Выполнил студент 421 группы лечебного факультета

Акушерство

31.Кесарево сечение – показания (абсолютные, относительные), условия

Кесарево сечение – извлечение плода хирургическим путем через разрез на матке, минуя естественные родовые пути.

Показания к операции кесарево сечение:

Абсолютные показания возникают тогда, когда через естественные родовые пути извлечь плод невозможно ни при каких условиях. Для операции кесарево сечение достаточно одного абсолютного показания.

• 
  Полное предлежание плаценты
  
• 
  Абсолютные степени сужения таза
  
• 
  Поперечное положение плода
  
• 
  Гигантский плод
  
• 
  Агональное состояние роженицы
  

Относительными (комбинированными) показаниями считаются такие, когда кесарево сечение может обеспечить более благоприятный исход родов для матери и плода, чем различные способы родоразрешения естественным путем (в том числе оперативные, например, акушерские щипцы). Для обоснования операции обычно необходимо несколько относительных показаний (минимум 2-3).

• 
  Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, неподготовленность родовых путей, отсутствие эффекта от родовозбуждения
  
• 
  Гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей
  
• 
  Роды у первородящих старше 30 лет в сочетании с другой патологией
  
• 
  Мертворождение или невынашивание беременности в анамнезе
  
• 
  Предшествующее длительное бесплодие
  
• 
  Беременность после ЭКО в сочетании с другой акушерской патологией
  
• 
  Крупный плод (более 4000 г) в сочетании с другой патологией (узкий таз, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, неправильные положения и предлежания плода и др.).
  

Рис 1. Показания к операции

Кесарево сечение во время беременности
Показания к плановому кесареву сечению во время беременности	Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности
- предлежание плаценты; - несостоятельность рубца на матке (после КС, миомэктомии, перфорации матки, иссечения угла матки при трубной беременности); - рубец на матке после 3 и более операций КС; - препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза); - предполагаемая масса плода 4500 г и больше; - выраженные рубцовые деформации шейки матки и влагалища; - тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода >3800 г и <2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное предлежание плода у первородящей; - монохориальная, моноамниотическая двойня; - множественная миома матки с наличием крупных узлов, расположенных ниже предлежащей части плода, нарушение питания узлов; - поперечное положение плода; - хроническая гипоксия плода и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии; - миопия высокой степени с изменениями на глазном дне; - пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров)	- предлежание плаценты с кровотечением; - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; - острая гипоксия плода; - экстрагенитальные заболевания, приводящие к ухудшению состояния беременной; - тяжелая преэклампсия,эклампсия

---

Показания к экстренному кесареву сечению во время родов

- нарушения сократительной деятельности матки, не поддающиеся коррекции (слабость, дискоординация); - клинически узкий таз; - неправильные вставления и предлежания плода; - выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода и неполном открытии шейки матки; - угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки; - отсутствие эффекта от родовозбуждения; - утяжеление состояния женщины или плода (преэклампсия)

Противопоказания к оперативному родоразрешению:

Речь идет не о противопоказаниях вообще, а возможных на данное время:

• 
  мертвый плод, уродства плода, не совместимые с жизнью;
  
• 
  острые воспалительные процессы любой локализации;
  
• 
  несогласие женщины на оперативное родоразрешение.
  

Условия выполнения операции

Условия можно разделить на

• 
  хирургические (подготовленный персонал, наличие операционной и соответствующих инструментов, хирургов)
  
• 
  акушерские:
  

• 
  живой и жизнеспособный плод
  
• 
  отсутствие острых воспалительных заболеваний (нормальная температура тела, соответствующие лабораторные показатели)
  
• 
  длительность безводного периода
  
• 
  согласие женщины на операцию.
  

Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии или парамедианно) илипоперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, Joel - Cohen, Пелоси, Maylard, Mouchel) (рис. 2).



Рис 2. Основные виды разреза на коже при операции кесарева сечения

Техника разреза на матке:

Существуют следующие виды разреза на матке (рис.3):

• 
  поперечный разрез нижнего сегмента матки;
  
• 
  низкий вертикальный (истмико-корпоральный);
  
• 
  «классический» (корпоральный - по средней линии тела матки);
  
• 
  «классический» дугообразный (по Дерфлеру);
  
• 
  Т-образный или J-образный разрез;
  
• 
  донный поперечный разрез по Фритчу
  

Корпоральное (классическое) КС – разрез по средней линии в теле матки;

---

Истмико-корпоральное – разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки;

Донное КС – разрез по средней линии в дне матке с переходом с передней стенки на заднюю;

В нижнем сегменте поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки;

В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки.

Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом. Из поперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen в связи с уменьшением длительности оперативного вмешательства и снижением частоты послеоперационной гипертермии.



Рис. 3. Разрезы на матке А. Поперечный разрез Б. J-образный разрез В. Т-образный разрез. Г. Вертикальный «классический» разрез.



