Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

фактора" в развитии депрессивного состояния. Вопрос о том, существуют

ли так называемые сосудистые депрессии, т.е. депрессивные состояния,

причиной которых становятся нарушения мозгового кровообращения, яв-

ляется до сих пор спорным. Достаточно распространена точка зрения, что

в большинстве случаев развитие депрессии при сосудистом заболевании

мозга является случайным совпадением, комбинацией двух болезненных

процессов, каждый из которых широко распространен среди лиц пожилого

возраста. К собственно сосудистым депрессиям ранее относилась лишь

небольшая группа неглубоких реактивно окрашенных депрессивных состо-

яний [Штернберг Э.Я., 1977]. Однако накопившиеся научные данные сви-

детельствуют о патогенетическом значении сосудистых нарушений при деп-

рессивных

Вместе с тем представленные сведения о широкой коморбидности

депрессивных расстройств и цереброваскулярных нарушений не дают еще

убедительного ответа на вопрос, могут ли сосудистые нарушения явиться

каузальным фактором депрессии. Отмеченная широкая коморбидность

может иметь и иную трактовку. Например, правомерно предполагать, что

сосудистая патология лишь снижает порог для депрессогенного влияния

средовых факторов

 В., Anderson M., 1995]. Есть основание и для

другого предположения: развившаяся депрессия сама предрасполагает к

возникновению расстройств мозгового кровообращения.

Еще не снят окончательно вопрос о роли наследственного предраспо-

ложения к развитию поздних депрессий (причем в свете вышеизложенного

нельзя исключить опосредованное влияние наследственного фактора через

коморбидную патологию).

Таким образом, в настоящее время доминирует точка зрения, что воз-

никновение депрессий в старческом возрасте связано с кумулятивным дей-

ствием различных факторов, или, по выражению

 существует

 причин", вызывающих поздние депрессии.

По отношению к патогенезу поздних параноидов могут быть рассмот-

рены все вышеприведенные факторы — конституциональные, ситуационные

и соматогенные. Однако эпидемиологические исследования не подтвердили

значение некоторых из них, в частности фактора одиночества, социального

положения и др. Поэтому вполне обоснованным является высказанное

Э.Я.Штернбергом (1983) мнение о том, что "эпидемиологические данные

заставляют относиться с осторожностью к общепатогенетическому значению

факторов, роль которых в отдельном случае заболевания может показаться

убедительной". Такую же точку зрения ранее высказывал и

 (1974).

Поскольку речь идет о психической патологии позднего возраста, сле-

дует отметить, что достаточно обоснованным были попытки связать ее

возникновение с возрастными физиологическими сдвигами в организме, в

частности с перестройкой функции гипоталамуса и эндокринных желез

[Юферева Е.П., 1961; Жислин С.Г., 1962; Чхеидзе

 1963]. Однако

убедительных данных в этом отношении не получено, и поэтому более

распространенной является точка зрения о том, что эндокринные и другие

соматические инволюционные сдвиги скорее всего являются факторами,

предрасполагающими к развитию психозов позднего возраста.

Клинические наблюдения показывают, что с увеличением возраста

больных возрастает частота воздействия внешних и внутренних факторов,

предшествующих развитию любого заболевания. Поэтому, как указывал

681

 (1966), "индивидуальное и персональное находит себе

обилие психических и соматических преломлений" и патогенез психических

болезней теряет свой чисто эндогенный характер, отражая общевозрастные

закономерности.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Депрессии позднего возраста.

 Диагностика типичного депрессивного состоя-

ния у пожилого пациента в большинстве случаев не представляет больших

трудностей. В жалобах больных обычно доминируют общая подавленность,

мрачные размышления, чувство тревоги, физический упадок, расстройства

сна, вегетативные нарушения в виде диффузных патологических ощущений

или мучительных расстройств функций отдельных органов. При наблюдении

пациента отмечаются малая выразительность мимики, отсутствие живости,

облик, отражающий бессилие и усталость, монотонно-приглушенный голос

и тревожное беспокойство.

Между тем клиницисты нередко недооценивают тот факт, что депрессия

может быть "зашторена" соматическими жалобами. Такие больные фикси-

руют внимание на соматических проявлениях депрессивного синдрома —

утрате аппетита, запорах, потере массы тела, утомляемости, головных болях,

болях в спине и других частях тела и т.п. При этом они могут отрицать или

резко преуменьшать степень выраженности собственно аффективных нару-

шений. Такое поведение пациентов D.Goldberg и

 (1970) обозна-

чили как

 психической патологии". В этих случаях при диагнос-

тике депрессий приходится ориентироваться на уже отмеченные особеннос-

ти психомоторики и свойственные депрессии изменения физиологических

функций.

