Файл: Семке В.Я. Истерические состояния.doc

Возникавшие на фоне психологической установки собственной малозначимости и неуверенности сверхценные и бредоподобные идеи ревности, сутяжничества и кверулянтства сопровождались бурными аффективными реак­циями (взрывы отчаяния, «безысходности», озлобленно­сти, несдержанности) в ярком обрамлении функциональ­ных неврологических симптомов. На высоте психоза нередко отмечались кратковременные эпизоды истериче­ски суженного сознания. Однако постепенно выступала общая закономерность возрастной динамики, свойствен­ная и другим формам истерических психотических состояний, утрачивался полиморфизм бредовых идей, снижался эмоциональный резонанс, экспрессивные про­явления становились однообразными, тусклыми, псевдодементно-пуэрильные симптомы (в 1 наблюдении) приоб­ретали гротескный, косный характер.

В клиническом оформлении истерических психозов немаловажное значение имели особенности патогенного воздействия. Психотические картины, вызванные сочетанным психогенно-соматогенным фактором, содержали в основном симптоматику с преимущественным звучанием ипохондрических и астенодепрессивных переживаний. При длительном влиянии психотравмирующих обстоя­тельств симптоматика была более разнообразной: исте-родепрессивные, псевдодементно-пуэрильные картины, реактивный параноид (бред ревности, виновности, бред нигилистический).

Истерические реактивные состояния сенильного пе­риода (4 больных) имели протрагированное, однообраз­ное течение. В клинической картине ведущее место за­нимали депрессивные радикалы: монотонное демонстри­рование своей беспомощности, капризности, а иногда — нарочитого безразличия, апатии к происходящему вокруг. В завершающей стадии наблюдалась стойкая астеническая симптоматика, отдельные ипохондрические включения, а истерические симптомы отступали на второй план, становясь рудиментарными и стереотипными.

В целом изучение истерических реактивных психозов показало определенную стадийность их формирования и течения, а также связь клинической картины с преморбидной структурой личности. Выявленные различия в психопатологической симптоматике и динамике истери­ческих психозов были обусловлены разным соотношени­ем в отдельные возрастные периоды психогенных, биоло­гических и соматогенных влияний, что имело значение в определении терапевтической тактики и оценке про­гноза.

ГЛАВА VI

ДИНАМИКА ИСТЕРИЧЕСКОЙ ПСИХОПАТИИ

Возникновение психопатии

С момента возникновения первоначальной истериче­ской патохарактерологической симптоматики до отчетли­вого выявления аномального личностного облика прохо­дил известный срок. Определены три стадии становления, присущие и другим типам психопатий: начальная, или препсихопатическая [Кербиков О. В., 1962; Tramer M., 1949], структурирования [Гурьева В. А., 1971] и стаби­лизации психопатического склада. В разных подгруппах средние сроки начала и продолжительности каждой ста­дии были различными (табл. 13).

Как видно из таблицы, появление первых психопати­ческих черт (весьма нестойких, изменчивых) в «краевой» подгруппе было достоверно более поздним, чем в «ядер­ной» и органической, а в «ядерной» — более поздним, чем в органической. Переход ко второй стадии начинался раньше в «ядерной» и органической подгруппах психо­патий. Начало третьей, завершающей стадии становле­ния психопатии было наиболее ранним в органической и «ядерной» подгруппах. Как правило, для «ядерной» и органической психопатий начало третьей стадии было связано с моментом вступления в пубертатный период, для «краевой» — с выходом в самостоятельную жизнь.

Продолжительность каждой стадии становления пси­хопатии также имела различия по генетическим под­группам. Так, препсихопатическая стадия была короче в «ядерной» подгруппе, а различия между «краевой» и ор­ганической подгруппами психопатии были статистически недостоверны. Стадия психопатического структурирова­ния была более продолжительной в «ядерной» и «крае­вой» подгруппах. Стадия стабилизации аномального истерического облика была наиболее короткой в «крае­вой» подгруппе.

В начальной, препсихопатической, стадии клиниче­ские проявления характеризовались весьма бедной и од­нообразной формой реагирования на ситуационные труд­ности. Однако именно в этом периоде намечались осо­бенности клинической динамики, имевшие зависимость от принадлежности к определенной генетической под­группе.

