ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 2020
Скачиваний: 4
матически работает над тем, чтобы поместить пациента в положение, когда он сам сможет постепенно взять
на себя эти функции Я интеграции, отграничения и контроля под собственную ответственность.
Предпосылкой для этого является то, что в рамках центральной психотерапии, которую делает
возможной и поддерживает терапевтическая среда, но не заменяет, бессознательная связь между
инфантильным опытом пациента в его патогенной первичной группой и его актуальным опытом в тера-
певтической среде становится сознательной. Лишь когда это произойдет, можно говорить о
психоаналитической терапии средой и восполняющем развитии Я-
Чистая терапия средой в смысле традиционной трудо- и терапии занятостью дает, напротив, по
имеющемуся опыту недолговременный эффект. Она ограничивается изменением актуальной жизненной
ситуации пациента в рамках клиники, часто в форме остающегося без социальных контактов и психо-
логически не интегрированной занятости или бессодержательного развлечения и оставляет глубинно-
психологический уровень его бессознательных конфликтов непроработанным. Она упускает возможность
действительного освобождения пациента от его бессознательных страхов и потребности в зависимости.
Достигается, скорее, лишь гиперадаптация к по возможности гуманизированным правилам распорядка в
клинике, которые остаются внешней принудительной рамкой идентичности Я больного, к которым он
остается привязанным.
Резюмируя, можно сказать: клиника как терапевтический инструмент основывается на способности
группы терапевтической бригады к сотрудничеству и коммуникации. Эта группа,
во главе с центральной фигурой ведущего психиатра, выполняет в терапевтической среде функцию,
которую сохраняет психотерапевтическая группа по отношению к своим членам, она служит образцом
коммуницирующей границы Я. Как группа терапевтической бригады она сама формирует “терапевтическое
сообщество”, поскольку, с моей точки зрения, всегда является ее существенной предпосылкой.
Терапевтическое сообщество
Я хотел бы обратиться к форме психоаналитической терапии средой, которая функционирует в форме
интенсивной групповой психотерапии как амбулаторное терапевтическое сообщество и
показана в особенности для лечения пре- и постпсихотических пациентов.
Значение этой формы терапии заключается, с моей точки зрения, в том, что она делает возможной
интенсивную психотерапию для тех больных, которые, с одной стороны, имеют слишком выраженные
нарушения, чтобы их можно было успешно лечить лишь в рамках традиционных форм амбулаторной
терапии, но которые, с другой стороны, еще не стали больными-хрониками со всеми связанными с этим
проявлениями искусственной хронификации психических нарушений.
Для этих пациентов дополнительно к регулярной амбулаторной психоаналитической групповой терапии
разработана программа терапии средой, которая в некоторых важных моментах отличается от терапии
средой в рамках клиники, однако может с ней также комбинироваться.
1. Центральным терапевтическим инструментом этой формы психотерапии средой является
ответственная за себя терапевтическая группа, определенным образом структурированная и имеющая
специфический стиль работы.
2. Поле терапии средой, в котором эта группа в течение нескольких недель с полной ответственностью
живет и работает, имеет характер реальности. Средовая терапевтическая работа служит переделке бывших
сельскохозяйственных построек, которые постепенно перестраиваются и превращаются в психо-
терапевтические центры.
3. Средовое терапевтическое поле ограничено в месте и времени. Каждая средовая терапевтическая
группа существует лишь примерно полгода. Терапевтическое поле, кроме того, отделено географически от
места психоаналитической групповой терапии.
4. Средовая терапевтическая работа имеет характер ограниченного предприятия, которое происходит в
рамках психоаналитической групповой терапии, однако, отделено от нее по времени, месту и
организационно и как собственный самостоятельный терапевтический опыт дополняет и поддерживает
амбулаторную групповую терапию.
