ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 44
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Эндокринные расстройства.
Аменорея.
АМЕНОРЕЯ
Симптомы и признаки
- Аменорея - это отсутствие менструаций.
- Первичная аменорея - это отсутствие менструаций в анамнезе у индивида с женским фенотипом в возрасте старше семнадцати лет.
- Вторичная аменорея - это отсутствие менструаций в течение трех месяцев у прежде менструировавшей женщины.
Термином "олигоменорея" обозначают состояние, проявляющееся редкими и нерегулярными менструациями.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота аменореи среди женщин репродуктивного возраста составляет примерно 1,8-3,5%, среди студенток 3,5-5%, а в структуре нарушений менструальной и генеративной функции 10-15%. Первичная аменорея встречается гораздо реже, чем вторичная, и составляет около 10% в структуре аменореи.
Самая частая физиологическая причина аменореи
БЕРЕМЕННОСТЬ
Если даже больная категорически настаивает на своей девственности, исследование при жалобах на вторичную аменорею надо начинать с проведения тестов на беременность.
- Трофобластические разрастания включают в себя пузырный занос, прорастающую хорионаленому и хорионкарциному. Эти 3 разрастания сопровождаются необычайно высоким титром человеческого хорионического гонадотропина в крови больной.
- После того как исключена беременность, необходимо определить уровень пролактина в сыворотке, особенно, если аменорея сочетается с галактореей.
- Гиперпролактинемия распространенная причина вторичной аменореи, она обнаруживается у 15-40% женщин без галактореи и у 80-97% у женщин с галактореей.
- Секреция пролактина может усиливаться под воздействием многих факторов, к которым относятся некоторые лекарства, физический и психический стресс, а также аденомы гипофиза. Чем выше уровень пролактина в сыворотке крови, тем более вероятен диагноз аденомы гипофиза. Диагноз аденомы гипофиза можно считать установленным, если уровень пролактина в сыворотке превышает 300 нг/мл.
Вторичная аменорея может быть первым проявлением дисфункции щитовидной железы.
- Для выявления дисфункции надо определить индекс свободного тироксина (Т4) и содержание тиреотропного гормона (ТТГ). Это помогает дифференцировать первичный (обусловленный поражением щитовидной железы) и вторичный (вызванный поражением гипофиза) гипотиреоз (см. алгоритм: Лабраторная диагностика нарушений функции щитовидной железы).
- При гипотиреозе, вызванном поражением щитовидной железы, в крови повышается уровень тиролиберина (ТРГ), который сам по себе вызывает небольшую пролактинемию. В таких случаях прием тиреоидных гормонов способствует возобновлению менструаций и нормализует уровень пролактина.
- После того как будет достигнута компенсация гипотиреоза, следует повторно измерить содержание пролактина в сыворотке. Если уровень пролактина, несмотря на компенсацию гипотиреоза, остается повышенным, то требуется проведение дальнейшего обследования (см. 13).
5
5
- Оценить уровень эстрогенов в крови и убедиться в нормальной овуляции можно либо непосредственно измерив содержание эстрогенов в сыворотке крови, либо по результатам провокационной пробы с прогестероном.
- Провокация проводится внутримышечным введением 100 мг прогестерона в виде масляного раствора или приемом внутрь 10 мг медроксипрогестерона ацетата ежедневно в течение десяти дней.
- Если уровень эстрогенов нормален, то через 3-5 дней после отмены прогестерона возникает маточное кровотечение, то есть уровень эстрогенов адекватен и вызывает нормальный рост функционального слоя эндометрия, и аменорея обусловлена отсутствием овуляции. Если же уровень эстрогенов низок или после отмены прогестерона не развивается кровотечение, то основной причиной патологии является сниженная секреция эстрогенов. Нормальный уровень эстрогенов колеблется в разные фазы менструального цикла, но если при определении эстрогенов их содержание ниже 10 мкг/сут, то имеет место снижение их секреции.
- Высокий уровень эстрогенов в сыворотке крови при вторичной аменорее указывает на опухоль яичников или надпочечников, автономно секретирующую андрогены и/или эстрогены. Следует помнить, что такие секретируемые опухолями андрогены, как андростендион, являются субстратами для биосинтеза эстрогенов.
- Высокий уровень эстрогенов или андрогенов вызывает аменорею, поскольку оказывает (по принципу А отрицательной обратной связи) подавляющее действие на гипоталамогипофизарную регуляцию функции яичников.
- Количество андрогенов, секретируемых опухолями надпочечников или яичников, бывает достаточным для биосинтеза эстрогенов, но может оказаться слишком малым для появления признаков вирилизации.
Врожденный поликистоз яичников, известный также под названием синдрома Штейна-Левенталя - это заболевание, проявляющееся увеличением яичников, образованием в ткани яичников множественных фолликулярных кист и гиперплазией капсулы.
