Файл: Фонд обязательного медицинского страхования РФ (Основные причины введения ОМС).pdf

Введение

Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна, это может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его созидательного участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране.

В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.

С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.

Актуальность выбранной мною темы, обусловлено несомненной важностью изучения фондов обязательного медицинского страхования, они играют важную роль в нашей жизни. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Именно фонды обязательного медицинского страхования распределяют средства на обязательное медицинское страхование.

Цель моей работы заключается в изучении сущности фондов обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранения в РФ.

Выше называемой целью обусловлена необходимость решения ряда задач:

1. Сущность фондов обязательного медицинского страхования.
2. Задачи, функции, средства федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования.
3. Роль системы обязательного медицинского страхования в финансировании расходов на здравоохранение в РФ.
4. Значение и цели обязательного медицинского страхования в РФ, формирование доходов фонда в РФ
5. Финансы фондов обязательного медицинского страхования в РФ и расходы фонда.

Глава 1. Сущность обязательного медицинского страхования в РФ

Сущность фондов обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года, в котором определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения. Данный Закон обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь в рамках базовой программы. Средства обязательного медицинского страхования аккумулируются в Федеральном внебюджетном фонде и внебюджетных фондах субъектов РФ (включая филиалы) - территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ОМС).^[1]

Фонды обязательного медицинского страхования - денежные фонды, предназначенные для финансирования гарантированной государством медицинской помощи населению.

Обязательное медицинское страхование - составная часть государственного страхования, которая обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В Российской Федерации в рамках субъектов РФ органами законодательной и исполнительной власти создаются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые независимы друг от друга в организационном плане. Основное назначение территориальных фондов обязательного медицинского страхования -- финансовое обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования в субъектах РФ в рамках ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования подразделяются на две группы:

1. Фонды и резервы, обеспечивающие функционирование системы обязательного медицинского страхования;
2. Фонды и средства целевого назначения, формируемые за счет средств, направляемых на содержание аппарата территориального фонда обязательного медицинского страхования ^[2]

Фонд обязательного медицинского страхования представляет собой централизованную систему финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как одной из форм социальной защиты отдельных групп граждан. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования предназначен для обеспечения финансовой устойчивости всей системы обязательного медицинского страхования на основе выравнивания условий финансирования территориальных программ.^[3]

В рамках развития концепции перехода от финансирования затрат бюджетных учреждений (сметное финансирование) к финансированию услуг, которые те предоставляют населению (нормативно-подушевое финансирование), обязательное медицинское страхование рассматривается как преимущественный механизм финансирования здравоохранения. Участие страховых медицинских организаций (негосударственных институтов) и обеспечении государственных гарантий бесплатной медицинской помощи также отвечает перспективным направлениям совершенствования управления государственными и муниципальными финансами^[4].

Гражданин РФ имеет право на следующее:

1. Выбор медицинской страховой организации, медицинского учреждения и врача;
2. Получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
3. Получение медицинских услуг в соответствии с условиями договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
4. Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это договором или нет;
5. Возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора^[5].

Основные причины введения ОМС

Одной из основных причин введения ОМС явилась необходимость улучшения здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далёкие от потребностей медицины.

Второй причиной стала насущная необходимость повышения качества медицинского обслуживания. Недаром говорилось: «лечиться даром – даром лечиться».

Третья причина состояла по существу в «крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

Внедрение ОМС в нашей стране даёт возможность не только выбора поликлиники, но и лечащего врача. По данным только одной страховой компании, 10% пациентов предпочли сменить лечебное учреждение, к которому они были прикреплены. Страховые компании являются важным фактором поднятия качество медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента, по решению экспертного совета, врач может заплатить из своего кармана.

В медицинском страховании появилась фигура частного практикующего врача. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, тем самым создали и условия для развития конкуренции здравоохранении, что, безусловно, только на пользу пациентам.

Согласно закону врач, работающий в системе первичной помощи, получил возможность стать держателем и распорядителем всей суммы средств, отпущенных на медицинское обслуживание пациентов. Иными словами, принципиально меняются функциональные обязанности врача. Он становится в ответе за всё – и за оказание первичной помощи, и за реабилитацию больного, оплачивая услуги консультантов, лечение в стационаре, и т.п. ^[6].

Медицинское страхование должно стать тем экономическим рычагом, который позволит провести структурную перестройку системы здравоохранения, сократить лишних врачей.