Я хотел бы сказать об этом несколько подробнее: средовая терапевтическая группа составляется из
пациентов различных терапевтических групп, которые уже вошли в терапевтический процесс с динамикой
переноса и сопротивления, но в силу своей симптоматической симптоматики имеют особые трудности в
использовании терапевтических возможностей группы или сопровождающей индивидуальной терапии.
Средовая терапевтическая группа готовится примерно в течение четверти года на особых заседаниях под
руководством терапевта к своему пребыванию, как правило, в течение нескольких недель в терапевтическом
поле. За это время члены группы знакомятся друг с другом и занимаются ожидающими их задачами.
Каждая средовая терапевтическая группа выбирает себе ограниченный проект, который планирует и
готовит его реализацию в деталях. При этом речь всегда идет о реальных задачах, работах в домашнем
хозяйстве, строительных работах по дому и на территории, переговорах с фирмами, ремесленниками и
муниципальным начальством. В ходе предваряющих заседаний группа выбирает из своих членов
руководителя проекта (организатора), который как центральная фигура прямо отвечает за координацию всех
связанных с реальным аспектом замысла средовой терапии активностей перед руководящим психиатром
терапевтического учреждения. Все члены группы берут на себя отдельные задачи, за выполнение которых
отвечают. Пациенты, которые в ходе предварительных занятий выясняют, что не в состоянии сделать
конструктивного вклада в совместный проект в рамках своих возможностей, и которые слишком
воспринимают группу в рамках своей патологической динамики переноса, выходят из группы. Они могут
сделать новую попытку на более позднем этапе в другой группе.
Выбор и структурирование группы в особенности важны. Они осуществляются в соответствии с ведущей
точкой зрения, что группа в целом представляет твердый терапевтический союз на основе совместного
проекта, в который каждый отдельный член может сделать вклад. В ходе предварительных занятий
формируется структура группы, ее границы, кризисные моменты в группе своевременно выводятся в
сознание и прорабатываются.
После этой подготовки группа в сопровождении терапевта вступает в поле терапевтической среды. Она
не находит здесь твердой программы. Группа подготовилась к проекту и распределила между членами
отдельные задачи, но формирование ситуации совместной жизни, разделение времени, решение, когда и над
чем работать, когда и каким образом группа отдыхает, как и что есть и т. д. полностью определяется
группой.
Группа не находит правил поведения, которым она подчиняется или против которых протестует, она
организует с полной ответственностью всю жизненную ситуацию и старается ее конструктивно
сформировать. При этом на время совместного пребывания в поле терапевтической среды вводится
сексуальное табу, запрещающее интимные отношения членов между собой. Кроме того, ежедневно
проводятся терапевтические занятия, которые проводятся сопровождающим группу терапевтом и служат
последовательной вербализации опыта, конфликтов и напряжений.
Таким образом, возникает чрезвычайная интенсивная жизненная ситуация, которая, с одной стороны,
предоставляет пациентам полноту движений и возможностей самовыражения, с другой, — в особенности
глубоко конфронтирует с их конфликтами и патологией.
Опыт группы, заключающийся в том, что для выполнения задачи и конструктивного формирования
жизненной ситуации действительно необходим вклад каждого отдельного члена группы, делает у многих
пациентов возможным прорыв через укрепившееся в многолетнем бессилии чувство собственной бес-
помощности и бесполезности.
Те пациенты, чье развитие Я столь нарушено, что они не в состоянии вербализовать свои трудности,
находят в средовом терапевтическом поле возможность сначала обойти эти трудности артикуляции и
выразить себя невербальным вкладом в формирование жизненной ситуации и реализацию совместных
проектов.
Новый опыт в поле открывает доступ к вытесненным конфликтам, прежде всего, к засыпанным
талантам. И чувство участия в осуществлении реальности замысла — построения срочно необходимого
группового психотерапевтического центра — помогает пациентам не оценивать свою ситуацию как
полностью безнадежную и мобилизует силы к конструктивному изменению ситуации.
Как важен реальный характер ситуации, явствует из следующего примера, репрезентативного для многих
других.
