Файл: Психосоматика и психология здоровья.pdf

Психосоматика
и психология здоровья
Модуль 3
Терапия психосоматических расстройств и психологические особенности пациента
Тема 8
Психологические особенности пациента.
Внутренняя картина болезни

Психосоматика и психология здоровья
2
Содержание
1.
Внутренняя картина болезни
2.
Типы реакций на болезнь
3.
Анализ интроцептивных ощущений
А. Ш. Тхостова
4.
Плацебо-эффект

Психосоматика и психология здоровья
3
1.
Внутренняя картина болезни
Поведение больного и его отношение к своему состоянию активно изучают россий- ские психологи в рамках концепции ВКБ —
внутренней картины болезни.
Этим вопросом занимались Р. А. Лурия, В. В. Николаева, А. Ш. Тхостов.
В зарубежной психологии эту проблему изучал К. Херцлих в рамках
теории соци-
альных представлений,
а также последователи
теории когнитивных репрезен-
таций болезни и здоровья
(Г. Левенталь, С. Бишоп, Ш. Тейлор, К. Петри,
Д. Турк).
Феномен субъективной картины болезни впервые описал немецкий врач А. Голь- дшейдер, который противопоставил понятия аллопластическая и аутопластиче- ская картина болезни.
Уровни отражения болезни в психике:
Сензитивный. Базируется на субъективных ощущениях больного, исходящих из конкретного заболевания или патологического изменения общего состо- яния.
Интеллектуальный. Базируется на размышлениях больного, его представле- нии о самочувствии и физическом состоянии.
Р. А. Лурия развил идеи А. Гольдшейдера и ввел понятие «внутренней картины бо- лезни» (ВКБ).
Аллопластическая картина болезни — совокупность функцио-
нальных и органических патологических изменений, связанных
с развитием и динамикой заболевания.
Аутопластическая картина болезни — совокупность ощущений
больного, его представлений о болезни, которые определяются
субъективным переживанием симптомов и имеющимися у него
сведениями о болезни.
Определение

Психосоматика и психология здоровья
4
Лурия вслед за Гольдшейдером выделял два уровня ВКБ: сензитивный и интеллек- туальный.
Г. А. Арина и А. Ш. Тхостов развили модель становления внутренней картины бо- лезни. Они рассматривали процесс формирования ВКБ как особую форму позна- вательной деятельности —
соматоперцепцию.
ВКБ авторы определяли как «сложное многоуровневое образование, включающее в себя чувственную ткань, первичное и вторичное означение, личностный смысл».
Тесная взаимосвязь и взаимопереходы этих уровней порождения и функциониро- вания ВКБ обеспечивают ее динамичность и гибкость.
Четыре уровня ВКБ:
Чувственный — комплекс болезненных ощущений
Эмоциональный — переживание заболевания и его последствий
Внутренняя картина болезни — это субъективное отражение
болезни, образ себя, своей телесности, своей жизни в ситуации
болезни.
Определение
Интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка
Мотивационный — выработка определенного отношения к забо- леванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление

Психосоматика и психология здоровья
5
Интеллектуальная часть ВКБ появляется как результат проекции соматических процессов на психику больного.
На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы:
характер заболевания, его острота и темп развития; особенности личности; степень осознания и переживания болезни; социальный статус больного, его роль в семейных и служебных отношениях; степень трудоспособности; ценностные ориентации; вынужденное болезнью ограничение поведения; снижение жизненной перспективы.
Все эти факторы могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрес- совые ситуации и накладывают свой отпечаток на структуру психологических пе- рестроек личности больного, что следует учитывать при его реабилитации.
Знание внутренней картины болезни необходимо для правильной
диагностики и
лечения заболеваний,
а также для определения оптимального пути
социально-
психологической реабилитации
и реадаптации больного.
Неадекватно сформированная внутренняя картина болезни
может косвенно отрицательно влиять на течение и исход забо-
левания, создавать серьезные трудности в семейной и обще-
ственной жизни, становиться тормозом для реализации лично-
сти, а иногда способствовать ее изменению (уплощению), разви-
тию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой
невротизации.
Важно!