Рис. 3. а – кесарево сечение в нижнем сегменте матки; б – корпоральное кесарево сечение; в – донное кесарево сечение

NB! При последующей беременности и в родах пациентки с кесаревым сечением ванамнезе угрожаемы по разрыву матки. Наивысший риск разрыва матки после «классического» (корпорального) и Т-образного разрезов (4-9%); меньший – для вертикального (истмико-корпорального) (1%-7%), и поперечного (0.2%-1,5%) разрезов.

Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение для женщин спредшествующим классическим или Т-якорным разрезом на матке. При проведении Т- (якорного) или J-образного, классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время данной операции помимо документального оформления в истории болезни, операционном журнале, выписке, необходимости проведения в последующем родоразрешения только путем операции кесарева сечения. Т-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны, поэтому от него следует отказаться, и в случае необходимости выполнить J- образный разрез.

Методы проведения разреза на матке:

Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля,а затем продлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру или пальцевымрасширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л. А. Гусакову).Результат показывает, что нет статистически значимых различий по инфекционнымосложнениям. При «тупом» разрезе отмечены меньшая кровопотеря и более низкаяпотребность в переливании крови. Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода.

---

Техника операции по Joel-Cohen:



Рис.3 Техника операции по Joel-Cohen: а.рассечение кожи и подкожной клетчатки; б.рассечение апоневроза; в.отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г.расслоение прямых мышц живота; д. вскрытие брюшины (тупым путем).

Гинекология

3. Ректальное и ректовагинальное исследование

Цель - исследовать органы малого таза у девственниц, женщин с атрезией и стенозом влагалища, исследовать состояние ректовагинальной клетчатки.

Ректальное и ректовагинальное исследования являются дополнительными методами диагностики в гинекологии (Рис. 1).В отличие от методики ректального исследования в хирургии, данное исследование у акушерско-гинекологических пациенток проводится в положении лежа на гинекологическом кресле.



Рис.1. Бимануальное исследование на анатомическом манекене:

а - ректальное; б – ректовагинальное

Ректальное исследование проводят в стерильных перчатках вторым пальцем правой руки, который, предварительно смазывается вазелином. Пациентку просят несколько потужиться, после чего в прямую кишку пациентки осторожно вводят указательный палец (Рис 2-а). Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внутренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.

Исследующий указательный палец производит экскурсии в малом тазу, обнаруживает шейку и тело матки, слева и справа от них - придатки матки. Для оценки их размеров, положения, консистенции пальцы левой руки через переднюю брюшную стенку направляются навстречу указательному пальцу правой руки (Рис. 2-б).

Ректовагинальное исследование выполняется введением второго пальца руки во влагалище, третьего пальца - в прямую кишку. При проведении исследований оценивается состояние сфинктера, стенок и ампулы прямой кишки, шейки матки,

---

ректовагинальной перегородки, паравагинальной и параректальной клетчатки.

Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в постменопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информативен, чем стандартное бимануальное исследование.

Ректальное и ректовагинальное исследования позволяют обследовать заднюю поверхность матки, выявить опухоли и инфильтраты, расположенные в области придатков, позадиматочном пространстве.

Нередко для определения источника опухоли, направления опухолевого роста, наличия и распространения инфильтрата в малом тазу возникает необходимость в прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании (Рис.2-в). При этом наружная левая рука находится в том же положении, как и при влагалищном исследовании, указательный палец правой руки вводится во влагалище, средний палец этой же руки - в прямую кишку (Рис.2-в). Иногда это исследование выполняется путем введения большого пальца во влагалище, а указательного - в прямую кишку. Одновременная пальпация наружной и внутренней рукой позволяет достичь цели исследования.



Рис.2. а - ректальное; б – ректовагинальное; в –ректо-вагинально-абдоминальное исследование.

Список литературы.

1.Теплова, О. А., Сушинский, В. Э., Черевко, Т. В. Симуляционное обучение по акушерству и гинекологии для врачей общей практики: учебно-методическое пособие / О. А. Теслова, В. Э. Сушинский, Т. В. Черевко. - Минск: БГМУ, 2019. - С. 16-17.

2.Трубникова, Л. И., Таджиева, В. Д., Вознесенская, Н. В. Практические навыки по акушерству и гинекологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеров-гинекологов / Л. И. Трубникова, В. Д. Таджиева, Н. В. Вознесенская. - 2-е изд., перераб. и доп., с элементами симуляционного обучения. - Ульяновск: УлГУ, 2015. - С. 124-125.

3.Савельева, Г. М., Караганова, Е. Я. Кесарево сечения // Журнал для непрерывного медицинского образования врачей. - 2015. - №2. - С. 53-60.

---

Смотрите также файлы

• Письменная работа Письменное задание Функции языка.docx

• Ы русского языка Задание 1.doc

• ПрограммА по учебному предмету родной язык для образовательных организаций, реализующих программы основного общего образования.docx

• Факультет Экономика,Басару жне ы.docx

• Программа профессиональной переподготовки Педагогхореограф. Преподавание хореографии детям и взрослым (340).rtf