Вместе с тем при диагностике поздних депрессий возникают трудности,

характерные для геронтопсихиатрии в целом. К их числу относятся слож-

ность разграничения депрессии, являющейся синдромом психического за-

болевания, от депрессий, представляющих собой соразмерный ответ на

неблагоприятные жизненные события, сопутствующие старению (утрата

близких людей, социальная неустроенность и др.); трудности, связанные с

дифференцировкой соматических проявлений депрессии от собственно со-

матической патологии; необходимость решения вопроса о первичности деп-

рессии или ее вторичности по отношению к биологическим и психологи-

ческим последствиям хронического соматического заболевания; учет "не-

дифференцированности" психопатологических симптомов в глубокой ста-

рости при разграничении симптомов депрессии от проявлений начинаю-

щейся деменции.

В тех случаях, когда затруднена дифференциация депрессии и начина-

ющейся деменции, установлению диагноза помогают психопатологический

анализ особенностей начала болезни и ее развития, ретроспективная оценка

анамнеза больного, а также данные нейропсихологического обследования,

установление неврологических проявлений заболевания. Особенно большую

помощь оказывает в этом случае и обследование больного с помощью КТ

(более подробно см. главу "Дегенеративные атрофические процессы мозга").

Поздние параноиды.

 При нозологической оценке поздних параноидов

прежде всего необходимо отметить, что этот психоз не является специфич-

ным для определенной нозологической формы. Такие кардинальные осо-

682

бенности, характеризующие параноид жилья, как обыденность бредового

содержания, направленность бреда на лиц из ближайшего окружения с

идеями мелкомасштабного преследования, "локализация" бредовых рас-

стройств в рамках места проживания, отражают прежде всего влияние воз-

растного фактора на структуру бредового синдрома. Такого рода параноиды

могут встречаться при разных нозологических формах функциональных

психозов. При их диагностике необходимо учитывать роль трех основных

факторов: конституционально-эндогенных, реактивных и собственно воз-

растных. При этом нозологическая оценка конкретного случая зависит от

того, какой из указанных факторов выдвигается на первый план. В зависи-

мости от этого различаются следующие группы функциональных психозов,

сопровождающихся картиной позднего параноида: параноиды в рамках

шизофрении, реактивные параноиды и собственно поздние, или инволю-

ционные.

Диагностическая оценка позднего параноида в рамках шизофрении не

может полностью опираться на критерии, использующиеся при диагностике

этого заболевания у лиц более молодого возраста. Как известно, диагностика

шизофрении при бредовом психозе среднего возраста основывается на на-

личии в клинической картине трех критериев: симптомов "первого ранга"

 K.Schneider), прогредиентной динамики бредовых расстройств и нарас-

тающего дефекта.

При поздних параноидах очень редко наблюдаются все эти признаки.

В большинстве случаев для диагностики шизофрении приходится исполь-

зовать более широкий круг клинических данных. Прежде всего, естественно,

здесь определяется наличие в клинической картине психоза характерных

шизофренических симптомов, в частности симптомов психического автома-

тизма, которые встречаются в структуре некоторых клинических вариантов

поздних параноидов. В тех случаях, когда клиническая картина психоза

определяется как

 или галлюцинаторный вариант поздне-

го параноида, несомненное диагностическое значение имеет наличие в

самой структуре психоза транзиторных рудиментарных эпизодов с явно

шизофренической окраской [Штернберг Э.Я. и др., 1979]. Среди них встре-

чаются эпизоды аффекта страха с растерянностью и элементами бредового

восприятия окружающего либо эпизоды страха "сойти с ума". Кроме того,

наблюдаются особые сенестопатически-ипохондрические расстройства, имею-

щие диагностическое значение. Для диагностики шизофрении необходимы

сведения об особенностях

 периода болезни. Кроме указа-

ния на наличие шизоидной структуры личности, диагностическое значение

имеют признаки, свидетельствующие о подспудной процессуальной дина-

мике, нередко начавшейся задолго до развития психоза. К ним относятся

наблюдаемые амбулаторно параноические эпизоды, после которых проис-

ходит углубление шизоидных черт личности; эпизодическое возникновение

патологических ощущений — "морбогенных симптомов"

 При

постановке диагноза учитываются данные семейного анамнеза, в частности

наличие среди ближайших родственников больного лиц с типичными ши-

зофреническими психозами.

Возникновение реактивных параноидов и всю его дальнейшую динами-

ку определяют ситуационные и реактивные факторы. В этой группе психозов

выделяется два клинических варианта, связанных с различными условиями

и механизмами возникновения. Один клинический вариант представляет

собой патологическую форму реагирования на реально существующую кон-

фликтную ситуацию. В формировании такого психоза значительную роль

683

45*

играет параноическая конституция. Второй вариант позднего реактивного

параноида представляет собой индуцированный психоз. Эта разновидность

параноида обнаруживается обычно у лиц, проживающих вместе с больным,

прежде всего у ближайших родственников, и по существу является симби-

отическим вариантом реактивного психоза. Такие индуцированные психозы

обычно воспроизводят лишь наиболее правдоподобные элементы картины

психоза "индуктора". Между тем лица с индуцированным поздним парано-

идом проявляют нередко высокую активность, направленную на защиту

бредовых притязаний больного.

