Файл: Наименование медицинской организации Код формы по окуд.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 22
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| Обоснование диагноза: Для постановки диагноза ИБС, стабильная стенокардия напряжения необходимы критерии: 1.Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть, левую лопатку. Возникают после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык. Физическая нагрузка, кроме того, сопровождается сильной одышкой, чувством сердцебиения. 2.Наличие факторов риска: АД 130/80 мм.рт.ст., возраст 53 года, ЧСС 110 в минуту, ИМТ 29,3 – избыточная масса тела, отягощенный семейный анамнез (отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 52 лет), курение. Критерии левожелудочковой СН: 1. Клинические признаки, типичные для левожелудочковой СН: приступообразный сухой непродуктивный кашель, возникающий, преимущественно, в горизонтальном положении, на цианоз в области губ и щек, повышенное потоотделение, холодные конечности. Одышка при физической нагрузке, чувство сердцебиения, быстрая утомляемость. Аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются сухие хрипы. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, неритмичные, I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерии, выслушивается систолический шум на верхушке. Верхушечный толчок ослаблен и смещен влево. Кожа бледная, влажная, наблюдается акроцианоз (губ, носа, кончиков пальцев на руках и ногах). 2.Для IIА ст. ХСН характерны нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно: Повышение ЧДД в покое не более чем на 50% (ЧД 25 в минуту в покое), повышение ЧСС не более чем на 15% покое (ЧСС 87 уд/мин). Аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются сухие хрипы. Кожа бледная, влажная, наблюдается акроцианоз (губ, носа, кончиков пальцев на руках и ногах). 3.II ФК на основании жалоб подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. По ШОКС (12.11.2022): 4 балла, 2 ФК ХСН, тест с 6-минутной ходьбой (12.11.2022) соответствует 2 ФК ХСН. 4. Нормальная или слегка сниженная ФВ ЛЖ и отсутствие расширения ЛЖ: ЭХО КГ (12.11.2022): ФВ - 59%. 45. Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ / расширение левого предсердия) и / или диастолическая дисфункция ЛЖ: ЭХО КГ (12.11.2022): концентрическая ГЛЖ, Рентгенография ОГК (12.11.2022): Заключение: расширение границ сердца влево. Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов (12.11.2022): Стенки левого желудочка утолщены - ГЛЖ. ЖП – утолщена. Аортальный клапан - уплотнен. Жидкости в полости перикарда не выявлено. Диагноз "Атеросклероз аорты" поставлен на основании заключения ЭхоКГ (12.11.2022): атеросклероз аорты, данных лабораторной диагностики Б/х крови (12.11.2022): Холестерин - 8,1 ммоль/л, триглицериды - 3,1 ммоль/л, ЛПВП - 0,5 ммоль/л; ЛПНП - 4,3 ммоль/л; ЛПОНП- 1,01 ммоль/л; Глюкоза крови - 5,2 ммоль/л. |
| | ||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| 26. Этапный эпикриз | ||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| Дата | 16.04.2023 | Временная нетрудоспособность с | 16.04.2023 | ( | 1 | дней). | ||||||||||
| | ||||||||||||||||
| Жалобы и динамика состояния | обратился 10.11.22 с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в | |||||||||||||||
| левое плечо, нижнюю челюсть, левую лопатку. Возникают после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык. Физическая нагрузка, кроме того, сопровождается сильной одышкой, чувством сердцебиения. Также, жалобы на приступообразный сухой непродуктивный кашель, возникающий, преимущественно, в горизонтальном положении, на цианоз в области губ и щек, повышенное потоотделение, холодные конечности. | ||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| Проведенное обследование и лечение | Проведены ОАК, ОАМ, б/х анализ крови (глюкоза, креатинин, общий холестерин, | |||||||||||||||
| липидный спектр), ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ, Рентгенологическое исследование ОГК, УЗИ сонных артерий. | ||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| Назначено лечение: Бисопролол внутрь 2,5 1 р/сут, Периндоприл внутрь в дозе 2,5 мг 1 р/сут, Аспирин внутрь 75 мг/сут, Нитроглицерин короткого действия в таблетках под язык во время приступа. Пациент направлен на госпитализацию в плановом порядке с 20.11.22 для уточнения диагноза и коррекции терапии. | ||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| Диагноз основного заболевания: | ИБС. Стенокардия напряжения II ФК | код по МКБ-10 | I21.0 | |||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| Осложнения: | ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA | |||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | | код по МКБ-10 | | |||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| | код по МКБ-10 | | ||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| | код по МКБ-10 | | ||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| Внешняя причина при травмах (отравлениях) | | |||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| | код по МКБ-10 | | ||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| Рекомендации | Снижение массы тела на 5-10%. Умеренные аэробные физические нагрузки не менее 30 минут ежедневно. | |||||||||||||||
| Физические нагрузки не должны провоцировать болевые приступы. Питание с ограничением соли, жирных продуктов, уменьшение в рационе продуктов, содержащих животные жиры и активное потребление мега-3-ненасыщенных жирных кислот | ||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| Листок нетрудоспособности | Выдан с 16.04.2023 | |||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| Врач | | |||||||||||||||
| | ||||||||||||||||
| | | ||||||||||||
| | |||||||||||||
| 29. Диспансерное наблюдение | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| Дата | 16.04.2023 | | |||||||||||
| | |||||||||||||
| Жалобы и динамика состояния | на боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю, | ||||||||||||
| челюсть, левую лопатку. Возникают после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности), после приема пищи, при эмоциональном напряжении, нередко острая боль нарушает сон. Физическая нагрузка, кроме того, сопровождается одышкой, сердцебиением. Боли купируются приемом нитроглицерина под язык. | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| Проводимые лечебно-профилактические мероприятия | Проведены ОАК, ОАМ, б/х анализ крови (глюкоза, креатинин, | ||||||||||||
| общий холестерин, липидный спектр), ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ, Рентгенологическое исследование ОГК, УЗИ сонных артерий. Назначено лечение: Бисопролол внутрь 2,5 1 р/сут, Периндоприл внутрь в дозе 2,5 мг 1 р/сут, Аспирин внутрь 75 мг/сут, Нитроглицерин короткого действия в таблетках под язык во время приступа. | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| Диагноз основного заболевания: | ИБС. Стенокардия напряжения II ФК | код по МКБ-10 | I21.0 | ||||||||||
| | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| Осложнения: | ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA | ||||||||||||
| | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| Сопутствующие заболевания | | код по МКБ-10 | | ||||||||||
| | |||||||||||||
| | код по МКБ-10 | | |||||||||||
| | |||||||||||||
| | код по МКБ-10 | | |||||||||||
| | |||||||||||||
| Внешняя причина при травмах (отравлениях) | | ||||||||||||
| | |||||||||||||
| | код по МКБ-10 | | |||||||||||
| | |||||||||||||
| Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации | Снижение массы тела на 5-10%. Умеренные | ||||||||||||
| аэробные физические нагрузки не менее 30 минут ежедневно. Физические нагрузки не должны провоцировать болевые приступы. Питание с ограничением соли, жирных продуктов, уменьшение в рационе продуктов, содержащих животные жиры и активное потребление мега-3-ненасыщенных жирных кислот | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| Врач | | ||||||||||||
| | |||||||||||||
| | |||||||||||||