Таблица 13

Начало и продолжительность (в годах) основных стадий

становления психопатии в разных генетических подгруппах

В «ядерной» подгруппе психопатии биологическая не­полноценность в виде «рассогласованности коры и под­корки», по И. П. Павлову, обнаруживалась уже на ран­них стадиях индивидуального развития. В младенческом возрасте наблюдались «закатывания до посинения», про­должительный плач, судорожные подергивания мышц лица и конечностей, рудименты истерических припадков. Несколько позднее (к 2—4 годам) появлялись повышен­ная двигательная активность, непосредственность и жи­вость эмоциональных реакций, капризность, развитая способность к подражанию. Отличаясь подкупающей общительностью, яркой обращенностью во вне, такие дети довольно легко завоевывали симпатии старших: демон­стрировали хорошие способности к декламации, импро­визации, подражанию манерам и интонации окружаю­щих, копировали их поступки. Живое, образное мышле­ние и яркое воображение привлекали внимание других детей, однако в силу нетерпимости, капризности, сверх­требовательности они не могли долго сохранять лидиру­ющее положение среди сверстников. Трудности адапта­ции начинались уже при первых, более широких контак­тах— посещении детского сада, пребывании длительное время в одном и том же коллективе.

В дошкольном возрасте имело место постепенное ус­ложнение форм неправильного реагирования: появление бурных аффективных разрядов (в ответ на попытки как-то ограничить их претенциозность и стремление быть в центре внимания), повышенной впечатлительности и сенситивности, упрямства и непослушания в сочетании с чрезмерной внушаемостью (возникновение подражатель­ных невротических явлений в виде тиков, заикания, кос­ноязычия и т. п.), наклонности к паясничанью. Повтор­ные психогенные реакции развивались по механизму формирования «приспособительных мер защиты» от трудной жизненной ситуации: прибегали к рисовку, бра­ваде, фантастическим измышлениям и псевдологии.

Уже в конце первой стадии удавалось выделить кли­нические разновидности истерического психопатического склада. Для представителей первой формы характерно преобладание черт экспрессивности (склонность к взрывообразным аффективным реакциям, крикливость, кап­ризность, отдельные эпилептоидные качества), второй — импрессивности (ранимость, обидчивость, пугливость, появление невротических реакций в виде кратковремен­ного «выпадения» функции органов чувств, парезов, рас­стройств чувствительности, а также отдельных шизоид­ных черт).

«Краевая» подгруппа истерической психопатии имела в своей основе сочетание отрицательных микросоциаль­ных влияний с врожденной или приобретенной неполно­ценностью высшей нервной деятельности. Начало препсихопатического этапа относилось к преддошкольному и раннему школьному возрасту, когда обнаруживалась связь аномального реагирования с качественными изме­нениями окружающей среды, часто с неправильным воспитанием. К этому периоду относилось появление стойких реакций имитации (подражание аномальному поведению одного из ближайших воспитателей с явно истерической структурой характера), оппозиции (проте­ста против грубого и несправедливого обращения) или прямого культивирования жажды выделиться, играть первую роль, быть в центре внимания. Формы неправиль­ного реагирования целиком определялись условиями микросоциального окружения: оно усиливалось в обста­новке, способствовавшей развитию эгоцентрических ус­тановок, и ослабевало при позитивном, корригирующем педагогическом воздействии.

В зависимости от интенсивности и продолжительно­сти отрицательного средового влияния появлялись разно­образные аффективные реакции (гнев, возмущение, него­дование, страх, неуверенность в себе), вегетативные и вазомоторные проявления, продолжительные состояния психической слабости и неустойчивости. Фиксируясь и закрепляясь, они во все большей мере определяли линию поведения подростка в виде демонстративности теат­ральности, стремления к превосходству над сверстника­ми, оригинальным и неожиданным увлечениям, погони за внешним эффектом и желания «добиться признания».

В органической подгруппе психопатий первоначаль­ные аномальные черты возникали довольно рано (в 2—3 года), выражаясь двигательной возбудимостью, непомер­ной крикливостью, расторможенностью влечений. Часты­ми являлись астенические состояния и склонность к псевдологии. Однако типично истерические способы реа­гирования появлялись на более поздних возрастных эта­пах (чаще всего с момента учебы в школе), когда возни­кали наибольшие трудности адаптации: неспособность к систематическим занятиям, избирательное отношение к отдельным предметам, непереносимость жестких, авто­ритарных требований дисциплины. Со стороны интеллек­та имелась некоторая замедленность его развития (кон­кретность мышления, рассеянность внимания и пр.).

В ходе стадии структурирования происходило даль­нейшее усложнение истерического реагирования в ответ на биологические пертурбации и микросоциальные вред­ности. Поведение подростков принимало все более дис­гармонический характер, реакция возникала на многие повседневные ситуации. Продолжительность этой стадии была самой большей из всех стадий становления и часто включала моменты относительного смягчения психопа­тических свойств, перекрывавшихся весьма отчетливыми компенсаторными или невротическими образованиями. Лишь к концу данной стадии наступали «кристаллиза­ция» истерического способа реагирования и расширение клинической динамики. По мере формирования психопа­тической структуры личности ослабевала и утрачивалась специфика клинических проявлений в разных генетиче­ских подгруппах.

