ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.08.2020
Просмотров: 1092
Скачиваний: 4
- Реологически активная терапия:
Фраксипарин - инъекция в п/к клетчатку живота 0,3-0,4 мл.
Гепарин п/к живота по 5 тыс. МЕ через 8 часов.
- Применение антигипоксантов - Мексидол в/в по 200-400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней
- Детоксикация:
лечебный плазмаферез с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса чз 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1 л).
- Раннее энтеральное питание ч/з зонд, установленный в начальный отдел тонкой кишки во время операции или при эндоскопии.
3) Тактика лечения острого панкреатита в реактивную фазу (перипанкреатический инфильтрат):
Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания.
- продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям
- лечебное питание (диета № 5 ) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый острый панкреатит)
- системная а/б (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с Метронидазолом, препараты резерва карбапенемы)
- иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) или 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня)
4) Тактика лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений:
Фаза гнойных осложнений острого панкреатита развивается на третьей недели от начала заболевания и позже.
Хирургическое вмешательство вкл раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
- энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, введенный в тонкую кишку за связку Трейца)
- системная а/б по показаниям в сочетании с профилактикой дисбактериоза и др осложнений.
- при тяжёлом сепсисе, при угрозе септического шока, - заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов.
43. НЕ ВИДНО, СХОДИТ СФОТКАТЬ.
44. Методы диагностики желчнокаменной болезни и острого холецистита.
1) Сбор анамнеза:
Следует уточнить давность появления болей и их локализацию, связь с приёмом пищи и физической активностью, расспросить о наличии повышения t тела, тошноты.
2) Физикальное обследование:
Осмотр:
При остром калькулёзном холецистите отмечается поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания.
Пальпация:
Характерна болезненность и напряжение мышц живота в обл правого подреберья или эпигастрия. Приблизительно в 30-40% случаев пальпируется дно желчного пузыря.
«+» симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на обл пр подреберья. Симптом Кера - боль при вдохе во время пальпации правого подреберья.
Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Перкуссия:
При перкуссии живота - тимпанит (рефлекторный парез кишечника).
3) Лабораторные методы диагностики:
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышение АЛТ и АСТ при холецистите и обструкции общего желчного протока. Повышение содержания общего билирубина и активности ЩФ м/т наблюдаться при обструкции общего желчного протока.
4) Инструментальная диагностика:
УЗИ органов брюшной полости:
УЗ-признаками острого холецистита я-я:
- Жидкость в околопузырном пространстве.
- Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).
- Наличие камней в пузыре или протоке.
Рентгенография:
- Желчные конкременты при рентгенографии м/т визуализироваться в 10-15% случаев.
- Наличие газа в просвете или стенке желчного пузыря хар-но для эмфизематозного холецистита, вызванного газообразующими бактериями (E.coli, Clostridium и Streptococcus species).
- Диффузную кальцификацию желчного пузыря ("фарфоровый пузырь") связывают с развитием карциномы.
Гепатохолесцинтиграфия:
Гепатохолесцинтиграфия позволяет точно поставить диагноз острого холецистита.
Контрастное в-во поступает в желчный пузырь, общий желчный проток и тонкую кишку в теч 30-45 мин.
Назначение морфина позволяет улучшить визуализацию желчного пузыря, т.к он повышает сопротивление току желчи через сфинктер Одди, что способствует наполнению желчного пузыря (при условии проходимости пузырного протока).
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ):
Используется при подозрении на конкременты в общем желчном протоке. ЭРПХГ позволяет визуализировать желчные пути, в ходе процедуры возможно извлечение камней из общего желчного протока. Метод несёт высокий риск развития панкреатита (панкреатит развивается в 3-5% случаев) после данной диагностической процедуры.
45. Классификация холецистита.
Клинико-морфологические формы холецистита:
- катаральный
- флегмонозный
- гангренозный.
Осложнения:
- перфорация
- разлитой перитонит
- перипузырный инфильтрат и абсцесс
- гнойный холангит
- механическая желтуха
- желчные свищи (наружные и внутренние).
46. Клиника острого калькулезного холецистита.
Хар-на острая боль ("желчная колика"). Боль локализуется в эпигастральной или пр подрёберной обл, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища.
Боль обычно возникает ночью или рано утром и нарастает в течение часа, длительная (более 6 часов) и выраженная.
Возникновению боли м/т предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи и алкоголя, эмоциональные переживания.
Боль м/т сопровождаться повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой - на боку с поджатыми к животу ногами.