Когда я несколько лет назад вместе с моей женой посетил средовую терапевтическую группу, мы думали
сначала, когда пришли вечером в удаленный сельский дом, что в селе появилась новая гостиница. Затем
выяснилось, что средовая терапевтическая группа покрасила белой краской большой старый деревенский
дом, провела электричество, которое теперь празднично освещало дом. Установка энергоснабжения была
делом студента-техника, который до того был депрессивно заторможен и неработоспособен. Группа просила
его сделать работу, которую кроме него никто бы не смог сделать. Будучи конфронтирован с реальной
ситуацией и потребностью всей группы в свете, студент смог преодолеть свой иррациональный страх и
обрел свободу сделать что-то. Он впервые смог работать без чувства иррационального давления,
парализовавшего его годами.
Реальный характер ситуации стимулирует важную динамику:
1. Он усиливает чувство Самости больного доверием к его здоровым способностям.
2. Он освобождает пациента от лихорадочной загнанности бессознательным страхом и чувством вины и
усиливает тем самым терапевтический альянс.
Для пациентов, которые в своей жизненной ситуации по преимуществу изолированы и отданы во власть
интернализованных установок к самим себе, опыт ежедневного тесного общежития в ситуации, которая для
всех членов группы является новой и незнакомой, означает, как правило, значительное освобождение.
Члены средовой терапевтической группы являются в то же время членами различных терапевтических
групп. Они по-новому воспринимаются в интенсивной ситуации терапевтического поля другими, ранее
незнакомыми людьми, в силу чего получают часто возможность освободиться от определенной патологией
самооценки, действительно осознанно воспринять и интегрировать изменения своей личности,
происшедшие в ходе терапевтического процесса.
Терапевтическая среда приносит пациенту не только положительный опыт. Часто в особенности
отчетливо выступают больные аспекты личности и воспринимаются интенсивно отягощающими. Под
защитой терапевтической среды происходит, так сказать, сильная поляризация здоровых и больных аспек-
тов личности. Последовательная проработка этого опыта в ежедневных терапевтических занятиях
направлена на осознание этого конфликта, который затем пациентом приносится в его терапевтическую
группу для основательной аналитической проработки. В срочных случаях, при сильном возбуждении и ост-
рых депрессиях терапевтические занятия дополняются индивидуальными беседами.
Важную функцию имеет ограничение средового терапевтического опыта по времени и месту. Оно с
одной стороны обходит сопротивления, которые вызывает необозримая ситуация в форме страха,
заторможенности и деструктивности и позволяет пациенту на время пребывания проявлять интенсивный
интерес ко всем моментам ситуации.
Ограничение ситуации по месту и времени является некоторым образом тренировкой формирования и
изменения границ Я. Это в особенности отчетливо в начале и конце опыта терапии средой. Средовая
терапевтическая группа, формируемая с самого начала лишь на ограниченное время, встречается после
возвращения из терапевтического поля еще на нескольких занятиях после выписки, на которых подводятся
итоги опыта, полученного в терапевтическом поле и прорабатывается общая проблема возвращения в
старую жизненную ситуацию. После этого группа распускается, и ее члены возвращаются в свои
терапевтические группы. Резюмируя, можно сказать, что описанная форма психоаналитической терапии
средой передает отвечающей за себя группе пациентов в терапевтически контролируемой, но свободной от
ригидной регламентации ситуации, задачи, которые в клинической стационарной терапии средой
воспринимаются группой терапевтической бригады. Она представляет собой поэтому чрезвычайно
интенсивную терапию Я. Ее комбинация как с клинически-стационарным лечением, так и с различными
формами амбулаторной терапии открывает, с моей точки зрения, целый спектр терапевтических
возможностей именно в переходной сфере, незадолго до попадания и за стенами “тотального учреждения”
(Goffman, 1961) традиционной психиатрии.
