ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 29
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| | | Нысанның БҚСЖ бойынша коды Код формы по ОКУД ______________________ ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды________________ Код организации по ОКПО |
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы «23» қарашадағы №907 бұйрығымен бектілген №003/е нысанды медициналық құжаттама |
| Ұйымның атауы Наименование организации ГКП ПХВ «Областная детская больница» Отделение: Онкогематологии. г.Шымкент. мкр.: Нурсат. Ул.: Строение 125. | | Медицинская документация Форма №003/у Утверждена приказом Министра Здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года №907 |
Амбулаторлық, стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан
КӨШІРМЕ №8981предворительная).
ВЫПИСКА №8981.
из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного
Көшірме жолданған ұйымның атауы мен мекен-жайы (название и адрес организации куда направляется выписка)
ННЦМиД
Адрес: г.Нур-Султан. Туран 32.
| 1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного) | ДҮЙСЕХАН МАДИЯР САКЕНҰЛЫ 150729500561 |
| 2.Туған күні (Дата рождения) | 29.07.2015 г.р. |
| 3.Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) | РЕСПУБЛИКА: Казахстан , ОБЛАСТЬ: ТУРКЕСТАНСКАЯ, РАЙОН: МАКТААРАЛЬСКИЙ, ПОСЕЛОК: МЫРЗАКЕНТ, УЛИЦА: С. ЖАШТАЕВ, ДОМ: 88 |
| 4.Жұмыс орны және лауазымы (Место работы и должность) | Ребенок |
| 5. Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания) | |
| б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления) | 12.06.2023 15:30 |
| шығуы (выбытия) | 20.06.2023 18:00 |
| 6. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) | |
| Қорытынды диагноз (заключительный диагноз): | (D46.9 ) Миелодиспластический синдром неуточненный |
| | |
| Қосалқы аурулары (сопутствующие заболевания): | (J20.9 ) Острый бронхит неуточненный |
| | |
7. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке)
Жалобы при поступлении
Жалобы со слов мамы на снижение аппетита, слабость, вялость, бледность, синяки на теле
Анамнез заболевания
Со слов мамы болеет в течении 5-ти дней. Началось стого , что 05.05.2023г дома ребенок домасьел несколько штук клубники, после чего у него отмечалось жидкий стул до 3 раз, повышениетемпературы тела до 39,0 С, к врачу не обращались. Дома мама сама давала ципролет 1 таб х 3 раза внутрь № 3 дня, парацетамол 0,5г 1 таб внутрь, но улучшении не было. Ребенок был вялый слабый, снижение аппетита, бледность 10.05. 2023гс вышеуказанными жалобами обратились в поликлинику к уч. врачу, где у ребенка на приеме отмечалось, слабость в ногах, не мог ходить, рекомендовано было сдать ОАК, после результатов ОАК, ребенок был направлен в ЦРБ . Вп/п ЦРБ ребенок осмотрен педиатром, реаниматологом, ребенок по тяжести состояния госпитализирован в ОРИТЦРБ. ВОРИТЦРБ ребенок находился настац. лечении с 10.05.- 11. 05. 2023г с диагнозом: Острый лейкоз?. Сегодня ребенок по линии сан авиации был осмотрен реаниматологом ОДБ Байымбетовым К.С, для дальнейшего лечения и обследования решено было по договоренности садминистрацией в ОДБ. Ребенок по линии сан. авиации в сопровождении реаниматолога Байымбетова К.С доставлен в ОДБ. Вп/п ОДБ ребенок минуя приемный покой был госпитализирован в ОРИТ. С 11.05.2023г по 18.05.2023г получал стац\лечение и направлен в НЦПиДХ для уточнение диагноза и дальнейшего тактика лечение.
1-я госпитализация в НЦПиДХ с 19.05.2023г по 31.05.2023г
Анамнез жизни
Со слов мамы ребенок от 4- беременности, от 4- родов, родился в сроке, физиологическим путем, ВПР-3821гр , рост- 52см. Закричал сразу. Приложен к груди на 1 сутки. Выписан на сутки. Беременность протекала на фоне анемии. Профилактические прививки получил в роддоме. На Д учете не состоит. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузия проводилось в ЦРБ - эр взвесь..
