ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 21.01.2021
Просмотров: 332
Скачиваний: 1
13
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
(ГОУ ВПО ВГУ)
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
Дисциплина: ОПД.Ф.04 Клиническая фармакология
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой КФ
профессор_________В.М.Щербаков
«____»________________2010 г.
Методическая разработка №15 для самостоятельной работы студентов
Тема: «КФ сахароснижающих препаратов».
Количество часов: 4
Место проведения: учебная комната
Исполнитель проф. Ю.А.Куликов
Воронеж — 2010
Содержание методической разработки
-
Цель занятия
-
Время занятия
-
Место занятия
-
Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы
-
Этапы и задачи самостоятельной работы
-
Основные понятия и положения темы
-
Тестовые задания
-
Задание к следующему занятию
-
Контрольно-измерительные материалы — в разработке не приводятся
1. Цель работы:
-закрепление знаний по клинике сахарного диабета, его осложнений, клинической фармакологии сахароснижающих препаратов.
- освоение методики рассчётадоз инсулина.
2. Время работы — 120 мин.
3. Место работы — учебная комната.
4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы:
-Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Учебник для вузов.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
-РЛС, 2005.
-лекция №15 по КФ.
-Куликов Ю.А., Чеснокова И.В. Основы фармакотерапии: учеб. пособие.-Воронеж: ВГУ,2006.-С.107-115.
5. Этапы работы и их задачи:
|
№ п/п |
Название этапа |
Содержание этапа |
Время, мин |
|
1. |
Введение |
Организация занятия, знакомство с материалами, литературой, условиями работы; вопросы преподавателю. |
10 мин |
|
2. |
Основы теории |
Фронтальный опрос студентов по ключевым вопросам изучаемой темы № 14 |
40 мин |
|
3. |
Самостоятельная работа студентов |
Решение тестовых задач: - тестов 1 уровня (1 тест / 1 балл) - тестов 3 уровня (1 тест / 10 баллов) |
65 мин |
|
4. |
Задание к следующему занятию |
Знакомство с темой следующего занятия с определением основных вопросов новой темы. |
5 мин |
6. Сокращения, основные понятия и положения темы.
СД – сахарный диабет.
ГК – гликемия.
ПСП – пероральные сахаропонижающие средства.
СД – болезнь, обусловленная абсолютной или относительной недостаточностью в организме инсулина и проявляющая себя нарушениями углеводного, жирового и белкового обменов.
Инсулин – гормон бета-клеток островков Лангерганса (1869) поджелудочной железы. Инсулин – двухцепочный С-пептид; иногда его обозначают как низкомолекулярный белок; имеет ММ = 6 кДа. В островках Лангерганса он депонируется в связи с цинком. Цинк обеспечивает медленное высвобождение инсулина. В сутки секретируется 30-40 ЕД инсулина. 1ЕД = 0,04082 мг кристаллического инсулина.
В РФ зарегистрировано > 20 препаратов инсулина короткого действия и около 40 – продленного. Инсулины первого поколения содержали до 20% примесей; инсулины 2-го и 3-го поколений: НР – высокоочищенные (смешанные, монопиковые; содержат примесей менее 5%) и МС – монокомпонентные (полностью свободны от примесей; дозу их следует уменьшать на 10-20%). Инсулины не следует смешивать в одном шприце, т. к. они имеют различные рН. Кислый инсулин (бычий) имеет рН = 3,0; нейтральный – 7,0.
Избыток протамина в «протамин-цинк-инсулине» связывает нейтральный инсулин. Термин «растворимый» применяют для нейтрального раствора инсулина. В США, Англии, Австрии в 1 мл р-ра инсулина содержится 100 ЕД, в РФ – 40 ЕД. Это требует внимания.
Инсулин:
-усиливает захват и использование глюкозы клетками тканей, а в печени стимулирует переход глюкозы в гликоген;
- подавляет мобилизацию свободных жирных кислот в адипоцитах;
-является мощным иммуностимулятором;
-вызывает стимуляцию гипертрофии сосудистых стенок;
-не проходит через гемато–энцефалический барьер (ГЭБ), но клетки головного мозга усваивают глюкозу без посредничества инсулина (по концентрационному градиенту);
-не связанный с рецептором инсулин способствует поглощению клетками аминокислот, активации рибосом, синтезу РНК, ДНК, размножению клеток;
-препятствует действию протеолитических ферментов.
