Файл: Задание Заполните таблицу Опухоли головного мозга. Черепномозговые травмы понятие.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 152
Скачиваний: 16
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задание 1. Заполните таблицу «Опухоли головного мозга. Черепно-мозговые травмы»
| понятие | определение |
| Внутримозговые опухоли | опухоли расположенные в толще ткани мозга. В англоязычной литературе их зачастую называют intristic tumors — опухоли располагающиеся в проводящих путях мозга. Симптоматика, вызываемая подобными опухолями вызвана как прямым повреждением коркового представительства той или иной функции, так и повреждением проводящих путей, располагающихся в проекции опухоли. |
| Внемозговые опухоли | Опухоли головного мозга, которые развиваются из черепных нервов, мозговых оболочек, могут иметь метастатическую природу. Чаще всего встречаются невриномы и менингиомы. Точный тип образования может определить невролог и нейрохирург после проведения комплексной диагностики. Диагноз можно поставить на основе неврологического обследования, получения результатов КТ или МРТ головного мозга |
| Субтенториальные опухоли | К ним относят опухоли мозжечка, ствола мозга, невриномы слухового нерва, субтенториальные менингиомы. Опухоли задней черепной ямки. Среди опухолей задней черепной ямки наиболее часто встречают опухоли полушария мозжечка, червя, дна IV желудочка и образований, расположенных в боковой цистерне моста, слухового нерва |
| Супратенториальные опухоли | это опухоли больших полушарий головного мозга. Они располагаются вдали от путей оттока венозной крови и спинномозговой жидкости. Поэтому обычно супратенториальные опухоли дебютируют очаговыми симптомами, гипертензионный синдром присоединяется позже, когда опухоль достигает больших размеров. |
| Опухоли гипофизарной области | Аденома гипофиза головного мозга (АГГМ) представляет собой опухоль железистой ткани мозгового придатка. Гипофиз - это значимая в организме человека эндокринная железа, располагающаяся в нижней части мозга в гипофизарной ямке турецкого седла. Этот маленький орган эндокринной системы, у взрослого человека весом всего в 0,7 г, отвечает за собственную продукцию гормонов и контроль над синтезом гормонов щитовидной и паращитовидной железой, мочеполовыми органами |
| Сотрясение головного мозга | Лёгкая форма черепно-мозговой травмы с кратковременной потерей сознания. Патоморфологические изменения могут быть выявлены лишь на клеточном и субклеточном уровнях. |
| Ушиб головного мозга | Черепно-мозговая травма, при которой происходит поражение непосредственно тканей головного мозга, всегда сопровождается наличием очага некроза нервной ткани. Наиболее часто очаги повреждения располагаются в области лобных, височных и затылочных долей. Повреждения, развившиеся при травме, могут быть как односторонние, так и двухсторонние |
| Сдавливание головного мозга | Прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы приводящий, по заполнении ёмкости резервных пространств черепа и истощении компенсаторных механизмов, к дислокации и/или ущемлению ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния. |
Задание 2. Заполните таблицу «Нарушения психических функций при органических повреждениях мозга»
| Понятие | Краткая характеристика |
| Нарушение речевой сферы при поражении левого, правого полушарий мозга и при поражении срединных структур | Ниже будут приведены результаты нейропсихологического обследования речевой и перцептивной сфер детей, проведенного Э. Г. Симерницкой (1985). Эти данные представляют собой итог одного из наиболее полных и комплексных нейропсихологических обследований детей с органическими поражениями мозга. Данные были получены при обследовании 130 детей с поражениями левого полушария, 90 человек с поражениями правого полушария и 76 человек с поражениями диэнцефальной области в возрасте от 6 до 16 лет. Исследование Э. Г. Симерницкой показало, что наиболее четко недостаточность речевых функций проявлялась при использовании специальных нейропсихологических заданий, оценивающих состояние слухоречевой памяти. Анализ нарушений слухоречевой памяти обследованных детей показал, что при поражениях левого полушария у детей центральное место в структуре наблюдаемых расстройств занимает сужение объема слухоречевой памяти. При поражениях правого полушария на первое место выдвигается симптом нарушения воспроизведения заданного порядка элементов. При поражениях диэнцефальной области центральное место занимает симптом патологической тормозимости следов в условиях интерференции |