Такие яичники в большом количестве продуцируют андростендион.
- Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) повышен, а фолликулостимулирующего (ФСГ) находится в пределах нормы или снижен.
- Кроме вторичной аменореи у таких больных наблюдаются: гирсутизм (90%), избыточный вес (50%), акне (50%) и признаки вирилизации (< 25%).
Приблизительно у 30% больных с врожденным поликистозом яичников может быть слегка повышен уровень пролактина.
Если уровень эстрогенов находится в пределах нормы, но после отмены прогестерона не наблюдается кровотечение, то следует искать патологию матки, обусловливающую нарушение оттока по половым путям.
Синдром Ашермана - это вторичная аменорея, вызванная разрушением эндометрия и образованием внутриматочных сращений. Самой частой причиной развития синдрома Ашермана является выскабливание матки в ходе аборта.
Другой причиной внутриматочного рубцевания и образования сращений является инфекция.
Яичниковая недостаточность проявляется низким уровнем эстрогенов.
Этиологию яичниковой недостаточности можно установить, исследуя содержание в сыворотке крови гипоталамических гормонов ФСГ и ЛГ.
Нормальный уровень ФСГ и ЛГ колеблется в разные фазы менструального цикла, поэтому за основу в качестве стандарта берут уровень гонадотропинов у здоровых женщин, находящихся в менопаузе.
Содержание ФСГ в сыворотке таких женщин составляет 20-110 мМЕ/мл, а ЛГ 20-80 мМЕ/мл.
Повышение уровня ФСГ и ЛГ говорит о том, что яичниковая недостаточность является первичной.
- У женщин, страдающих первичной аменореей, необходимо определять кариотип для исключения аномалии половых хромосом особенно если первичная аменорея выявлена у женщины моложе тридцати пяти лет.
- Ускоренная атрезия Фолликулов с последующим развитием яичниковой недостаточности может встречаться у больных с синдромом Тернера (набор хромосом Х0).
30 % женщин, имеющих Ү хромосому, характеризуются женским фенотипом без признаков какой бы то ни было вирилизации.
Риск развития злокачественных новообразований у таких больных чрезвычайно высок, поэтому им показано тотальное удаление всей гонадной ткани. Определение кариотипа в соскобах со слизистой оболочки щеки не является адекватным способом определения кариотипа вследствие мозаицизма этой ткани.
Преждевременная яичниковая недостаточность определяется как аменорея, сочетающаяся с высоким уровнем гонадотропинов и наступающая в возрасте до сорока лет.
- Может быть следствием раннего наступления менопаузы, синдрома Савиджа (нечувствительности яичников к гонадотропинам) или результатом атрезии фолликулов вследствие токсического воздействия ионизирующего излучения, химиотерапии или инфекции.
- Хирургические операции и аутоиммунные заболевания также могут послужить причиной уменьшения количества фолликулов и развития яичниковой недостаточности.
- Пероральные контрацептивы, прогестагены, синтетические эстрогены и тиролиберин могут прямо стимулировать гипофизарные лактотрофы и вызывать гиперпролактинемию.
- Другие лекарства вызывают гиперпролактинемию, уменьшая синтез дофамина, что в свою очередь уменьшает ингибирование секреции пролактина.
В качестве примеров можно привести трициклические антидепрессанты, опиаты, средства, подавляющие аппетит, ингибиторы моноаминоксидазы, фенотиазины и тиоксантины.
Если гиперпролактинемия индуцирована приемом лекарств, то уровень пролактина не превышает 100 нг/мл.
Аденомы гипофиза - частая причина гиперпролактинемии (см. 4), поэтому при обнаружении повышенного уровня пролактина необходимо оценивать состояние турецкого седла.
- У женщин с вторичной яичниковой недостаточностью также надо исследовать турецкое седло для исключения поражения гипофиза. Состояние турецкого седла легче всего исследуется с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Гипоталамическая аменорея может явиться результатом той или иной формы стресса.
- Аменорея описана у бегуний и балетных танцовщиц, у больных нервной анорексией и у голодающих.
- Любой стресс, включая хирургическую или физическую травму, а также эмоциональные и психические потрясения, могут привести к аменорее.
Надо отметить, что при стрессе уровень пролактина в сыворотке крови также бывает повышен.
ПРОФИЛАКТИКА
- Профилактики первичной аменореи не существует.
- Профилактика вторичной аменореи может быть рассмотрена в отношении ФГА, синдрома Ашермана. Рекомендуется придерживаться сбалансированного рациона питания, избегать синдрома перетренированности и стрессовой дезадаптации с целью профилактики развития ФГА (функциональная гипоталамическая аменорея)