Рецепторы инсулина находятся, в основном, в печени, в мышцах и в жировой ткани. Они состоят из альфа-субъединицы, которая находится вне клетки и является распознающей частью, и бета-субъединицы, которая прошивает клеточную мембрану насквозь и содержит тирозинкиназу. При связывании инсулина с альфа-субъединицей повышается активность тирозинкиназы бета-субъединицы, что приводит к фосфорилированию белков, транспортирующих в клетку глюкозу, калий и фосфаты. Позже комплекс инсулина с рецептором проникает в клетку, там распадается, инсулин оказывает действие на внутриклеточные структуры, затем переваривается лизосомами, а рецептор вновь встраивается в мембрану и его альфа-субъединица возвращается на поверхность клетки.
К инсулину могут вырабатываться антитела, которые вызывают его инактивацию (разрушение).
В норме натощак у человека содержится глюкозы в цельной капиллярной крови 3,9-5,55 ммоль/л (0,7-1,5 г/л), в плазме венозной крови < 6,38 ммоль/л.
После приема внутрь 75 г глюкозы в 200 –250 мл воды с лимонным соком (50 г/м2, контроль глюкозы через 30 минут - 1 час-2,5 часа) уровень глюкозы в цельной венозной крови должен быть через 2-2,5 часа < 6,7 ммоль/л, а в плазме венозной крови < 7,8 ммоль/л. (N- 8–8,5 ммоль/л).
Транспортёр глюкозы GLUT [англ. glúcose глюкоза, transpórter транспортёр] – один из шести открытых в настоящее время классов гликопротеинов, обеспечивающих перенос глюкозы через клеточные мембраны. Инсулин сам же и стимулирует образование GLUT.
GLUT 1;2;5 отвечают за непрерывный базальный транспорт глюкозы через глию, эндотелий сосудов и др.
GLUT 4 влияет на инсулинзависимый и стресс-обусловленный перенос глюкозы в мышечных и жировых клетках. Инсулин стимулирует высвобождение GLUT 4 из внутриклеточной локализации. Снижение уровня транслокации GLUT 4 в скелетных мышцах и в жировой ткани – один из механизмов инсулинорезистентности.
Делеция GLUT 4 ведет не столько к гиперэкспрессии GLUT 1, сколько к значимой гипертрофии сердца и необъяснимому увеличению креатинфосфата и общего креатина.
В переносе образующейся энергии из митохондрий в цитоплазму ключевую роль играет система креатинкиназы (КК). При ишемии миокарда нарушается содержание фермента КК и энергосубстратов (креатина и фосфокреатина), нарушается транспорт энергии.
Нарушенная (сниженная) толерантность к глюкозе - ситуация, при которой уровни глюкозы в цельной капиллярной крови и в плазме венозной крови через 2 часа после пробы с глюкозной нагрузкой будут, соответственно, от 6,7 до 10 ммоль/л в капиллярной крови и от 7,8 до 11,1 ммоль/л в плазме венозной крови. При явном СД в капиллярной крови глюкозы >7,2 натощак и > 11,2 ммоль/л после пробы; а в плазме - более 10 и 11,1, соответственно.
Инсулинорезистентность – состояние организма, при котором инсулин крови инактивирован в той или иной степени антителами, или его эффективность подавлена другими БАВ (гормоном роста, глюкагоном и др.).
Инсулинорезистентность лёгкая – проявляется компенсированной гиперинсулинемией.
Инсулинорезистентность тяжёлая – больному требуется инсулина более 200 ЕД/сут на протяжении трёх дней и более (Энн Питерс-Хармел, Ручи Матур,2008).
Эффект инсулина снижается при ацидозе. Потребность в инсулине увеличивают гормоны щитовидной железы. Наоборот, ГКС могут уменьшить инсулинорезистентность (но повышают глюкозу крови).
Контринсулярные гормоны: глюкагон, глюкокортикостероиды (ГКС), гормон роста (ГР), катехоламины (КХА: адреналин) - подавляют эффекты инсулина; усиливают гликолиз и глюконеогенез за счет распада жирных кислот (ЖК) в печени. При недостатке инсулина организм интенсифицирует использование в качестве энергоносителя жирных кислот. Платой за это является усиленное образование кетоновых тел (бета-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты) и развитие ацидоза. Контринсулярные гормоны не ухудшают усвоения глюкозы головным мозгом, т. к. нейроциты не являются инсулинозависимыми. В то же время, гипергликемия стимулирует развитие атеросклероза, вызывает ангиопатию, периферическую нейропатию, обезвоживание хрусталика и нарушение его функции.