Правовые, экономические организационные основы обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также определение порядка возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту), базируются на КРФ и устанавливаются следующими федеральными законами и нормативными актами:

• 1. Законом РФ от 20 ноября 1990 г. № 340-1 «О государственных пенсиях в РФ» с изменениями и дополнениями;
  2. Федеральным законом от24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» с изменениями и дополнениями;
  3. Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
  4. Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 181-ФЗ «Об основах охраны труда в РФ»;
  5. Федеральным законом от12 февраля 2001 г. № 17-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2001 год»;
  6. Правилами отнесения отраслей (подотраслей) экономики к классу профессионального риска, утвержденными постановлением Правительства РФ от 31 августа 1999 г. № 975 в редакции от 21 декабря 2000 г. № 996;
  7. Порядком регистрации работодателей в качестве страхователей по обязательному социальному страхованию и профессиональных заболеваний в исполнительных органах Фонда социального страхования РФ, утвержденным приказом ФСС России от 13 января 2000 г. № 6^;
  8. Временным порядком назначения и осуществления страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в исполнительных органах Фонда социального страхования РФ, утвержденным приказом ФСС России от 13 января 2000 г. № 6;
  9. Положением о расследовании учете несчастных случаев на производстве, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 11 марта 1999 г. № 279 в редакции от 24 мая 2000 г. № 406;
  10. Правилами начисления, учета и расходования средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным постановлением Правительства РФ от 2 марта 2000 г. № 184;
  11. Постановлением Правительства РФ от 29 января 1999 г. № 108 «О мерах по подготовке к переходу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
  12. Постановлением Правительства РФ от 20 июня 2000 г. № 469 «О мерах по возмещению вреда, причиненного работникам шахт, разрезов и шахтостроительных организаций угольной (сланцевой) промышленности вследствие травмы или профессионального заболевания»;
  13. Постановлением Правительства РФ от 17 июля 2000 г. № 529 «Об утверждении Положения об осуществлении обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний лиц, имеющих право на его получение и выехавших на постоянное место жительства за пределы РФ»;
  14. Постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
  15. Постановлением Правительства РФ от 17 ноября 2000 г. № 863 «Об утверждении порядка внесения в Фонд социального страхования капитализированных платежей при ликвидации юридических лиц – страхователей по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
  16. Постановлением Правительства РФ от 15 декабря 2000 г. № 967 «Об утверждении Положения о рассмотрении и учете профессиональных заболеваний»;
  17. Постановлением Правительства РФ от 28 апреля 2001 г. № 331 «Об утверждении порядка направления в 2001 году сумм страховых взносов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, финансирование санаториев-профилакториев и медицинских учреждений страхователей»;
  18. Постановлением Правительства РФ от 28 апреля 2001 г. №332 «Об утверждении порядка оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
  19. Постановлением ФСС России от 16 марта 2001 г. № 24 «Об утверждении порядка подтверждения основного вида деятельности страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастного случая на производстве и профессиональных заболеваний»;
  20. Письмом ФСС России от 10 августа 2000 г. № 02-18/07-5312 «Об индексации ежемесячных страховых выплат, исчисленных с учетом отраслевых тарифных соглашений или коллективных договоров»;
  21. Приказом Минздрава России от 17 августа 1999 г. № 322 «Об утверждении схемы определения несчастных случаев на производстве»;
  22. Постановлением Госкомстата России от 27 сентября 1999 г. № 89 «Об утверждении Инструкции по заполнению годовой формы Федерального государственного статистического наблюдения за травматизмом на производстве»;
  23. Постановлением Правительства РФ от 23 мая 2000 г. № 399 «О нормативных правовых актах, содержащих государственные нормативные требования охраны труда»;

Что это за программа обязательного медицинского страхования? За последние годы юридически ничего не изменилось. Если кто-то из нас вдруг захочет полечиться в отдельной палате с персональной сиделкой и питанием на заказ или исследовать на дорогостоящем оборудовании свой организм без всяких на, то показаний, то ему придется раскошелиться. Вместе с тем и мы сейчас не должны платить за те услуги, которые нам оказывали бесплатно, скажем, пять или десять лет назад. В противном случае - налицо обман населения, или, говоря юридическим языком, - ущерб для программ обязательного медицинского страхования. Комментарий к закону об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. В российской федерации и РТ действует система нормативно-правовых актов, содержащих государственные нормативные требования охраны труда. Эта система состоит из межотраслевых правил и типовых инструкций по безопасности труда, правил устройства и безопасной эксплуатации, свода правил по проектированию и строительству, гигиенических норм и государственных стандартов безопасности труда. В случае изменения законодательства РФ об охране труда, межотраслевых правил и инструкций по охране труда при внедрении новой техники и технологий, а также по результатам анализа производственного травматизма, профессиональных заболеваний, аварий и катастроф в РФ государственные нормативные требования охраны труда подлежат пересмотру вне зависимости от установленного срока их действия ^[7].

Таким образом, ОМС имеет государственных характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования. Автор считает, что, несмотря на то, что данную систему многие ругают, выявляя всё новые и новые недостатки, данное страхование продолжает своё существование. За 15 лет его существования выпущено столько нормативов и т.д. по данному вопросу, но закон остаётся без изменений.

1.3 Задачи, функции и средства федерального фонда обязательного

медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) создан Верховным Советом РФ и Правительством РФ как самостоятельное некоммерческое финансово-кредитное учреждение и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. Федеральный фонд ОМС освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.