“Терапевтическое сообщество” интенсивной психотерапии с ответственными за себя группами
пациентов не исчерпывается в поверхностной “демократизации” ригидных правил клиники, которые от
этого становятся не более гибкими, а более неприкасаемыми. Оно имеет целью прямого использования
возможностей проникновения в жизненные конфликты и резервы, предоставляемые в Здесь и Сейчас
сформированного в реальной жизненной ситуации терапевтического поля, с тем, чтобы их тем самым
интегрировать в процессе аналитической психотерапии.
На месте ригидных больничных стен, как правило, ограничивающих собой пространство
“терапевтической среды”, патогенная динамика которых часто лишь интенсифицирует патогенную
ситуацию в семье и обществе, динамическая психиатрия утверждает живую групповую границу, служащую
коммуникации и делающая ее возможной.
Структурируя пространство между индивидуумами в качестве динамического терапевтического фактора
и делая доступным опыт в рамках психотерапевтического взаимодействия, она не отграничивается от
общества, чтобы соответствовать его предрассудкам. Она скорее становится важным фактором изменений в
обществе, которое все менее способно предоставлять для коммуникации своих членов живое пространство
обмена опытом.
Важным, с моей точки зрения, является то, что основательное психодинамическое изучение генеза
психических заболеваний в рамках группы и общества, представляющее основу свободной от
предрассудков, гуманной и научно обоснованной работы по профилактике и терапии психических
заболеваний, вовсе не требует миллиардов, выделяемых под проекты, служащие лишь
рационализирующему смягчению чувства вины, которое по праву провоцируется бедственным положением
психически больных.
11. ПРЕДЛОЖЕНИЕ РЕФОРМЫ
Приводимое ниже предложение реформы руководимого мной учебного и исследовательского института
динамической психиатрии и групповой динамики в Берлине было сформулировано в 1972 г. в ответ на
опрос берлинского сенатора по вопросам здравоохранения и охраны окружающей среды о ситуации пси-
хиатрического обслуживания в Западном Берлине.
Оно приводится здесь, поскольку ситуация, которой это касается, за прошедшее время не изменилась ни
в Западном Берлине, ни в ФРГ и конфронтирует нас с теми же проблемами.
Позиция относительно
внутренней и внешней реформы психиатрического обслуживания в Западном Берлине
. Необходимость
кардинальной внутренней и внешней реформы психиатрического обслуживания сегодня никем уже всерьез
не оспаривается. Эта реформа стала одной из насущнейших задач политики здравоохранения. Уже многие
годы эксперты указывают на тревожное несоответствие между психиатрической морбидностью в населении
с одной стороны, и недостаточными возможностями имеющихся учреждений психиатрического здраво-
охранения с другой (Ammon, 1972c, е).
Между тем для дискуссии выдвинут целый ряд предложений реформ, как, например, предложения
немецкого общества психиатров и невропатологов, резолюции и рекомендации 73-ей и 74-ой конференций
немецких врачей, и предложенная для Западного Берлина программа социально-психиатрической рабочей
группы. Все эти предложения предполагают значительное переструктурирование существующих и создание
многих новых учреждений психиатрического обслуживания.
Общей целью является построение разветвленной и дифференцированной системы психиатрического
обслуживания по образцу ряда западных стран, которые после второй мировой войны провели
кардинальную реформу своих психиатрических учреждений и при этом в существенной мере учитывали
познания психоаналитически ориентированной динамической психиатрии.
Цитированные немецкие предложения реформ, сформулированные по образцам в США, Англии,
Голландии, Скандинавии и т. д., по большей части, однако, игнорируют фактор, имеющий решающее
значение для успеха предпринимаемой реформы. Имеется в виду немедленная и всеобъемлющая реформа
образования всех психиатрических работников. Цитированные предложения указывают, правда, на
необходимость такой реформы. Они, однако, не содержат конкретных предложений относительно того, как
должно выглядеть необходимое интенсифицированное и улучшенное образование врачей, психологов,
медперсонала, социальных работников и терапевтов занятостью. Из-за этого возникает впечатление, что
необходимая структурная реформа психиатрического обслуживания является в основном проблемой
структурной организации. При этом пренебрегают тем обстоятельством, что в Германии сначала у всех
психиатрических работников должно появиться представление о том, что означает социальная психиатрия,
психодинамика и групповая динамика, и насколько они могут быть реализованы в терапевтической работе.