| Нарушение слухоречевой сферы при поражении левого полушария мозга | Характерной для повреждений левого полушария была невысокая частота афазий (у 17 % детей против 67 % у взрослых), хотя говорить о полной сохранности речевой функции нельзя. Речь была сохранна у детей полностью в 12 % случаев, а при поражении височной области левого полушария — лишь в 7 % случаев. Особенно часто нарушения речи фиксировались во время эпилептических припадков. Это могли быть: утеря способности самостоятельной речи, нарушение понимания обращенной речи, искажение собственной речи, которая становилась непонятной окружающим, забывание слов и названий предметов. В нейропсихологическом исследовании за пределами острого периода нарушения речи у этих детей не обнаруживались. При исследовании слухоречевой памяти на первом месте (у 86 % детей) наблюдался симптом сужения объема воспроизведения, наблюдался и проявлялся в большей степени при запоминании не связанных по смыслу слов. Например, при предъявлении для запоминания двух групп по три слова в каждой воспроизведение выглядит следующим образом (стимул ьные слова — мяч, пол, хлеб, лист, нож, глаз): 1 воспроизведение — мяч, глаз, нос; 2 воспроизведение — мяч, хлеб, глаз; 3 воспроизведение — мяч, глаз; 4 воспроизведение — мяч, пол, хлеб, лист. Внутриполушарные различия проявлялись следующим образом. В 60 % случаев этот симптом наблюдался при поражении левой височной области, в 19 % при поражении теменной области и в 7 % — лобной области ЛП. Второй частотный симптом — нестойкость следов и их повышенная тормозимость в условиях интерференции отмечался у 45 % детей и не зависел от внутриполушарной локализации. Менее всего при повреждениях левого полушария страдала способность сохранения порядка воспроизведения (только в 6 % случаев). Соотношение двух основных симптомов было разным в зависимости от возраста. У детей 5-10 лет самым значительным было нарушение объема воспроизведения. После 10 лет выраженность этого симптома снижается: проявления симптомов сужения объема воспроизведения и тормо- зимости следов интерферирующими воздействиями уравниваются. Меньше всего страдала способность сохранения порядка воспроизведения (только в 6 % случаев). Таким образом, нарушения слухоречевой памяти у детей при поражении левого полушария в целом носят такой же характер, что и у взрослых. У взрослых при поражении левого полушария центральное место в нарушениях слухоречевой памяти занимает снижение объема и повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями. То же наблюдается и у детей, но нарушения объема памяти у детей 5-10 лет значительно превосходят другие формы нарушений, а после 10 лет имеют тенденцию к снижению. В отношении второго симптома — тормози- мости следов — нет значительных изменений после 10 лет. Это означает, что специализация левого полушария по речи проявляется на ранних этапах онтогенеза, а различия же в проявлении речевых расстройств между детьми и взрослыми связаны не с тем, что два полушария эквипотенциальны, а с высокой пластичностью мозга ребенка и более значимой ролью правого полушария в обеспечении работы речевой системы. Два эти фактора маскируют раннюю специализацию левого полушария по речи, поэтому недостаточность речевой функции, аналогичную нарушениям у взрослых больных, можно выявить только в остром периоде (например, послеоперационном), когда еще не наступила адаптация мозга к новым условиям работы. Э. Г. Симерницкая приводит ряд примеров больных детей с повреждениями разных отделов левого полушария, при которых возникают симптомы афазий, наблюдающиеся и у взрослых при аналогичных повреждениях. Например, у больного 15 лет наличие большой опухоли левой височной области сопровождалось до операции незначительными амнестичсски- ми симптомами, замедленностью речи, легкими нарушениями слухоре- чевой памяти. После операции развилась отчетливая афазия по сенсо- моторному тину. Возникли нарушения понимания и произнесения малочастотных слов (выделены стимульные слова): ртуть — труть… трурть; Лувр — пру… лур; козерог — раки… рази… ради… разируть… казируг. В письме (рис. 8.1 и чтении имели место ошибки: разрушено — взрас… взрушено… зашу… зарсу; дружелюбие — дру… дружно… дружное… дружел… друлюб. Нарушения быстро регрессировали, и к моменту выписки речевые функции вернулись к дооперационному уровню. Аналогичные нарушения фиксировались и у других больных с поражением левой височной области в острый период: нарушения артикуляций, понимания речи, письма, чтения. У больных наблюдались литеральные и вербальные парафазии. Например, «Я два часа, два раза, нет, два года учился»; чемодан — чемодал… чеиодан; пирог — пиров… пиром… перо. Однако даже при самых грубых расстройствах уже через 2-3 недели расстройства полностью могли регрессировать и не обнаруживаться в нейропсихологическом обследовании. Особо