Диагноз "поздний (инволюционный) параноид" как нозологически

самостоятельный возрастной психоз устанавливается в тех случаях, когда

имеется достаточное количество клинических данных, отграничивающих его

в первую очередь от шизофрении. При дифференциации этой формы забо-

левания от реактивных психозов следует иметь в виду, что при последних с

таким же постоянством отмечается наличие конфликтной ситуации. Однако

эта конфликтная ситуация в отличие от таковой при реактивном параноиде

в значительно большей степени обусловлена патологическим поведением

самого больного. Следует также обращать внимание на то, что у некоторых

больных обнаруживаются нерезко выраженные и не прогрессирующие яв-

ления мнестической слабости, которые могут свидетельствовать о значении

собственно возрастного фактора в их генезе.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Лечение поздних депрессий проводится в соответствии с общими принци-

пами терапии, разработанными для депрессий молодого возраста. При этом

используется практически весь современный арсенал антидепрессивных

средств, включающий хорошо известные трициклические и четырехцикли-

 антидепрессанты, а также антидепрессанты "нового поколения" —

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и обратимые инги-

биторы

 Однако при назначении тех или иных психофармакологи-

ческих средств пожилому больному всегда нужно иметь в виду повышенный

риск возникновения побочных эффектов и осложнений, тем более что в

позднем возрасте осложнения отличаются особой тяжестью проявлений.

В этих случаях возможна коррекция терапии путем изменения доз, замены

препаратов и изменения общего режима лечения.

При лечении синдромально сложных депрессивных состояний (тревож-

но-ажитированные депрессии, тревожно-бредовые депрессии и т.п.) исполь-

зуются комбинации различных средств. Наиболее часто применяют нейро-

лептики в сочетании с антидепрессантами.

В случаях затяжных, резистентных к фармакотерапии депрессий воз-

можно применение ЭСТ (при отсутствии соматических противопоказаний).

Лечение поздних параноидов проводится в полном соответствии с прин-

ципами терапии поздних бредовых и галлюцинаторных форм шизофрении

(см. главу "Лечение шизофрении в позднем возрасте").

До последних лет выявление больных с функциональными психозами

позднего возраста осуществлялось главным образом в территориальном

 а их лечение — в психиатрической больнице общего профиля. В насто-

ящее время в связи с развитием геронтологической помощи в некоторых

крупных городах стали создаваться геронтологические кабинеты в общих

684

поликлиниках, что, несомненно, способствует своевременной квалифици-

рованной оценке состояния больного. Но пока такого рода кабинеты, как

и специализированные

 дневные стационары, яв-

ляющиеся важнейшим звеном помощи пожилым психически больным, очень

редки. Они стали как бы моделью для развития геронтопсихиатрической

помощи в будущем [Концевой В.А., Ястребов B.C., 1987; Трифонов Е.Г.,

Огнев А.Е., 1997]. Поэтому основное лечение больных проводится в усло-

виях психиатрического стационара. Лечение в больнице особенно важно для

пациентов с выраженной тревогой, бредовыми идеями виновности и деп-

рессией, ибо оно дает возможность предотвратить суицидальные поступки

больных и обеспечить необходимое наблюдение, уход и соблюдение режима

лечения, а также регулярное питание, особенно при отказе от приема пищи

по бредовым мотивам. Стационар дает возможность активизировать боль-

ных, вовлечь их в трудовые процессы.

В случаях неглубоких депрессий, а также после лечения в больнице и

улучшения состояния больные могут быть переведены на амбулаторное или

полустационарное наблюдение и лечение.

Диагноз психоза позднего возраста служит основанием для признания

пациента нетрудоспособным.

Прогноз функциональных психозов позднего возраста, как депрессий, так

и параноидов, в большинстве случаев неблагоприятный. Исходом меланхо-

лии обычно является состояние психической слабости с однообразно угне-

тенным настроением. При менее глубоких и относительно простых по

структуре депрессиях при активной психофармакологической терапии и

гибкой тактике врача в отношении подбора препаратов и доз лекарственных

средств иногда можно добиться некоторого улучшения и стабилизации со-

стояния. Если удается предупредить развитие осложнений психофармакоте-

рапии, то в некоторых случаях можно предупредить и развитие обострения

заболевания.

В тяжелых случаях прогноз определяется не только психическим, но и

соматическим состоянием больных (нарастающая кахексия), а также разви-

тием психических расстройств, свойственных сенильному слабоумию.