Психосоматика и психология здоровья
6
2.
Типы реакций на болезнь
А. В. Квасенко и Ю. Г. Зубарев выделяют следующие
типы соматонозогнозий:
Психологи разработали несколько классификаций типов реакции на болезнь в за- висимости от чувств, которые испытывают пациенты, предпринимаемых действий и их последствий.
Соматонозогнозия — процесс познания больным своего физиче-
ского состояния.
Определение
нормасоматонозогнозия — пациент адекватно оценивает свое состоя- ние и перспективы
гиперсоматонозогнозия — пациент переоценивает значимость симпто- мов и болезни в целом
гипосоматонозогнозия — пациент недооценивает значимость симпто- мов и болезни в целом
диссоматонозогнозия — пациент не принимает своего состояния, отри- цает его, диссимулирует

Психосоматика и психология здоровья
7
Относительно оценки болезни и адаптационных возможностей выделяют
три основные реакции больного на заболевание:
Типы взаимодействия пациента и врача:
Стеническая. Актив- ная позиция больного к лечению и обследо- ванию. При этом воз- можно снижение способности к соблю- дению ограничений поведения, накладыва- емых заболеванием
Астеническая. Боль- ные имеют склонность к пессимистическому прогнозу и мнительно- сти, но они относи- тельно легче, чем боль- ные со стенической реакцией, психологи- чески приспосаблива- ются к заболеванию
Рациональная. Паци- енты способны реально оценить ситуа- цию и рационально уйти от фрустрации
Содружественная реакция.
Эта реакция характерна для лиц с раз- витым интеллектом. Они послушно, пунктуально, внимательно вы- полняют указания врача. Доброжелательно относятся к нему и его рекомендациям, доверяют ему и выражают признательность за по- мощь.
Спокойная реакция.
Такая реакция характерна для лиц с устойчи- выми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуально, адек- ватно и точно выполняют все указания врача. Такие пациенты не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степен- ными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить вли- яние психики на болезнь.
Неосознаваемая реакция.
Такая реакция, имея патологическую ос- нову, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты. Эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.
Следовая реакция.
Больные находятся во власти предубеждений, подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с леча- щим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и со- ветам. Часто конфликтуют с медицинским персоналом.

Психосоматика и психология здоровья
8
Еще одна классификация разработана на основе социальных последствий заболе-
ваний. У больного разворачивается цепочка реакций, которая определяется
значением болезни
для него:
Значение болезни
для пациента
Виды реакций
Болезнь — угроза или вызов
Противодействие, тревога, уход или борьба
(иногда паранойяльная)
Болезнь — утрата
Депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нару- шение режима
Болезнь — выигрыш или избавление
Безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу
Болезнь — наказание
Угнетенность, стыд, гнев
Паническая реакция.
Больные испытывают сильный страх, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в раз- ных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим.
Часто пользуются услугами альтернативной медицины. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.
Разрушительная реакция
. Больные ведут себя неадекватно, не- осторожно, игнорируют все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от ста- ционарного лечения. Последствия такой реакции часто неблагопри- ятны. реакция на информацию о заболевании эмоциональная реакция реакция преодоления болезни

Психосоматика и психология здоровья
9
Реакции преодоления болезни
отличаются у индивидов на основании преобла- дания одного из компонентов:
когнитивного — преуменьшение личностной значимости болезни либо при- стальное внимание ко всем ее проявлениям;
поведенческого — активное сопротивление либо капитуляция и попытки
«ухода» от болезни.
Этапы переживания болезни:
1. Предмедицинская фаза
длится до начала общения с врачом. Появляются первые признаки болезни, и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью
2. Фаза ломки жизненного стереотипа
— переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе заболе- вания, и он полон сомнений и тревог
3. Фаза адаптации к болезни
, когда снижается чувство напряженности и безысходности, острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, боль- ной уже приспособился к факту заболевания
4. Фаза капитуляции.
Больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску новых методов лечения и понимает ограничен- ность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится рав- нодушным или негативно угрюмым
5. Фаза формирования компенсаторных механизмов
— приспособление к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки)