Аллергологический анамнез
не отягощен
Эпид.анамнез: Со слов матери гемострансфузии не было. Привит по календарю.
1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, учреждении во время путешествия, среди родственников, соседей, знакомых сослуживцев и т.д.) ДА НЕТ
2. Не общался ли, хотя бы кратковременно с лихорадящими больными ДА НЕТ.
3. Прикасался ли к больным животным и трупам павших животных. ДА НЕТ.
4. Не подвергался ли укусам насекомых – вшей, клещей, комаров, москитов и других ДА НЕТ.
5. Наличие в жилище паразитов и грызунов ДА НЕТ .
6. Возможности инфицирования в связи с профессиональной деятельностью (вода, питание, одежда, обувь) ДА НЕТ .
7. Был ли в последние 1,5 – 2 месяцев в отъезде ДА НЕТ
8 Когда именно, где находился, как долго? ______
9. Не приезжал ли кто-нибудь больной в семью в течении последних 1,5 – 2 месяцев ДА НЕТ .
10. Из какой местности приезжал больной? _______
11. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда их кратность__
12. Имелся ли контакт с туберкулезным больным: в семье, в квартире ДА НЕТ
13. Имелся ли контакт с больным ВГВ: в семье, в квартире ДА НЕТ
14. Имелся ли контакт с укушенным клещем - в течении 1 года, укус клещем-в течении 2 недель: ДА НЕТ
15. Имелся ли контакт с укушенным животным, укус животными - в течении 1 года: ДА НЕТ
16. Дисфункция кишечника в течении 2 недель: ДА НЕТ
Объективные данные
Состояние тяжелое, кровотечение нет на кожных покровах петехиалный синячковый геморрагический сыпь, температура нет. В сознание но вялое бледноват слизиста полости рта. Зев спокоен. Лимфоузлы мелкие множественное. В легких с правой стороны мелкокалиберный свистящий хрипы. Живот мягки печен у края реберной дуги селезенка - 2 см? плотный эластичный консистенции. Сердца тоны ясное ритмичное. Мочится свободна. Стул в норме.
Лабораторно-диагностические исследования
Дата завершения заказа: 19.06.2023 12:17 ОАК (6 параметров) на анализаторе лейкоциты в крови - 6.700 /л ; эритроциты (RBC) в крови - 2.900 /л ; гемоглобин (HGB) в крови - 87.000 г/л ; гемaтокрит (HCT) в крови - 24.000 % ; тромбоциты (PLT) в крови - 12.000 /л ; процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови - 0.000 % ; процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови - 0.000 % ; относительное (%) количество моноцитов (MON%) в крови - 0.000 % ; относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови - 0.000 % ; процентное (%) количество базофилов (BA%) в крови - 0.000 % ; цветовой показатель - 0.90 ; СОЭ (анализатор) - 45.000 мм/ч ; Примечание:
Дата завершения заказа: 14.06.2023 14:06 ОАМ белок в моче - 0.000 г/л ; цвет мочи - бледно - желтый ; относительная плотность (удельный вес) мочи - 1016.000 ; прозрачность мочи - прозрачная ; лейкоциты в моче - 1.100 в п/зр ; соли в моче - кмк+ ; Примечание:
Дата завершения заказа: 14.06.2023 13:41 ОАК (6 параметров) на анализаторе лейкоциты в крови - 9.800 /л ; эритроциты (RBC) в крови - 3.600 /л ; гемоглобин (HGB) в крови - 102.000 г/л ; гемaтокрит (HCT) в крови - 27.000 % ; тромбоциты (PLT) в крови - 68.000 /л ; процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови - 30.000 % ; процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови - 62.000 % ; относительное (%) количество моноцитов (MON%) в крови - 3.000 % ; относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови - 2.000 % ; процентное (%) количество базофилов (BA%) в крови - 0.000 % ; цветовой показатель - 0.85 ; СОЭ (анализатор) - 40.000 мм/ч ; Примечание:
Дата завершения заказа: 14.06.2023 12:17 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе ПВ анализатор - 15.20 сек ; ПТИ анализатор - 91.00 % ; международное нормализованное отношение (МНО) - 1.09 ; протромбиновое отношение (ПО) - 1.09 сек ; АЧТВ на анализаторе АЧТВ (анализатор) - 41.60 сек ; Фибриноген на анализаторе фибриноген (анализатор) - 4 г/л ; QFA (расчетный) - 0 г/л ; Примечание:
Дата завершения заказа: 13.06.2023 14:25 ИФА Витамина B 12 ИФА витамин B 12 - 2000 пмоль/л ; ИХЛ фолатов фолаты - 24 нг/мл ; Примечание:
Дата завершения заказа: 15.06.2023 14:25 Б/п из зева, ран, глаз, ушей, мочи, желчи и др вид микроорганизма - Staphylococcus aureus - ( Ceftriaxone / S / , Cefuroxime / S / , Gentamicin / S / , Vancomycin / S / , Imipenem / S / , Meropenem / S / , ) ; Примечание:
Дата завершения заказа: 15.06.2023 11:50 Б/п испражнений на сальмонеллез результат БАК - Рост патогенной флоры не выявлен ; Примечание:
Дата завершения заказа: 13.06.2023 14:02 Общий Bi на анализаторе общий билирубин в сыворотке крови - 6.30 мкмоль/л ; АЛаТ на анализаторе АЛаТ - 15.80000 МЕ/л ; АСаТ на анализаторе АСаТ - 17.000 МЕ/л ; Креатинин на анализаторе креатинин в крови - 42.00 мкмоль/л ; Общий белок на анализаторе общий белок в сыворотке крови - 63.00 г/л ; Прямой Bi на анализаторе прямой билирубин в сыворотке крови - 3.00 мкмоль/л ; ЛДГ на анализаторе ЛДГ (анализатор) - 339 ЕД/л ; К на анализаторе калий в сыворотке крови - 4.660 ммоль/л ; Na на анализаторе натрий в сыворотке крови - 137.80 ммоль/л ; Холестерин на анализаторе холестерин в сыворотке крови - 3.00 ммоль/л ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе глюкоза в сыворотке крови - 5.700 ммоль/л ; Мочевина на анализаторе мочевина в сыворотке крови - 4.30 ммоль/л ; Альбумин на анализаторе альбумин в сыворотке крови (анализатор) - 37.400 г/л ; Примечание:
Дата завершения заказа: 13.06.2023 13:34 ОАМ белок в моче - 0.000 г/л ; цвет мочи - бледно - желтый ; относительная плотность (удельный вес) мочи - 0.000 ; прозрачность мочи - прозрачная ; лейкоциты в моче - 1.100 в п/зр ; оксалаты - 2++ ; Примечание:
Дата завершения заказа: 14.06.2023 15:26 ИФА суммарных антител к вирусу гепатита C a-HCV (оптическая плотность контроля) - 0,223 ; a-HCV (оптическая плотность) - 0,043 ; a-HCV результат - отрицательно ; ИФА HBsAg HBsAg (Оптическая плотность контроля) - 0,104 ; HBsAg (Оптическая плотность) - 0,054 ; HBsAg результат - отрицательно ; Примечание:
Дата завершения заказа: 13.06.2023 15:01 ПЦР вируса гепатита B качественное ДНК вируса гепатита В - Не обнаружено ; ПЦР РНК вируса гепатита C РНК вируса гепатита С - Не обнаружено ; Примечание:
Дата завершения заказа: 13.06.2023 16:12 Соскоб на я/гл яица остриц - Отсутствует ; Примечание:
Дата завершения заказа: 13.06.2023 13:36 Кал на я/гл простейшие - Отсутствует ; гельминты в кале - Отсутствует ; Ascaris lumbricoides - Отсутствует ; Примечание:
Дата завершения заказа: 13.06.2023 13:51 Определение группы крови стандартными сыворотками группа крови - 0(I)-первая ; Определение резус-фактора резус-фактор - Rh+ (положительный) ; Примечание:
Инструментальные исследования
Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) (12.06.2023 15:30)
Заключение:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: R – признаки в легких без видимых очаговых изменении. Признаки бронхита. РЕКОМЕНДОВАНО: консультация лечащего врача. Заключение R-графии не является клиническим диагнозом и требует интерпретации лечащего врача.