В подгруппе «ядерной» психопатии начало стадии структурирования проявлялось в возраставшей психиче­ской незрелости суждений, легкомысленности поступков, усложнении эмоциональных реакций, сопровождавшихся ярким, экспрессивным выражением чувств и преувели­ченной оценкой собственной личности. Постепенно на пе­редний план выдвигались инфантильный эгоцентризм, театральность поведения, неуемное стремление интриго­вать, быть объектом внимания. В препубертатном перио­де частые и многообразные истерические реакции груп­пировались вокруг влечений, в значительной мере социально преобразованных: лживость, носившая почти импульсивный характер, оживленный интерес к сексуаль­ным проблемам, ложные обвинения в изнасиловании и др. Па незначительные средовые затруднения эти лица легко реагировали депрессивными переживаниями, демонстра­цией «пресыщенности жизнью», стремлением «передать» свои суицидальные намерения окружающим: группиро­вали подростков с целью обдумывания способов «массо­вого самоубийства», причем обязательно в необычной, красивой обстановке и т. п. Реже возникали более эле­ментарные истерические реакции типа «двигательной бу­ри». Обратная динамика патохарактерологических ка­честв осуществлялась крайне редко — лишь при наличии многолетнего позитивного (семейного, школьного) воз­действия. Такое же благоприятное влияние оказывал выбор увлечений, наиболее соответствовавших личност­ным особенностям индивида: живопись, поэзия, участие в самодеятельности.

В подгруппе «краевой» психопатии стадия структури­рования относилась к препубертатному возрасту и была сопряжена с продолжавшейся отрицательной микросоци­альной ситуацией: поддержание в подростке чувства превосходства, зависти и эгоистического отношения к свер­стникам, укрепление «соломенной почвы» (избегание труд­ностей, преодоления жизненных препятствий, закалива­ния выдержки). Невротические и вегетативные реакции на этом этапе становились привычными и в затруднитель­ных ситуациях облегчали тенденцию «бегства в болезнь». Фантазирование и псевдология становились доминирую­щим синдромом при наличии индивидуально-непереноси­мых конфликтов и умерялись после их разрешения. Ано­малия характера на протяжении нескольких лет имела сравнительно парциальное содержание, утяжеляясь в момент соматогенной или психогенной отягощенности. Реакция на возрастную перестройку не приобретала столь трагедийного оттенка, как при конституциональной психопатии. Окончательное завершение второй стадии происходило в постпубертатном периоде (в 17—18 лет), когда складывалась весьма стойкая система отношений с окружающими.

В подгруппе органической психопатии формирова­ние отчетливой истерической структуры начиналось с закрепления и постепенного усиления определенного типа реагирования на психогенные и соматогенные вред­ности; чаще всего было сочетание повышенной возбудимости и быстрой истощаемости. На этом фоне иногда появлялись стремления к самоповреждениям, прогла­тыванию инородных предметов, имитации тяжелого за­болевания. Основным мотивом таких поступков явля­лось желание избежать неблагоприятной ситуации, вызвать сочувствие, жалость, привлечь внимание. Воз­никая несколько раньше, чем в подгруппе «краевой» психопатии, данная стадия завершалась быстрей, чем в других подгруппах (чаще всего к пубертатному кризу): сглаживались явления двигательного беспокойства, не­уклюжести, некоординированности движений, однако становилась более выраженной вегетативная «стигмати­зация» и нарастали колебания настроения по типу дистимий и дисфории.

На стадии стабилизации психопатии осуществлялось окончательное оформление аномального личностного облика. Характерной являлась почти полная утрата кли­нических различий по отдельным генетическим подгруп­пам, а динамика психопатии приобретала чрезвычайную яркость и многоплановость. На этой стадии встречались почти все формы динамики, свойственные другим типам психопатий (декомпенсации, развития, фазы), включав­шиеся в состав разнообразных клинических вариантов ухудшений состояний — невротического, характерологи­ческого, психотического [В. Я. Гиндикин, 1963].

Таким образом, генетические и конституциональные факторы оказывали влияние на время появления перво­начальных психопатических черт, длительность форми­рования патологического склада характера и клиниче­ское оформление аномалии поведения на первых стадиях становления психопатии; постепенно они утрачивали свое значение по мере окончательного структурирования и стабилизации психопатического облика.