важное значение имеет тот факт, что наблюдаемые в послеоперационный период нарушения речевой функции при поражении других областей левого полушария носили качественно иной характер. При операциях на левой лобной области прежде всего нарушалась динамическая организация речевых процессов. Например, у больной 7 лет с удалением опухоли левой лобной области от полюса до заднелобных отделов наблюдались специфические симптомы, сопровождающие повреждение этой области у взрослых. Возникали аспонтанность, практическое отсутствие самостоятельной речи, эхолалич- ные ответы на вопросы, необходимость постоянной стимуляции больной. Имели место грубые речевые персеверации при попытках называния предметов: яблоко — яблоко, глаз — яблоко, кровать — яблоко. Аналогичные нарушения, по типу эфферентной моторной афазии в устной и письменной речи или по типу динамической афазии (нарушение спонтанной речи, произнесение только слов «да» и «нет»), наблюдались и у других больных. При повторении звуков, слогов, слов (предлагаемые для повторения выделены жирным шрифтом) возникали персеверации: ф-в — ф-в, фа-ва — в-в; д-т — д-т, би-ба-бо — д-д-до; кровать — кровать, корка — кровать. Нарушения речевой деятельности после операций на левой теменной области носили иной характер. Страдание передней теменной области приводило к дефектам но типу афферентно-моторной афазии (ошибки у больного 12 лет при повторении слов были связаны с нарушением кинестетических синтезов: слон — стон, вилка — вюлка, бровь — быровь, градусник — гравдугра). Страдание задне-теменной области приводило к трудности понимания логико-грамматических конструкций (семантическая афазия, аграфия, алексия, акалькулия). У больного 14 лет с удалением левой теменной доли наблюдались нарушения чтения: вместо т — п, м; нарушения письма (рис. 8.2 акалькулия в виде расстройства счетных операций: 25 – 8 = 16, нарушения разрядного строения числа: вместо 1054 — пятнадцать тысяч четыре. Во всех рассмотренных случаях наблюдался быстрый обратный регресс выявленных расстройств. Таким образом, недооценка высокой пластичности мозга становится одной из причин того, что многие нарушения речевых функций в детском возрасте остаются невыявленными. Нарушение слухоречевой сферы при поражении правого полушария мозга Известно, что у взрослых людей правое полушарие принимает участие в речевой функции. Еще X. Джексон приписывал правому полушарию наиболее упроченные, автоматизированные формы речевой деятельности. Позднее была обнаружена роль правого полушария в речевой просодике, помехоустойчивости, выявлении индивидуальных, эмоциональных характеристик речи. Исследования Р. Сперри, М. Газзаниги, Е. Зайделя показали, что правое полушарие обладает речью. Но уникальность лексической структуры правого полушария состоит в том, что оно не имеет фонетического кодирования (Zaidel Е., 1978). Поэтому понимание устной и письменной речи в правом полушарии осуществляется не на основе фонетического анализа, а методом интегрированного, гештальтного сопоставления звукового, графического образа лексических единиц с эталонами памяти и последующим связыванием этого образа со значением. Такое восприятие речи можно сравнить с пониманием слов животными. В отношении роли правого полушария в слухоречевой памяти были описаны следующие факты. Если левое полушарие обеспечивает произвольный уровень организации вербально-мнестических процессов, то правое полушарие создает основу для непроизвольного, непреднамеренного запоминания. Поэтому у взрослых нарушения работы правого полушария в первую очередь приводят к страданию возможности непроизвольного запечатления следов. Поражение левого полушария приводит к сужению объема и повышенной тормозимости следов, поэтому нарушения памяти наиболее отчетливо обнаруживаются в отсроченном воспроизведении после пустой или заполненной побочной деятельностью паузы. Наоборот, больные с поражением правого полушария показывают дефицит в непосредственном воспроизведении, а введение интерференции не оказывает тормозящего влияния на воспроизведение. Наиболее частотным нарушением при поражении правого полушария у взрослых является невозможность сохранения порядка воспроизведения заданной последовательности стимулов. Данные, полученные при исследовании детей (5-16 лет, 90 человек) с поражением ПП, показали, что специфичные для взрослых нарушения просодики и различение индивидуальных характеристик голосов встречаются редко, в единичных случаях. Наиболее характерным было нарушение слухоречевой памяти (наблюдалось в 75 % случаев). Проявлялось оно в трудности непосредственного запечатления следов. Но если при левополушарных поражениях это было связано с сужением объема воспроизведения, то при