Наименование медицинской организации			Код формы по ОКУД
			Код организации по ОКПО
Адрес			Медицинская документация
			Учетная форма N 025/у
			Утверждена приказом Минздрава России
			от 15.12.2014 N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N

1. Дата заполнения медицинской карты: число

16

месяц

04

год

2023

2. Фамилия, имя, отчество

ХХХ

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2

4. Дата рождения: число

11

месяц

12

год

1962

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации

Алтайский край

район

город

Барнаул

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Полис ОМС: серия

0000

N

0000000

8. СНИЛС

9. Наименование страховой медицинской организации

10. Код категории льготы

11. Документ

: серия

N

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

---

Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по МКБ-10	Врач
16.04.2023		ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) II А ст., II ФК	I50.1
16.04.2023		ИБС: стенокардия напряжения, ФК II	I20.1

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4,
не работает - 5, прочие - 6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)
17. Место работы, должность		Вкусно и точка, администратор
18. Изменение места работы
19. Изменение места регистрации
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

---

Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установленные впервые или повторно (+/-)	Врач
16.04.2023	ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) II А ст., II ФК	+
16.04.2023	ИБС: стенокардия напряжения, ФК II	+

21. Группа крови	А	22. Rh-фактор	-	23. Аллергическая реакция	-

24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра

16.04.2023

на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.

Врач (специальность)

Терапевт

Жалобы пациента

На боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть, левую

лопатку. Возникают после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык. Физическая нагрузка, кроме того, сопровождается сильной одышкой, чувством сердцебиения. Также, жалобы на приступообразный сухой непродуктивный кашель, возникающий, преимущественно, в горизонтальном положении, на цианоз в области губ и носа, повышенное потоотделение, похолодание конечностей.

Анамнез заболевания, жизни

Впервые боли за грудиной при физической нагрузке стали беспокоить около 13 лет назад,

болям сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть, левую лопатку сопутствовала одышка и чувство сердцебиения. Боли проходили через 10 минут после приема 1 таблетки нитроглицерина сублингвально. Пациент замечал, что подъем по лестнице с течением времени дается труднее, расстояние ходьбы по ровной местности без появления симптомов становится меньше. На текущий момент до появления выраженных симптомов может осуществить подъем на 2 этаж, ходьбу около 500 метров по ровной местности. 2 года назад впервые отметил цианоз губ и носа, стало беспокоить чувство похолодания в конечностях, повышенное потоотделение. Последние 2-3 месяца наблюдает ухудшение состояния: боли за грудиной беспокоят чаще, при незначительной физической нагрузке, эпизоды одышки участились, появляются вместе с болью за грудиной, появился приступообразный сухой непродуктивный кашель, возникающий чаще всего перед сном, после перехода в горизонтальное положение. Наследственность отягощена: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 52 лет. Травмы, ранения, операции, гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез спокоен. Вредные привычки: курение (2 пачки в день), злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективные данные

общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение

нормостеническое. Рост 180 см, вес 95 кг, ИМТ 29,3 – избыточная масса тела. Температура тела 36,7℃. Кожа бледная, влажная, наблюдается акроцианоз (губ, носа, кончиков пальцев на руках и ногах). Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, избыточно, отеков нет. Основные группы лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка не увеличена. ЧДД 25/минуту, аускультативно дыхание жесткое. SaO2 98%. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, неритмичные, I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерии, выслушивается систолический шум на верхушке. Верхушечный толчок ослаблен и смещен влево. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 87 в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, острый. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон, диурез без особенностей.

Диагноз основного заболевания:

ИБС: стенокардия напряжения, ФК II

код по МКБ-10

I20.1

Осложнения:

Левожелудочковая недостаточность (I50.1)

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

код по МКБ-10

Группа здоровья

IIIА

Диспансерное наблюдение

16.04.2023

---

Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
ЭКГ в 12 отведениях, ВЭМ-проба, тест с 6-минутной ходьбой, оценка по ШОКС, Эхо КГ, Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов, рентгенография органов грудной клетки, Ультразвуковое исследование сонных артерий		иАПФ: Периндоприл внутрь в дозе 2,5 мг 1 р/сут Бета-адреноблокатор: Бисопролол внутрь 2,5 1 р/сут Диуретик: Торасемид 2,5 мг Нитрат: Нитроглицерин короткого действия в таблетках под язык во время приступа Антитромбоцитарный препарат: Аспирин внутрь75 мг/сут Гиполипидемический препарат: аторвастатин 10 мг внутрь 1 р/сут -Целевые показатели эффективности терапии: ЧСС менее 70 уд в мин., уменьшение интенсивности и частоты приступов стенокардии в сутки, одышки, замедление прогрессирования ФК ХСН и ИБС. Целевые показатели липидов для высокого риска ССО по SCORE (12%): ОХС <4,5 ммоль/л, ЛПНП <2,5 ммоль/л, ЛПВП >1,0 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л
ОАК, ОАМ, б/х анализ крови (глюкоза, ОХС, липидный спектр, креатинин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, ферритин, натрий, калий), исследование на гликированный гемоглобин, СТ3, СТ4, ТТГ		Рекомендуется: - Снижение массы тела на 5-10% - Умеренные аэробные физические нагрузки не менее 30 минут ежедневно. Физические нагрузки не должны провоцировать болевые приступы - Питание с ограничением соли, жирных продуктов, исключение из рациона продуктов, содержащих животные жиры (масло, сливки, мясо, сало) и замена их омега-3-ненасыщенными жирными кислотами (морская и океаническая рыба – лосось, скумбрия, тунец). - отказ от курения, алкоголя
Консультация кардиолога
Листок нетрудоспособности выдан с 16.04.2023		Льготные рецепты
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Врач
25. Медицинское наблюдение в динамике:

---

Дата		16.04.2023
	Жалобы На боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть, левую лопатку. Возникают после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык. Физическая нагрузка, кроме того, сопровождается сильной одышкой, чувством сердцебиения. Также, жалобы на приступообразный сухой непродуктивный кашель, возникающий, преимущественно, в горизонтальном положении, на цианоз в области губ и носа, повышенное потоотделение, похолодание конечностей. ОАК: WBC 9.8х109/л, LYM 15%, MON 9%, BAS 0%, EOS 0%, NEU 60%, RBC 4.6х1012/л, Hb 140 г/л, PLT 321х109/л, СОЭ 8 мм/ч. Заключение: в пределах нормы. ОАМ: Цвет соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес 1017 г/мл, рН 5.4. Белок, глюкоза, билирубин, кетоны, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии, слизь не обнаружены. Заключение: в пределах нормы. Б/х крови: Холестерин - 8,1 ммоль/л, триглицериды - 3,1 ммоль/л, ЛПВП - 0,5 ммоль/л; ЛПНП - 4,3 ммоль/л; ЛПОНП- 1,01 ммоль/л; креатинин 85мкмоль/л,К+ - 4,92 ммоль/л, Na+ - 140 ммоль/л, АЛТ -49 ед/л, АСТ -23 ед/л, Глюкоза крови - 5,2 ммоль/л, HbAc -5,1%. Заключение: гиперхолистеринемия, повышены ЛПН, ЛПОНП, глюкоза, понижен ЛПВП. Тиреотропные гормоны: СТ3-5,2 нг/л, СТ4-1,2 нг/л, ТТГ– 2,5 мЕд/л Заключение: норма. ЭКГ: Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 110 уд/мин. Без патологии. ЭХО КГ: КДРЖ - 53 мм, КСРЛЖ - 37 мл, МЖП - 13 мм, ЗСЛЖ - 13мм, ЛП - 35мм, аорта - 35мм, ПЖ - 25мм, ФВ - 59%. Дилатации полостей нет, МЖП - утолщена, нормокинетична, листки перикарда не уплотнены, жидкости в перикарде нет, митральный клапан не изменен, створки в противофазе. Атеросклероз аорты, стенки аорты уплотнены, скорость изгнания из ЛЖ - 0,6м/с, аортальный клапан - уплотнен, раскрытие полное. Трехстворчатый клапан не изменен. Ствол легочной артерии в норме, скорость изгнания - 1,08 м/с. Заключение: концентрическая ГЛЖ, уплотнение стенок восходящей аорты, створок аортального клапана. Нарушения диастолической функции левого желудочка по 1 типу. Атеросклероз аорты. ВЭМ-проба: При выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6, исчезнувших в восстановительном периоде. Тест с 6-минутной ходьбой: 420 метров. ЧСС до нагрузки – 87 уд в минуту, ЧСС после нагрузки – 100 уд в мин. (прирост ЧСС 13%). Соответствует 2 ФК ХСН. Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов: Стенки левого желудочка утолщены - ГЛЖ. ЖП – утолщена. Аортальный клапан - уплотнен. Жидкости в полости перикарда не выявлено. Рентгенография ОГК: Заключение: расширение границ сердца влево. Ультразвуковое исследование сонных артерий: Заключение: без изменений. Консультация кардиолога (12.11.2022): Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II. ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA. Атеросклероз аорты.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое. Рост 180 см, вес 95 кг, ИМТ 29,3 – избыточная масса тела. Температура тела 36,7℃. Кожа бледная, влажная, наблюдается акроцианоз (губ, носа, кончиков пальцев на руках и ногах). Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, избыточно, отеков нет. Основные группы лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка не увеличена. ЧДД 25/минуту, аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются сухие хрипы. SaO2 98%. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, неритмичные, I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерии, выслушивается систолический шум на верхушке. Верхушечный толчок ослаблен и смещен влево. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 87 в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, острый. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон, диурез без особенностей.
Назначения (исследования, консультации)			Лекарственные препараты, физиотерапия
Пациент нуждается в госпитализации в неотложном порядке.
Листок нетрудоспособности выдан с 16.04.2023			Льготные рецепты
			Врач

---

Смотрите также файлы

• Сценарий открытого занятия Будь в движении.docx

• Волны, порождаемые мощным воздействием на всю толщу океанской или морской воды.docx

• Задание 1 к теме 1.doc

• Зачетная работа история развития Аргентины.docx

• 1. Практическое задание заключается в поиске конкретной информации по заданным темам с помощью поисковых систем.docx