заболеванием, вследствие того, что сотрудник непосредствен­но контактирует с осужденными, имеющими различные виды за­болевания (туберкулез, ВИЧ).

При наступлении страхового случая членам семьи сотрудни­ка и лицам, находившимся на его иждивении, выплачивается еди­новременное пособие в размере трех миллионов рублей в равных долях. При получении сотрудником в связи с выполнением слу­жебных обязанностей увечья или иного повреждения здоровья, исключающих возможность дальнейшего прохождения службы в учреждениях и органах, ему выплачивается единовременное посо­бие в размере двух миллионов рублей (ст. 12 283-ФЗ)^[9].

Выплата страховых сумм производится в соответствии со ст. 11 Федерального закона № 52-ФЗ^[10] в которой сказано, что осно­ванием для выплаты является факт наступления страхового слу­чая, который доказывается определенным перечнем документов, из которых главное место занимает медицинское заключение ВВК об определении степени тяжести полученных увечий.

Перечень увечий в результате наличия которых выплачивает­ся та или иная страховая сумма сотруднику УИС устанавливается Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 855 «О мерах по реализации Федерального закона «Об обязательном го­сударственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и началь­ствующего состава органов внутренних дел Российской Федера­ции, Государственной противопожарной службы, сотрудников уч­реждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудни­ков войск национальной гвардии Российской Федерации»^[11], в нем содержится исчерпывающий перечень увечий (травм, ранений, контузий). По-нашему мнению, это правовая неточность, в связи с тем, что если сотрудник получил травму который нет в этом спи­ске, то у него пропадает право на получение страховой суммы от страхователя и договор страхования, становится недействитель­ным. То есть в первую очередь основанием выплаты страховой суммы должно быть медицинское заключение о степени тяжести того или иного увечья (травмы, ранения, контузии), а не факт нали­чия увечья в перечне. Ведь получить травму можно практически в любом месте и в любое время и их невозможно точно определить, внося в закрытый перечень.

---

Таким образом, вышеизложенные нами факты о страховых га­рантиях сотрудника говорят о социальной защищенности сотруд­ников уголовно-исполнительной системы. А выдвинутые нами проблемы указывают на недостаточность эффективности страхо­вания сотрудников УИС в системе страхования РФ в целом. Тем не менее, государственное страхование является важнейшей состав­ляющей социальной поддержки сотрудников УИС на сегодняшний день. Жизнь и здоровье застрахованных лиц подлежат обязатель­ному государственному страхованию с момента заключения кон­тракта о службе в учреждениях и органах УИС по день окончания службы.

ГЛАВА 2 АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КАК ЧАСТЬ ГОСУДАРСТВЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ФОНДОМ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2.1 Система обязательного медицинского страхования как часть государственного социального страхования

Обязательное социальное страхование (ОСС) является составной ча­стью государственной системы социальной защиты населения. Основным правовым актом в этой области является Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об основах обязательного социального страхования»^[12]. Он определяет правовой статус субъектов обязательного социального страхования, обоснование возникновения и алгоритм реали­зации их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливается основы его государ­ственного регулирования.

---

На данный момент в России существует несколько вариантов стра­хового обеспечения по обязательному социальному страхованию:

• предоставление застрахованному лицу необходимой медицинской помощи за счет средств медицинской организации;
• выплата пенсии по старости;
• выплата пенсии по инвалидности;
• выплата пенсии в случае потери кормильца;
• страховые выплаты в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием;
• выплата пособия по беременности и родам;
• выплата ежемесячного пособия по уходу за ребенком;
• другие варианты страхового обеспечения, утверждённые федераль­ным законом на определенные виды обязательного социального страхова­ния;
• выплата единовременного пособия женщинам, которые встали на учет в медицинские организации на ранних сроках беременности;
• выплата единовременного пособия при рождении ребенка;
• выплата социального пособия на погребение^[13].

Кроме того, в вышеуказанном федеральном законе (ст. 11) закрепле­ны основные права страховщика, распространяющиеся также на обяза­тельное медицинское страхование, к числу которых относятся следующие права:

• назначать и проводить при необходимости экспертизу при наступ­лении страхового случая и его проверки факта его наступления;
• проводить проверку документов по учету и поступлению страхо­вых взносов и документы, связанные с оплатой страхового обеспечения, в соответствии с ФЗ;
• не засчитывать расходы на обязательное социальное страхование, осуществлённые с несоблюдением законодательства РФ;
• удерживать со страхователей в соответствии с ФЗ Российской Фе­дерации, недостачи по страховым взносам, а также облагать штрафами, начислять пени согласно законодательству РФ;
• предоставлять возможность отсрочки страхователям, оплаты стра­ховых взносов согласно законодательству РФ;
• производить социальное страхование граждан, которые самостоя­тельно обеспечивают себя работой согласно законодательству РФ;
• обращаться в судебные органы с исковыми заявлениями о защите прав и компенсации за полученный вред согласно законодательству РФ.