правополушарных — с нарушением порядка воспроизведения. Запоминание происходит после одного-двух предъявлений, но многократные предъявления не изменяют порядок. Например, больная 8 лет с опухолью правой височно-теменной области при запоминании серии из пяти слов (стимульные слова — кот, дом, лес, звон, ночь) воспроизводит их после первого предъявления, но установить нужный порядок не в состоянии после многократных предъявлений: 1 воспроизведение — кот, дом, лес, ночь, звон; 2 воспроизведение — кот, лес, ночь, дом, звон; 3 воспроизведение — кот, дом, лес, ночь, звон; 4 воспроизведение — кот, дом, лес, ночь, звон; 5 воснроизведение — кот, дом, лес, ночь, звон. Другая особенность связана с тем, что в отсроченном воспроизведении не возникает потерь элементов ни в условиях гомогенной, ни гетерогенной интерференции, то есть отсутствует эффект тормозимости следов. Таким образом, можно говорить о специфическом вкладе правого полушария у детей в осуществление вербально-мнестической деятельности: оно не дублирует левое полушарие и его вклад качественно отличен от вклада левого полушария. Вклад правого полушария проявляется рано, поскольку нарушения порядка при его поражении имеют большую частоту у детей 5-10 лет. После 10 лет нарушения порядка проявляются все более отчетливо. |
| Нарушение слухоречевой сферы при поражении правого полушария мозга | Доминирование левого полушария в отношении речи является относительным и пересматривается в направлении функциональной специализации полушарий. До 4-летнего возраста правое полушарие почти также функционально обеспечивает речь, как и левое, но по мере совершенствования грамматического строя языка, начинает постепенно утрачивать эту свою способность и передавать ее левому полушарию. Свидетельством существенной роли правого полушария в обеспечении речевых функций в раннем возрасте является и то, что у детей нарушения речи при правополушарной патологии возникают значительно чаще, чем у взрослых (до 5 лет в 13-35% случаев по сравнению с 3% у взрослых). Существует гипотеза, согласно которой в нормальных условиях левое полушарие по мере созревания мозолистого тела начинает оказывать активное тормозящее влияние на лингвистические способности правого. Левое полушарие отчетливо преобладает при наиболее сложных произвольных формах речи и других психических функциях, опосредованных системой речевых связей, тогда как правое после 5 лет начинает специализироваться на регуляции нелингвистических компонентов речи и речевых автоматизмах (последние произносятся как единое целое, не поддающееся разложению на звуковые единицы). Формирующаяся в раннем детстве способность дифференцировать интонационные характеристики речи реализуется у взрослого (правши) правым полушарием. Им же распознаются голоса знакомых людей. В правом полушарии хранятся звуковые и слоговые сочетания, сопровождающие пение без слов. Этим же полушарием осуществляется глобальное восприятие и воспроизведение звукового абриса (контурного, линейного изображения) слова, что позволяет больным с весьма выраженной афазией не только понимать ситуативную речь, оперировать интонациями, понимать содержание юмористических текстов и смысла, но и сохранять способность к чтению отдельных слов или раскладыванию надписей к картинкам. Правое полушарие в известной степени хранит в своей памяти сведения об элементарном числе и соотносит это понятие с символами-цифрами как иероглифами, чем объясняется некоторая сохранность счета даже при тяжелых моторных афазиях. Клинические исследования показывают, что при поражении правого полушария у праворуких могут возникать слабо выраженные речевые расстройства, названные дисфазиями. При удалении левой полусферы в некоторых случаях речь целиком не разрушается - больные понимают некоторые отдельные вопросы, дают на них краткие ответы, выполняют простые речевые инструкции, требующие ответа в невербальной форме. При правосторонних поражениях в височной и лобно-центральной зонах наблюдаются нарушения речи в виде снижения речевой инициативы, монотонности высказывания, изменения тональности голоса, силы звучания, изменения темпа речи (замедления или ускорения), легких артикуляционных затруднений, похожих на акцент. Нейропсихологические исследования по инактивации полушарий показывают, что наиболее заметным признаком речевой патологии при правополушарной блокаде являются нарушения эмоциональных компонентов речи, проявляющиеся и в собственно речевой экспрессии, и в понимании эмоционально окрашенной речи собеседника - исчезает идентификация интонационно-выразительных компонентов. Теряется способность узнавания эмоций по речевому высказыванию, из-за чего страдает коммуникативная функция речи в