В противоположность всем сравнимым странам, не испытавшим длительного периода фашизма, в Германии
еще далеко не произошла интеграция психоанализа в психиатрию в смысле динамической психиатрии.
Такая интеграция, однако, как это показывает опыт США, Англии, Голландии, Швейцарии и т. д., является
одной из важнейших предпосылок тому, чтобы организационно-структурное изменение психиатрических
учреждений стало связано с действительным улучшением терапевтической работы.
Внешнее структурное изменение, не подготовленное и не сопровождаемое внутренней реформой,
поэтому бессмысленно. Усилия по перестройке психиатрических учреждений, не увязанные с проблемой
образования, а ограничивающиеся организационно-учрежденческими, например, архитектурными меро-
приятиями, безусловно представляют собой колоссальную потерю инвестиций. В этом смысле W. Menninger
сформулировал и осуществил в своей работе свой основной принцип: “сначала мозги, потом кирпичи”.
То, что центр тяжести психиатрической структурной реформы должен приходиться на реформу
образования психиатрических работников, не означает, однако, что это касается лишь университетов,
различных учебных институтов и училищ. Следует, скорее, требовать, чтобы при содействии всех
пригодных и готовых к этому образовательных учреждений в учреждениях психиатрического обслуживания
создавались возможности для психотерапии и групповой динамики, вовлекающей всех, участвующих в
клинической работе.
Это может произойти в ходе группо-динамического консультирования психиатрических больниц,
группо-динамической самоэксплорации всех сотрудников психотерапевтическими консультантами,
знакомыми с работой стационарного обслуживания и берущими на себя функции супервизоров. Эта
программа, так сказать, внутрибольничного повышения квалификации должна быть дополнена
параллельными программами обучения, предоставляемыми существующими и вновь организованными
институтами психотерапевтического обучения. Основательное изучение структуры и динамики
психиатрических учреждений (Ammon, 1959, 1968b, 1971d; Battegay, 1967; Caudill, 1958; Stanton и Schwartz,
1954; Winkler, 1969a) показали, что терапевтическая эффективность психиатрических клиник растет в той
мере, в которой удается улучшить самопознание, способность к коммуникации и кооперации всех
сотрудников. Этот инсайт операционализируется в работе “терапевтического сообщества”, которая, по
опыту, может стать лишь результатом интенсивного процесса обучения и клинической работы. Требуемые
возможности психотерапевтического и группо-динамического повышения квалификации имеют поэтому
целью создать в самой клинической работе предпосылки к ее структурному изменению.
Все организационные и административные шаги психиатрической структурной реформы должны
соотноситься с этой целью, т. е. делать возможным, стимулировать и поддерживать процесс обучения в
клинической работе. Это представляется тем важнее, что срочно требуемое формирование новых, прежде
всего внебольничных учреждений, вплоть до сети учреждений обслуживания типа “Community psychiatry”
зависит от наличия основательно подготовленных и квалифицированных сотрудников, без которых
программа новых структур останется висеть в воздухе.
Конкретно выдвигаются следующие требования:
1. Создание центральной комиссии исследования и планирования: постоянная группа специалистов
должна, в качестве советников по психиатрической структурной реформе, сначала провести основательный
анализ существующей ситуации. При этом речь идет как о детальном статистическом обзоре, так и в
особенности, об изучении условий, ответственных за появление госпитализма. Здесь необходим ряд
исследовательских проектов. На основе этих данных комиссия должна создать концепцию для средне- и
долгосрочной реформы и консультативно сопровождать процесс переструктурирования.