Среди обязанностей страховщиков можно выделить следующие:

• подготовку, учитывая позицию работодателей и профсоюзов, и обоснование величины тарифов страховых взносов.
• обеспечение сбора страховых взносов в каждом определенном слу­чае обязательного социального страхования согласно законодательству РФ, а также своевременную выплату страхового обеспечения (независимо от назначения экспертизы для проверки наступления страхового случая) в соответствии с федеральными законами;
• регулярное информирование в установленном порядке страховате­лей, застрахованных лиц, государственные, общественные организации о своем финансовом состоянии и принимать меры по обеспечению своей финансовой устойчивости;
• обеспечение контроля за правильным начислением, своевременны­ми уплатой и перечислением страховых взносов страхователями в случа­ях, предусмотренных федеральными законами о конкретных видах обяза­тельного социального страхования, а также за расходами на обязательное социальное страхование, предусмотренными федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;
• обеспечение контроля правильности и своевременности назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованным лицам;
• осуществление учета оплачиваемых страховых взносов в случаях, предусмотренных федеральными законами;
• осуществление регистрации страхователей в случаях, предусмот­ренных федеральными законами;
• осуществление ведения единого учета застрахованных лиц и стра­хователей, поступления и расходования средств обязательного социально­го страхования на основе единых (универсальных) идентификационных знаков, осуществлять в целях обязательного социального страхования информационное взаимодействие и взаимную сверку достоверности све­дений, представленных для ведения персонифицированного учета застра­хованных лиц, путем заключения соответствующих соглашений;
• бесплатное предоставление страхователям и застрахованным лицам либо их представителям, а также государственным и общественным орга­низациям информации о своей деятельности, за исключением информа­ции, в отношении которой установлено требование об обеспечении ее конфиденциальности и порядок передачи которой устанавливается зако­нодательством Российской Федерации;
• бесплатное информирование и консультирование страхователей о нормативных правовых актах по вопросам обязательного социального страхования^[14].

---

Выше перечисленные права и обязанности страховщика распростра­няются на все виды обязательного страхования, существующие в Россий­ской Федерации. Помимо этого существуют так же и отраслевые норма­тивно правовые акты, по каждому виду страхования, в которых можно найти права и обязанности страховщика по конкретному виду страхова­ния, но в любом случае, они будут созданы на основе вышеизложенных. Так, в ст. 2 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп. на 09.01.2017)^[15] говорится, что данный ФЗ основан, на Федеральном законе от 16.07.1999 № 165-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об основах обязательного социального страхования»^[16].

Обязательное социальное страхование представляет собой неотъем­лемую часть государственной политики по защите населения и является основой для построения деятельности подконтрольных ему видовых си­стем страхования граждан. Обязательное медицинское страхования пред­ставляется, как наиболее важная часть всей этой системы, находясь на первом месте среди видов страхования.

Министерство здравоохранения РФ приняло приказ от 24.12.2015 года № 271 «О создании Контакт-центров в сфере обязательного меди­цинского страхования», которым изменило функции страховых медицин­ских компаний и внедрило в России систему страховых представителей. Они должны самолично контролировать процесс лечения каждого застра­хованного лица, оказывая помощь в выборе медицинского персонала и учреждения^[17].

Помимо этого, страховые представители должны отслеживать пла­нирование и выполнение профилактических медицинских процедур, та­ких как диспансеризацию. В рамках своих функций, по обеспечению за­щиты интересов застрахованных лиц страховые представители обязаны сопровождать пациентов на всех стадиях получения медицинской помо­щи, отслеживать процесс лечения, осуществлять их правовую поддержку, проявлять инициативу в организации экспертизы качества полученной ими медицинской помощи.

В этих целях была разработана трехэтапная система введения стра­ховых представителей в сфере ОМС.

Первый этап - это организация Контакт-центров, куда обращаются застрахованные граждане.

Второй этап предполагает оказание пациентам консультаций по во­просам получения необходимой им медицинской помощи. К примеру, пациента уведомляют о том, что ему необходимо пройти диспансериза­цию согласно его возрасту и графику проведения данного мероприятия в медицинской организации.

---

Страховые медицинские компании в настоящее время проводят ин­формационное сопровождение застрахованных граждан, через своих страховых представителей, о:

• медицинских учреждениях, которые осуществляют свою деятель­ность в области ОМС на территории конкретного региона Российской Федерации, порядке их работы;
• праве и порядке выбора или замены) страховой медицинской ком­пании, медицинском учреждении и персонале;
• правилах получения полиса;
• видах, особенностях и о качестве оказания медицинских услуг в рамках государственной и территориальной программ;
• прохождении профилактических медицинских мероприятий (дис­пансеризации и осмотра), перечне предоставленных медицинских услуг и их стоимости;
• обнаруженных нарушениях по итогам проведенной проверки о ко­личестве, сроках, качестве и условиях оказанных медицинских услуг за­страхованным гражданам (по жалобам застрахованных граждан)^[18].

На третьем этапе к информационному сопровождению застрахован­ных граждан присоединятся страховые представители 3-го уровня - высо­коквалифицированные специалисты и эксперты контроля качества меди­цинских услуг страховых медицинских компаний, согласовывающие с застрахованным лицом проведение анализа своевременности диспансери­зации, плановых госпитализаций и других предложений по итогам дис­пансерного наблюдения и при необходимости обеспечивающие организа­цию проведения медицинской лечения застрахованному гражданину.

Таким образом, институт страховых представителей - это механизм, который направлен на разрешение проблем застрахованного лица, нуж­дающегося в медицинском лечении. Страховая медицинская компания становится для застрахованного не абстрактным страховщиком, а кон­кретным лицом: с именем, фамилией и телефоном.

2.2 Предоставление социальных услуг и государственных услуг фондом социального страхования Российской Федерации

В ч. 1 ст. 7 Конституции Российской Федерации закреплено положение о Российской Федерации как социальном государстве, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Реализация данного положения обеспечивается государственной поддержкой семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развитием системы социальных служб, установлением гарантий социальной защиты, охраны здоровья и медицинской помощью.

---