целом. Проблема афазий у левшей. Левши отличаются от правшей по частоте афазий и иной зависимости от поражения правого или левого полушарий. Нарушение речи у некоторых больных с поражением правого полушария мозга заставило Брока допустить существование «определенного числа людей, у которых естественное превосходство извилин правого полушария мозга» изменяет явление связи ведущей руки и локализации одного из центров речи на обратное. Это соображение вошло в литературу как «правило Брока»: полушарие, контролирующее речь, расположено на стороне, противоположной ведущей руке. Стало утверждаться упрощенное представление о том, что правое полушарие мозга левшей является доминантным в отношении речи таким же образом, как левое полушарие у правшей. Это противоречило тому факту, что нарушения речи у правшей при локализации очага поражения в правом полушарии возможны в том случае, если у больного регистрируется левшизм по слуху (и наоборот, если он правша по слуху). Согласно данным литературы, у 40,7 % леворуких афазия возникает при поражении правого полушария мозга, но данные о возможном возникновении афазии у правшей при поражении правого полушария разноречивы - от 1,8 до 37,5 %. Есть данные о вероятности афазий при поражениях левого и правого полушария в соотношении 0,95 к 0,05 у праворуких и 0,24 к 0,76 - у леворуких. Одним из «онтогенетических» объяснений указанных фактов является то, что если ребенка с младенчества жестко переучивать с левой руки на правую, то возникает значительная задержка развития вторичных (речевых) зон в субдоминантном для левши полушарии, поскольку в нем отсутствует «аппарат» первичной соматотопической проекции первичных кинестетических зон, над которыми могли бы надстроиться вторичные зоны. Задержка формирования вторичных зон второго функционального блока и приводит к задержке речевого развития ребенка-левши. |
| Нарушение слухоречевой сферы при поражении срединных структур головного мозга | Срединные структуры играют решающую роль в поддержании оптимального тонуса коры, необходимого для нормального протекания всех психических процессов. Особенностью поражения этих отделов у взрослых являются модально-неспецифические нарушения памяти, которые сопровождаются нарушениями сознания (что никогда не наблюдается при поражении конвекситальных отделов коры). Больные теряют ориентировку во времени и пространстве, проявляют растерянность, спутанность, у них возникают контаминации, конфабуляции. Основной симптом нарушений памяти — повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями. Больные воспроизводят стимулы непосредственно или после пустой паузы, но не могут сделать этого после введения интерференции. Хуже всего ими выполняются задания с запоминанием двух серий слов, то есть в условиях гомогенной интерференции. Облегчающее влияние оказывает введение смысловой организации, когда запоминаемая информация переводится на более высокий уровень организации. Исследование детей с срединной локализацией поражения мозга — гипоталамо-диэнцефальной области (5-16 лет, 76 человек) показало, что у них нарушение мнестической функции проявлялось так же отчетливо и специфично, как и у взрослых. В то же время имели место различия. У детей смысловая организация не приводила к улучшению запоминания. Не было различий между воспроизведением структурированного и неструктурированного материала. Контаминации, соскальзывания на побочные ассоциации, инертные стереотипы проявлялись как при воспроизведении смысловых, так и при воспроизведении дискретных элементов. Иногда дискретные элементы воспроизводились лучше, чем смысловые структуры. Еще одно различие проявлялось в том, что у детей такие нарушения возникали только при внутримозговых поражениях диэнцефальной области, расположенных в районе третьего желудочка. Внемозговые нарушения этой области не вызывали выраженных нарушений. Например, больная 14 лет воспроизводит рассказ «Голубка и муравей»’: «Жили они около речки. Жили вместе и пошли к речке купаться… к ручью пошли купаться. Муравей стал тонуть, увидел его… жук его увидел и стал помогать. Он дал ему палку, и по палке муравей выбежал… Так был спасен муравей». Вторая часть вообще не воспроизведена. Через три минуты больная отрицала, что был рассказ про муравья и голубку, и говорила, что был рассказ «про кота, лису и петуха, как они сдружились». Воспроизведение двух фраз (1. В саду за высоким забором росли яблони. 