Психосоматика и психология здоровья
10
3.
Анализ интроцептивных ощущений
А. Ш. Тхостова
Российский психолог А. Ш. Тхостов в своих работах указывает, что процесс позна- ния человеком своего физического состояния заключается:
Мифы сосуществуют с научными представлениями и даже имитируют их, напри- мер, миф о повышении иммунитета. Они выполняют задачу уменьшения чувства
тревоги
и обеспечения человека сведениями о способах сохранения здоровья.
Миф не может быть вытеснен научными взглядами, поскольку это продукт не ар- хаического, а обыденного мышления. Это форма жизненного эмоционального от- ношения к окружающему, в мифе всегда содержатся некая истина и руководство к действию.
Процесс интерпретации телесных ощущений происходит следующим
образом:
в анализе
интроцептивных
сигналов, то есть сигналов от рецепторов, воспринимающих раздражение из внутренней среды организма соотнесении полученных резуль- татов с существующими в культуре
мифами о здоровье и болезни, которые определяют отношение к ним человека и предпринимаемые действия элементарное ощущение достигает уровня сознания в рамках принципов мышления человека, принимая на себя их ошибки и ограничения восприятия затем ощущение включается во вторичную систему, которая содержит в себе мифы, знания, культурные представления, что может изменить его, преобра- зовать его качество, загасить его или сформировать новое ощущение

Психосоматика и психология здоровья
11
Телесные ощущения разворачиваются в двух направлениях — внутрь и вовне. Они локализуются и приобретают эмоционально-чувственные характеристики, симво- лическое обозначение болезни. Для большинства людей именно
внутренние
телесные ощущения
поставляют основной материал для оценки своего состояния как болезненного.
Был проведен эксперимент, в ходе которого показана
зависимость сенсорной
чувствительности
больных с хроническим болевым синдромом
от внешнего
опосредования,
а также выявлено снижение порогов болевой чувствительности у таких испытуемых.
Испытуемым предлагали принять капсулу с лекарством, якобы повышающим чув- ствительность нервных окончаний. Типичными ошибками восприятия пациентов с хронической болью были ложное опознание сигнала и ложное болевое восприя-
тие. Введение плацебо увеличивало количество этих ошибок. Однако экспери- менты показали также наличие сенсорных ошибок у всех испытуемых, независимо от патологических синдромов.
Многие болезни, никак на проявлявшие себя, после установле-
ния диагноза начинают «обрастать чувственной тканью»: при
случайном выявлении опухолевых образований у больных по-
являются определенным образом локализованные болезнен-
ные ощущения.
Пример

Психосоматика и психология здоровья
12
4.
Плацебо-эффект
Плацебо-эффект может проявляться как в результате формирования условного ре-
флекса (прием лекарства – облегчение), так и за счет включения сложных психо-
нейроиммунологических механизмов. Обязательный компонент появления такого эффекта — убежденность человека в эффективности применяемого средства.
Исследователи по-разному трактуют
причины формирования этого феномена.
1.
Первые считают, что прием плацебо фиксирует внимание на внутренних ощущениях, приводя к сенсибилизации сенсорных систем и изменению по-
рогов восприятия.
2.
Другие авторы появление или исчезновение телесных ощущений связывают с влиянием уровня тревожности на сенсорные пороги.
3.
Третья часть исследователей ищет причину возникновения плацебо-эффекта в его мифологическом опосредствовании. Человек предполагает существо- вание некоторого «лекарства», связанного с мифом болезни, и получает вы- текающие из него представления о лечении и процедурах, в которых реали- зуется «лечебное действие». Например, не просто пьет воду, а святую воду, нормализует водный баланс или очищает организм от шлаков.
Наиболее эффективно плацебо воздействует на болевые симптомы, точнее на ана-
лизаторы боли в головном мозге, притупляя восприятие боли, вызванной воспа- лением в очаге инфекции или в месте травмы.
В ряде случаев плацебо не просто глушит боль, но и действительно разрывает па-
тологический цикл, ее поддерживающий. Например, при болях в спине или шее
Плацебо-эффект — эффект, за которым стоят индивидуальные
или культурно-обусловленные ожидания от лечения, ведущие к
облегчению физических или психических симптомов.
Определение

Психосоматика и психология здоровья
13 боль сама по себе поддерживает мышечный спазм, нарушает тем самым циркуля- цию крови в больном месте, а недостаточное кровообращение, в свою очередь, усугубляет воспаление и отек, отчего становится еще больнее.
Особенно выраженный эффект приносит плацебо в случае
психосоматических
болевых синдромов.
Та же хроническая боль в спине (дорсалгия, остеохондроз) нередко не имеет под собой никакого органического основания. Однако боль про- должает существовать «в голове», в том самом болевом анализаторе, который дез- информирует наше сознание. Это не просто самовнушение, а расстройство психи- ческой сферы, и боли при этом могут приводить к страданиям и даже к инвалид- ности. Плацебо-эффект может вызывать улучшение такого состояния при условии, что у пациента есть ментальная концепция о том, что это «лекарственное» сред- ство может ему помочь и улучшить самочувствие.