Файл: Семке В.Я. Истерические состояния.doc

Новые возможности в изучении истерических состоя­ний открывают динамическое направление, оказавшееся перспективным как в области общей [Ганнушкин П. Б., 1933, Кербиков О. В., 1962, 1968; Гиндикин В. Я., 1963; Коркина М. В., 1968; Лакосина Н. Д., 1970; Ковалев В. В., 1972, 1979; Белов В. П., 1974; Ушаков Г. К., 1978], так и судебной [Фелинская Н. И., 1963, 1968; Морозов Г. В., 1968, 1971; Печерникова Т. П., 1969; Шубина Н. К., 1970] психиатрии. Наиболее полно изучена динамика истери­ческих психозов в судебно-психиатрической практике, яв­ляющейся, по выражению Е. К. Краснушкина (1960), «истинной матерью реактивных психозов». Г. В. Моро­зов (1963, 1968) при непрогрессирующем однотипном те­чении реактивных психозов со сменой на всех этапах болезни синдромов истерической структуры наблюдал ведущее значение истерических механизмов: истериче­ская фиксация лежала в основе синдромообразования первоначальной психотической картины и являлась пред­посылкой частых рецидивов. В структуре психогенной де­прессии выделяется [Фелинская Н. И., 1968; Caroli F., 1974] истерический вариант, которому присуща большая выразительность и подвижность клинических симптомов, протекающих на фоне истерически суженного сознания и в сочетании с синдромами псевдодеменции и пуэрилизма. По мнению ряда авторов [Беляков М. И., 1958; Смулевич А. Б., 1983; Lesur A., Lemperiere Т., 1985], истери­ческие депрессии являются наиболее частой формой пси­хогенных реакций.

В целом истерические психозы представляют собой неоднородные по своей клинической картине психотические состояния (сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фанта­зий, ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые «в большинстве случаев невозможно четко разграничить» [Смулевич А. Б., 1983]; в зависи­мости от тяжести и длительности реакций бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо по­следовательная трансформация одних истерических про­явлений в другие. Так, по наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), структура истерического ступора включает руди­ментарную симптоматику, свойственную предшествовав­шим формированию синдрома состояниям (пуэрилизму, псевдодеменции и др.). D. W. Abse (1966) в понятие исте­рии, помимо истерических личностных и соматических расстройств, включает фуги, сомнамбулизм, амнезии. К Н. Wormser (1985) рассматривает нарушения памяти как конверсии, вызванные эмоциональной дестабилиза­цией. Следует подчеркнуть, что перечисленные истериче­ские психотические состояния в мирное время чаще всего наблюдаются в условиях судебно-психиатрической экс­пертизы («тюремная истерия», по Э. Крепелину). Сооб­щений о формировании и динамике истерических психо­зов, возникающих в повседневных условиях, весьма мало. Очевидно, это привело Т. Е. Gift, J. S. Strauss (1985) к выводу, что «практическая ценность» концепции истери­ческого психоза представляется сомнительной.

Определение граней между различными стадиями истерического невроза, поиск опорных пунктов для их динамического рассмотрения составляют один из важ­нейших разделов учения о неврозах. Особого внимания заслуживает выделение в качестве особого, самостоя­тельного образования преневроза [Гиляровский В. А., 1934; Кербиков О. В., 1962], а также близких к нему состояний выздоровления после невроза, компенсирован­ного невроза, представляющих картину психической не­устойчивости личности.

Частая психическая травматизация делает истериче­ские реакции привычными [Schneider Р., 1967; Binder H., 1967], создавая основу для формирования «истерии раз­вития» [Мясищев В. Н., 1955]. Последний трактовал ее как затяжную форму невроза, в которой проявляется истерический характер. Н. Д. Лакосина (1970) считает характерным для истерического развития наличие в кли­нической картине вегетативных, сенсомоторных, аффек­тивных нарушений, театральности, капризности, дисфорий. О. В. Кербиков (1971) дает четкие критерии раз­граничения психогенных и психопатических реакций: первые реакции «приближаются к экзогенным и прояв­ляются в клинически очерченных синдромах заболева­ния», вторые — представляют собой усиление психопати­ческих особенностей как привычную форму реагирова­ния. Н. Binder (1967) считает, что психогенные реакции прогностически более благоприятны, поскольку компен­саторные возможности у этих лиц более выражены, чем у психопатических натур.