2. Централизация: планирование и проведение реформ нуждаются в центральном руководстве, поскольку
перестройка должна проводиться координированно в отдельных клиниках и учреждениях. В этой связи
следует требовать, чтобы нервная клиника им. Карла Бонгеффера была подчинена сенатору по
здравоохранению и охране окружающей среды.
3. Разукрупнение больших психиатрических больниц и создание специализированных учреждений.
3.1. В соответствии с проблемно-специфичными точками зрения в рамках переструктурирования
существующих больших психиатрических клиник должны формироваться отдельные самостоятельные
отделения, напр., для гериатрических, пациентов с органической мозговой патологией, психотически реаги-
рующих, наркотически зависимых пациентов и т. д. Эти группы должны обслуживаться в обозримых
когортах и, по возможности, в терапевтических группах.
Такое разукрупнение могло бы существенно способствовать необходимой для внутренней реформы
разгрузке клиник и способствовало бы повышению квалификации в ходе клинической работы.
Из доклада Баварской комиссии планирования психиатрических больниц следует, что благодаря
адекватному разукрупнению в учреждениях вне больниц может обслуживаться 50% наркотически
зависимых, 50% олигофренов и 35% больных старческого возраста (Selecta, 13, 1972).
3.2. Сеть социально-психиатрических консультаций должна быть расширена. Кроме того, следует
требовать отмены юридического запрета на терапию в этих пунктах, которые в этом случае смогли бы взять
на себя широкие функции амбулаторного обслуживания. Таким образом, благодаря улучшению воз-
можностей профилактики и реабилитации мог бы быть снижен прием в большие клиники. В рамках этих,
также терапевтически работающих консультаций, должна быть интегрирована круглосуточная служба
психиатрической скорой помощи, которая в особенности должна ориентироваться на обслуживание
суицидоопасных и наркотически зависимых.
4. Уравнивание психически и соматически больных: Разукрупнение и создание специализированных
учреждений может принести пользу лишь тогда, когда будет устранена юридическая дискриминация
психически больных. Срочно необходима реформа законов о госпитализации и закона о центральном учете.
Так, около 70% всех пациентов в нервной клинике им. Карла Бонгеффера госпитализированы
принудительно и подлежат в связи с этим пожизненному психиатрическому учету, сильно затрудняющему
усилия по социальной реабилитации.
Уравнивание психических и соматических больных должно выражаться, прежде всего, также в
приравнивании штатов персонала психиатрических служб к нормальному уровню. На обслуживание
больного в клинике Карла Бонгеффера сейчас расходуется лишь 40,2 марки!
Юридическое и финансовое уравнивание психически больных с соматически больными является
предпосылкой для устранения целенаправленной работой с общественностью общественных предрассудков,
которые, как и прежде, решающим образом затрудняют как терапевтическую работу, так и усилия по
проведению реформы.
5. Образование, повышение квалификации: 5.1. Время повышения квалификации.
В берлинских университетских клиниках молодым врачам предоставляется треть их рабочего времени
для повышения квалификации. Ввиду отсталости и трудностях в повышении квалификации всех
сотрудников в области психиатрического обеспечения следует требовать, чтобы такой распорядок был
введен во всех психиатрических клиниках. Это делает насущным увеличение штатных ставок. В этой связи
следует упомянуть, что многие молодые врачи, желающие работать в психиатрии, годами не могут найти
работы из-за недостатка должностных ставок. Врачи в психиатрических клиниках перегружены
управленческой работой, терапия почти исключительно является фармакологической, срочно необходимая
психотерапевтическая практика и повышение квалификации в этих условиях невозможны.
5.2. Содействие повышению квалификации в психотерапии.. Все уже существующие в Берлине
психоаналитические
учебные институты, готовые к сотрудничеству в повышении квалификации психиатрических
сотрудников, должны поддерживаться государственным финансированием. Это сделало бы возможным
решающее расширение возможностей подготовки за короткое время и снизило бы стоимость обучения,