Отмечается тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.
Лихорадка обычно появляется через 12 часов от начала приступа и связана с развитием бактериального воспаления. У пациентов пожилого и старческого возраста повышение t тела м/т не возникать и первым или единственным симптомом могут служить системные неспецифические проявления (отсутствие аппетита, рвота, недомогание и слабость).
«+» симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).
Появление желтухи говорит о частичной обструкции общего желчного протока.
47. Дифференциальная диагностика острого холецистита.
1) Дискинезия желчных путей.
Сопровождается кратковременными неинтенсивными болями в правом подреберье, иногда с иррадиацией, характерной для заболевания желчевыводящих путей (френикус-симптом). Клинических признаков воспалит интоксикации не наблюдается. По данным КАК и б/х отсутствуют признаки воспалит р-ии в орг-ме. При УЗ и рентгеноконтрастном исследованиях желчевыводящих путей не обнаруживаются признаки их органического поражения.
2) Приступ печеночной колики.
М/т отмечаться интенсивные боли в пр подреберье, иррадиирующие в пр плечо, пр лопатку, пр надплечье. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. В отличие от острого холецистита t тела остается нормальной, по данным анализа крови нет признаков воспалит изменений в орг-ме. После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.
3) Прободные язвы желудка и 12п-кишки.
При остром холецистите редко наблюдается внезапное начало заболевания, проявл "кинжальными" болями в животе. Перфорация язв сопровождается выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, «+» симптомами раздражения брюшины и шоковым общим состоянием больных.
4) Острый панкреатит.
Интенсивные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой, не приносящей облегчения. Тяжелое общее состояние обусловливается ферментативным шоком. Диагноз острого панкреатита часто подтверждается увеличением активности ферментов в крови и моче. Изменения в поджелудочной железе отчетливо обнаруживаются при ее ультразвуковом исследовании.
5) Острый аппендицит.
Ориентиром в диагностике деструктивных изменений в желчевыводящих путях остается типичная иррадиация болевых ощущений в пр половину грудной клетки, пр плечо, под пр лопатку. При остром холецистите пальпация живота чаще всего наиболее болезненна в обл пр подреберья, а при аппендиците - в пр подвздошной обл. Желчный пузырь, пальпируемый при остром холецистите, имеет отчетливые контуры, тогда как аппендикулярный инфильтрат не имеет четких границ.
6) Правосторонняя почечная колика.
Отличается от острого холецистита приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в пр бедро, половые органы. Отмечаются учащенное мочеиспускание и «+» симптом поколачивания. При исследовании мочи больных почечной коликой обычно выявляется гематурия.
48. Тактика хирурга при остром холецистите.
Острый холецистит я-я показанием к срочной госпитализации в хирургический стационар и требует проведения оперативного вмешательства. При поступлении в стационар начальное лечение пациентов с острым холециститом вкл снятие нагрузки на кишечник (голодание), в/в гидратацию, обезболивание и назначение в/в а/б. В лёгких случаях заболевания а/б терапия закл в назначении одного а/б средства широкого спектра действия.
Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом решается в первые часы пребывания в стационаре, с момента постановки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическим методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации.
Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность кот з/т от категории тяжести физического состояния больного.
Метод выбора - ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.
Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.
Чрескожная холецистостомия в сочетании с а/б терапией - метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.
49. Осложнения острого холецистита.
1) Эмпиема жёлчного пузыря - гнойное воспаление жёлчного пузыря, сопровождающееся скоплением значительного количества гноя в его полости. Присоединение инфекции на фоне сохр-ся обтурации пузырного протока м/т привести к эмпиеме жёлчного пузыря.
Симптомы: лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль, но у больных старческого возраста они м.б смазанными.
2) Околопузырный абсцесс.
3) Перфорация желчного пузыря.
Острый калькулезный холецистит м/т привести к трансмуральному некрозу стенки жёлчного пузыря и его перфорации. Перфорация пр-т за счёт давления камня на некротизированнную стенку.
Прорыв содержимого жёлчного пузыря в свободную брюшную полость наблюдается редко, обычно формируются спайки с прилежащими органами и абсцессы. Прорыв в прилегающий к жёлчному пузырю полый орган заканчивается образованием внутренней жёлчной фистулы.
Симптомы перфорации: тошнота, рвота и боль в пр верхнем квадранте живота. В половине случаев в этой области определяется пальпируемое образование, с такой же частотой встречается лихорадка. Осложнение часто остаётся нераспознанным. КТ и УЗИ помогают выявить жидкость в брюшной полости, абсцессы и конкременты.