В клиническом плане проблема отграничения истери­ческих и истериформных состояний является одной из наиболее сложных в пограничной психиатрии. Л. Я. Немлихер (1959) определяет истерию как «мультиполярный невроз», имеющий точки соприкосновения и перехода к другим неврозам. Н. И. Фелинская (1972) и А. И. Иванов-Смоленский (1974) указывают на возможность перехода истерического невроза в истерический психоз. И. В. Бундзен и соавт. (1966), S. В. Guze (1967), напро­тив, отмечают малую трансформацию и отчетливую рас­познаваемость истерического синдрома, отличающегося высокой степенью униформизма хронического течения. В ряде работ [Кербиков О. В., 1962; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1983; Смулевич А. Б., 1983] отмечается малая изученность разграничения истерических невротических и патохарактерологических реакций и развитии с крайними вариан­тами личностной формы.

Во многих исследовательских работах [Гейер Т. А., 1928; Аносов Н. И., 1956; Хромов Н. А., 1974; For­rest A. D., 1967] рассмотрены вопросы отграничения ис­терии и истериформных нарушений органической и со­матогенной природы. На частое сочетание истерии и органического поражения головного мозга указывают Е. Slater (1965), F. A. Whitlock (1965), В. В. Линков (1967). А. Кемпински (1975) утверждает, что граница между неврозом и «псевдоневрозом» расплывчата и не поддается диагностике.

Сложность дифференциации истерии и шизофрении (прежде всего на этапе неврозоподобного и психопатоподобного дебюта эндогенного заболевания с истериформными проявлениями) отмечается многими клиницистами [Овсянников С. А., 1970; Морозов Г. В., 1975; Гусин­ская Л. В., 1981; Смулевич А. Б., 1983, и др.]. О боль­шей вероятности диагноза шизофрении свидетельствуют недоступность истерических симптомов внушению, стой­кость и однообразие их проявлений по типу «штампа», сочетание истерических симптомов и навязчивостей, вне­запные перемены в жизни больных, оттенок вычурности, манерности [Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Абаскулиев А. А., Фель М. И., 1976]. По данным К. Л. Иммерман, Л. В. Ромасенко (1978), истерическая симпто­матика при шизофрении имеет в динамике тенденцию к стереотипизации с одновременным усилением гротескно­сти стержневых симптомов. В пользу эндогенной приро­ды заболевания свидетельствуют диссоциация между массивностью клинических проявлений и относительно небольшой патогенностью предшествующей вредности, затяжной характер психоза и некоторые особенности его структуры [Смулевич А. Б., 1983]¹.

Клиническое сопоставление исходов психогенных и эндогенных психозов [Морозов Г. В., 1975; Смуле­вич А. Б., 1983] позволяет дифференцировать постреак­тивные астенические состояния от негативных изменений при шизофрении: преобладание в последнем случае не столько астении, сколько вялости, апатии, нарастающей замкнутости и отгороженности; для этих больных харак­терны бедность и монотонность эмоциональных прояв­лений, нарастающая холодность и рационализм в отно­шениях с родственниками. Сравнительно-нозологическая характеристика синдрома фантазирования в его судебно-психиатрическом аспекте показала [Гурьева В. А., Ван-дыш В. В., Шилина 3. М., 1986] существенное различие возрастного реагирования при психопатиях и шизофре­нии, сочетание в последнем случае фантазирования с гебоидными расстройствами.