Псевдодиабет – симптомокомплекс при хроническом панкреатите, похожий на СД: жажда + голод + полиурия + слабость. Но нет гипергликемии.
Хлебная единица – относительная единица системы замены продуктов для учета больным потребления больным СД углеводов: 1 хлебная единица (ХЕ) равна 10-12 г углеводов.
Гликемия – содержание глюкозы в крови (сыворотке крови).
Гликолизированный гемоглобин HbA1c. В норме = 4-6%. Показатели ниже 6,5% соответствуют «идеальной» компенсации диабета
Первичная резистентность к пероральным сахароснижающим препаратам - состояние, когда в течение первого месяца от начала приема сахароснижающих препаратов не наблюдается эффекта от лечения, несмотря на увеличение дозы до максимальной. В этом случае требуется применение препаратов инсулина, поскольку оставшиеся бета-клетки поджелудочной железы больного не продуцируют достаточного количества инсулина при стимуляции ПСП.
Вторичная резистентность к пероральным сахароснижающим препаратам - возникает у определенного числа больных ИНЗСД через несколько лет от начала лечения. Это происходит в результате продолжения нарушения функции бета-клеток поджелудочной железы. Необходимо предупредить больных о возможности такого осложнения.
Аллергию к инсулину и липоатрофию могут вызывать:
-примеси к инсулину,
-сам инсулин,
-консерванты: фенол, крезол, метилгидроксибензоат.
При небольшом количестве антител к инсулину действие его немного пролонгируется, но действие сохраняется.
Инсулиновые шприцы и шприц-ручки.
Предпочтительнее пластиковые, а не стеклянные, т.к. в стеклянных "мертвое" пространство больше, что приводит к уменьшению точности дозирования препарата и потерям инсулина. В инсулиновых шприц-ручках (например, НовоПен, BD-Pen, OptiPen, Кристалл) применяются специальные картриджи, заправленные инсулином, так что не требуется каждый раз набирать или смешивать инсулин. Шприц-ручки используются для введения коротких, средних и смешанных инсулинов. В современных шприцах и шприц-ручках иглы настолько тонки (0,3-0,4 мм) и коротки (8-12 мм), что вызывают незначительные болезненные ощущения при инъекции.
Этиология сахарного диабета (СД) – не известна.
Классификация СД (ВОЗ,1985):
1. Инсулинзависимый сахарный диабет - ИЗСД или СД 1-го типа. Характерны:
-кетонурия
-частое начало заболевания в детстве и юношестве,
-как правило, короткий промежуток времени от умеренного проявления симптомов заболевания до развития тяжелого состояния.
2. Инсулиннезависимый сахарный диабет - ИНЗСД или СД 2-го типа. Характерны:
-развитие у лиц с нормальной массой тела;
-развитие у лиц с ожирением;
-начало заболевания, как правило, после 40 лет;
-симптоматика неяркая;
-постепенное начало заболевания
-кетонурия отсутствует (не считая тяжелых стрессовых ситуаций, например, инфекция, инфаркт)
3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания.
4. Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами.
Диагноз СД может быть установлен при наличии положительного одного из нижеследующих тестов:
-клинические симптомы СД (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса) и (при случайном определении) концентрация глюкозы в плазме крови не менее 11,1 ммоль/л;
-уровень глюкозы крови натощак (отсутствие приёма любой пищи в течение не менее 8 часов), определённой не менее 2 раз – не менее 7,0 ммоль/л;
-через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой (75 г глюкозы) – не менее 11,1 ммоль/л.
Цели лечения: устранение симптомов диабета, предотвращение или отсрочка развития поздних осложнений, улучшение качества жизни больных.
Принципы лечения СД: 1) диета №9; 2) сахароснижающие ЛС.
Противодиабетические средства antidiabética – лекарственные препараты, используемые для лечения сахарного диабета.
Контроль содержания глюкозы в моче.
Наличие глюкозы в моче плохо коррелирует с уровнем гликемии (ГК), и лечение не может контролироваться только по содержанию глюкозы в моче. Контроль глюкозы в моче необходимо проводить количественными, а не качественными методами.
Кетоновые тела в моче: необходимо определять при постановке первичного диагноза, во время сопутствующих заболеваний, во время беременности и при постоянно высокой глюкозурии. Результат теста должен быть отрицательным, кроме случаев, когда больной активно худеет.