Выделяют три клинических варианта перфорации жёлчного пузыря:
- Острая перфорация с жёлчным перитонитом.
- Подострая перфорация с околопузырным абсцессом.
- Хроническая перфорация с образованием пузырно-кишечного свища, например с ободочной кишкой.
4) перитонит;
5) механическая желтуха;
6) холангит;
7) жёлчные свищи (наружные или внутренние);
8) острый панкреатит - инфицированная желчь я-я активатором трипсина или вазомоторные нарушения ПЖ или же непосредственный переход на нее инфекции приводят к панкреатиту с развитием картины жирового панкреонекроза.
50. Консервативное лечение при остром холецистите.
1) Диетотерапия:
В начале приступа острого холецистита - водно-чайная пауза на 1-2 дня. Далее назначают Диету №5а, при исчезновении всех острых явлений переход на Диету №5.
2) Обезболивающие и спазмолитические средства:
- Меперидин (Промедол, Демерол) - наркотический анальгетик, обеспечивающий адекватное обезболивание, не пр-т к нарушению тонуса сфинктера Одди. Назначается в разовой дозе 0,04г перорально, в/в, в/м, п/к. Суточная доза составляет 0,16г.
- Парацетамол - НПВС. Назначают в разовой дозе равной 750 мг.
- Анальгин, Баралгин М - Ненаркотический анальгетик. Назначают в/в или в/м по 1-2 мл 50% р-ра 2-3 р/д, макс суточная доза составляет 2 г.
- Папаверина гидрохлорид - Миотропный спазмолитик. Снижает тонус. Расслабляет гладкие мышцы внутр органов и сосудов. Назначают п/к, в/м - по 1-2 мл 2-4 р/сутки; в/в, медленно - по 1 мл c предварительным разведением 2% р-ра в 10-20 мл изотон р-ра натрия хлорида.
3) Антибиотикотерапия:
При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой - Ампициллин 4-6 г/сут.
При тяжёлой септицемии комбинация антибиотиков:
Гентамицин 3-5 мг/кг/сут + Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут. или
Метронидазол + Цефалоспорины III поколения.
4) Дезинтоксикационная терапия:
В/в р-р 5% глюкозы, физ раствора, гемодеза общим количеством 2-3 литра в сутки.
5) Противорвотные:
Церукал в/м по 0,01 г (2 мл 0,5% раствора) 1—3 р/д.
54. Особенности патогенеза язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Патогенез язвенной болезни желудка:
До недавнего времени считалось, что основную роль в патогенезе ЯБЖ и ДПК играет повышенная секреция соляной кислоты слизистой желудка. Факторами предрасполагающими к патологическому повышению выделения соляной кислоты считались хронический стресс, неправильное питание, психологические перегрузки, злоупотребление табаком и алкогольными напитками и пр.
Н. Pylori был назван экспертами ВОЗ канцерогеном «номер 1» в отношении развития рака желудка.
Этот вид бактерии приспособлен к выживанию в усл низкой кислотности существующих в желудке. При повышенном выделении соляной кислоты в желудке Н. Pylori способен колонизировать т/о антральные (предпривратниковые) отделы желудка и очаги желудочной метаплазии эпителия в ДПК; при низкой секреции соляной кислоты, микроб м/т колонизировать любой участок слизистой желудка. Микроб размножается в слизеобразующих клетках слизистой оболочки желудка. Выделение слизи данными клетками нарушается и повреждается защитный барьер слизистой оболочки (слой слизи содержит бикарбонаты нейтрализующие соляную кислоту). Местная воспалительная реакция (ответ на проникновение Н. Pylori в слизистую) стимулирует выделение соляной кислоты.
Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
Возможность хеликобактериозной колонизации двенадцатиперстной кишки обусловлена образованием очагов желудочной метаплазии кишечного эпителия. Очаги желудочной метаплазии эпителия ДПК представляют собой участки слизистой оболочки тонкого кишечника, выстланные эпителием желудочного типа. Образование участков пр-т под воздействием выраженной кислотной агрессии, при кот кишечный эпителий ДПК превращается в желудочный эпителий – более резистентный по отношению к кислоте. На участках желудочной метаплазии кишечного эпителия, Н. Pylori способен размножаться так же успешно как и в слизистой желудка. Необходимые для размножения слизевыделяющие клетки присутствуют и в очагах желудочной метаплазии кишечного эпителия.