Одним из важных разделов учения об истерических состояниях является типологическая характеристика ис­терической (акцентуированной, невротической, психопа­тической) личности. Существенный вклад в разработку истерической патохарактерологии внесли корифеи отече­ственной пограничной психиатрии. С. А. Суханов (1911) находил у больных истерией «букет своеобразных при­знаков: производят впечатление неестественности, теат­ральности, испытывают потребность одобрения и похва­лы, склонны к внушениям и самовнушениям». П. Б. Ганнушкин (1909, 1933) обращал внимание на чрезмерную внушаемость, слабость воли, «отсутствие духовной зре­лости» и объективной правды «как по отношению к се­бе, так и к другим», «неспособность держать в узде свое воображение». О. В. Кербиков (1962) указывал на наличие в структуре психопатий «облигатных» и «фа­культативных» черт, определяющих полиморфизм кли­нической картины: при разных типах психопатий «обра­стание» ядра личности «факультативными» качествами происходит в различной последовательности. Развивая тезис П. Б. Ганнушкина об «истерической динамике» психопатий, О. В. Кербиков отмечал заметное уменьше­ние в последние годы таких психопатов, как «лгуны и фантасты».

В ряде работ зарубежных исследователей также предпринимались попытки описать облигатные для исте­рической личности характерологические особенности. Е. Kraepelin (1913) в определении ее основного «ядра» делал акцент на преувеличенном чувстве собственного достоинства, склонности к причудам, позам, хвастовству, фантазерству и недостатке «воли к здоровью». Е. Kretschmer (1946) объединял все это в понятие «человека без внутреннего содержания, стремящегося забыть свою пустоту в постоянно новых ролях». К. Jaspers (1923) ос­новное психологическое качество подобных натур видел в стремлении «казаться больше, чем на самом деле», К. Verbeck (1978) —в постоянном желании производить впечатление на окружающих, во внушаемости. A. W. Loranger, J. W. Oldham, E. H. Tulis (1982), используя клас­сификацию в DSM-III, описывают тип психопатии, харак­теризующийся эмоциональной нестабильностью и импульсивностью, непереносимостью одиночества, склон­ностью к аутоагрессии и хроническим ощущениям пу­стоты или скуки. N. Petrilowitsch (1956, 1960) главным признаком в структуре истерической личности считает «отсутствие ядра», такую расплывчатость и вариабель­ность в образе поведения, что «возникает впечатление, будто эти люди играют на сцене».

Во французской литературе [Racamier P., 1952; Jallade S., 1971] также подчеркивается театральное пове­дение истериков — «гистерионизм». P. R. Slavney, P. R. McHugh (1974) относят их к эгоцентрическим личностям с эмоциональной неустойчивостью, повышенной внушаемостью и реактивностью, склонностью к драматизации. Отмечаются «характерологическая слабость интеграции» истерической личности [Millar W., 1968], эгоцентричность, лабильность, капризность, «сексуализация всех несексуальных отношений» [Chodoff P., Lyons H., 1958; Chodoff P., 1974]. В рамках «пограничной психопа­тии» описываются такие признаки, как демонстративное суицидальное поведение, изменение потребности в кон­тактах, повышенная агрессивность [Sap H., Koehler К., 1983; Фильц А.О., 1988].

Таким образом, на основе анализа литературных дан­ных следует признать, что истерия имеет свою весьма обширную, но еще недостаточно систематизированную семиологию. Остаются неясными различия между невро­тической и психопатической личностью, а также роль акцентуации отдельных истерических качеств в форми­ровании и последующей клинической динамике разнооб­разных истерических состояний. Возможно, в связи с трудностями определения понятия «истерии» в зарубеж­ной литературе последних лет отмечается [Petrilo-witsch N., Baer R., 1967] «выраженное нежелание» зани­маться ее изучением: «истерия старого стиля все больше депонируется в медико-историческое понятие», а сам диагноз истерии «девальвирован». Ряд исследователей [Kranz H. 1953; Slater E., 1965, и др.] проявляют нега­тивное отношение как к клиническому содержанию, так и возможности патогенетического познания сущности заболевания; последний из них считает его «понятием-миражем», не имеющим «четкого клинического контура и ясного патогенеза».

Существенные затруднения в изучении истерии со­ставляет ее клинический патоморфоз [Фелинская Н. И., 1979; Zapotozky H. G., 1967]. Начиная с конца прошлого века, отмечается [Эрнст Э, 1894] резкое уменьшение числа «больших» истерических припадков и исчезнове­ние массовых истерий. Позднее это подтвердили и дру­гие авторы [Шмаонова Л. М., 1974; Карвасар-ский Б. Д., 1980; Lerner H., 1974; Lewis W. С, 1974]. Ряд авторов [Зачепицкий Р. Л., 1972; Да­нилов С. Ю., 1979; Kranz Н., 1953; Lopez-Ibor J. J., 1963] указывают на уменьшение психогенных пара­личей, припадков и сумеречных расстройств сознания, которые замещаются более легкими органически-психогенными дисфункциями. Отмечено уменьшение за­болеваемости истерией и «растворение» ее театральных форм [Stefanis С. et al., 1976]. Согласно данным А. Саnevaro (1967), обнаруживается уменьшение «истеричности» в пользу «шизофреничности», однако исторические условия способны изменить лишь «расцветку» болезни, не меняя ее сущности.

В монографии А. Якубика (1982) также констатиру­ется «уменьшение интереса к проблеме истерии в пользу шизофрении»¹. Л. Черток (1972) говорит об изменении «лица» истерии, которое отнюдь не означает, что «исте­рия исчезла». В последнее время вновь отмечается уве­личение пограничной истерической симптоматики [Горвач А., 1975; Leonhard К., 1971] и появление старых форм истерического реагирования в виде «эпидемий ис­терии» [Sirois F., 1977; Nath Nandi D. et al., 1985]. Таким образом, проведенные исследования патоморфоза исте­рии свидетельствуют о том, что научные изыскания в этой области еще далеки от окончательного решения. Остаются нераскрытыми содержание, границы и причины данного клинического явления. Со всей определенностью можно считать, что спорный вывод об уменьшении исте­рических расстройств в населении базируется на недо­учете роли широких эпидемиологических исследований в пограничной психиатрии.

Другой важной проблемой пограничной психиатрии является терапия истерических состояний. В большинст­ве работ, посвященных этому вопросу, основное внима­ние уделяется психотерапевтическим приемам [Телешевская М. Э., 1969; Зачепицкий Р. А., 1974; Каравирт К. А., 1980; Bliss E. L., 1984; MacHoves F. I., 1985; Woollcott Ph., 1985, и др.]. А. М. Свядощ (1971, 1974) считает психотерапию основным методом в устранении истерии; имеются сообщения о преимуществе групповой психотерапии в лечении данного заболевания [Карвасарский Б. Д., 1980; Valko P. I., 1976; Damato С, Conttraux I., 1977]. Некоторые психотерапевты [Беляев Г. С, Мажбиц А. А., 1968; PloegerA., 1967] отрицают целесооб­разность применения аутогенной тренировки при истерии из-за сниженной воли к здоровью; другие ученые [Поно­марев Г. Н., 1978; Scallet A. et al., 19/6], напротив, вклю­чают истерию в круг показаний к аутотренингу. J. D. And­rews (1984) устанавливает тесную взаимосвязь между истероидной личностной структурой и психотерапевтиче­ской тактикой.

Среди других методов лечения истерии указывается на применение электростимуляции при стойких функцио­нальных расстройствах, использование при подострых и затяжных истерических (истериформных) состояниях средних и высоких доз атропина [Семке В. Я. и др., 1974], солей лития при наличии судорожных явлений, психотропных препаратов [Боброва И. Н., 1964; Темков Ив., Киров К., 1971; Александровский Ю. А., 1976; Suiter J. M. et. al., 1965; Peters J., 1975, и др.]. Имеются указания на способность психотерапии потенцировать медикаментозное лечение [Williams D. et al., 1978]. Но­вые возможности в выборе адекватной патогенетической терапии (с учетом социального окружения, личностной структуры, исходного функционального фона) открывает разработка «социогенеза и социотерапии» истерических состояний.