2. На опушке леса охотник убил волка.) больной 8 лет. Непосредственное (сразу же после предъявления) воспроизведение каждой фразы возможно. На вопрос, какая фраза была первой, какая — второй, больная отвечает: 1/? — не знаю, 2/? — забыла. После повторного предъявления: 1/? — в саду охотник убил волка, 2/? — в саду на опушке леса охотник убил волка. После третьего предъявления: 1/? — в саду за высоким забором охотник убил волка, 2/? — в саду на опушке леса охотник убил волка. Таким образом, у детей, как и у взрослых, центральным симптомом выступают патологическая тормозимость следов, наличие конфабуляций, контаминаций. Однако только при внутримозговых поражениях это нарушение проявлялось на всех уровнях смысловой организации. При внемозговых опухолях нарушения проявлялись только на несмысловом материале как в звене отсроченного, так и непосредственного воспроизведения. Оригинал выглядит следующим образом: «Муравей спустился к ручью напиться. Волна захлестнула его, и он стал тонуть. Увидела это голубка и бросила ему прутик. Муравей по нему выбрался на берег. На другой день охотник хотел поймать голубку в сети. Муравей подкрался и укусил охотника за палец. Охотник вскрикнул и выронил сеть, а голубка вспорхнула и улетела». В целом наиболее характерным, в отличие от нарушений при поражении правого и левого полушарий, для диэнцефальных поражений было наличие ретроактивного торможения. Наконец, различие нарушений при поражении разных отделов диэнцефальной области свидетельствует о функциональной неодинаковости не только кортикальных, но и ниже расположенных структур. |
| Нарушение перцептивных процессов при поражении срединных структур | Как отмечалось выше, поражение гипоталамо-диэнцефальной области мозга традиционно связывалось с нарушением восходящих активирующих влияний, что приводило к изменениям в нормальном функционировании коры. Нейропсихологические исследования показали, что страдание этой области мозга приводит не только к нарушениям вербальном нестической сферы (патологическая тормозимость следов интерферирующими воздействиями, которые были описаны выше), но и нарушениям перцептивной сферы. На первое место здесь выходят нарушения предметного гнозиса, которые особенно отчетливо выступают при восприятии реалистических изображений. В этом качественное отличие симптомов нарушений этой области от симптомов, характерных для поражения левого полушария (в этом случае больше страдает восприятие фигур Поппельрейтера, чем восприятие реалистических изображений), и от симптомов поражения правого полушария (в этом случае восприятие реалистических и схематических изображений страдает примерно одинаково). Так же, как и при нарушении слухоречевой памяти, перцептивные нарушения чаще встречались при внутримозговых поражениях (в области 3-го желудочка), чем при внемозговых опухолях. Частота и степень выраженности нарушений перцептивной сферы при поражении гипоталамо-диэнцефальной области значительно превосходят те же нарушения при поражении левого полушария и практически не отличаются от правополушарных поражений. Наиболее часто эти расстройства возникали в возрасте до 10 лет, в меньшей степени после 10 лет. Отличительная особенность нарушений зрительного восприятия состояла в том, что они наиболее отчетливо проявлялись при восприятии изображений «живых» объектов (в частности животных). В целом в детском возрасте нарушения узнавания изображений животных обнаруживаются независимо от предметной и лицевой агнозии. Это может свидетельствовать о том, что эти восприятия данных объектов имеют различную мозговую организацию. Например, характерны были ошибки, когда: собака узнается как конь, корова; заяц — как котенок, кошка; курица — как рыба; лягушка — как сова. Такие ошибки крайне редко встречаются при полушарных нарушениях, как правило, только в тех случаях, когда патологический процесс в полушариях затрагивал и срединные структуры. Другой важный симптом — нарушение цветового гнозиса (17,7 % случаев). Часто окраска не облегчает, а осложняет процесс опознания объекта. Например, оранжевый апельсин узнается как арбуз, капуста; зеленый арбуз — как апельсин, помидор. Предъявление цветов вне предмета усиливает трудности их опознания. Наибольшее количество ошибок при восприятии зеленого цвета, который воспринимался как красный, коричневый, желтый, серый, черный. Много ошибок было при восприятии красного, розового, оранжевого цветов. Характерным являлось то, что ошибки могли варьировать как у разных больных, так и у одного больного при многократном предъявлении стимулов. Нарушение цветового гнозиса обнаруживалось в основном при назывании цветов, выбор заданного цвета был при этом доступен. При классификации цветовых объектов возникали ошибки различения красных и зеленых стимулов, попытки поместить их в одну группу. Как отмечает Э. Г. Симерницкая, выявленные нарушения цветового гнозиса не укладываются в картину врожденных цветовых аномалий, которые сопровождаются определенным типом ошибок. Вариативность ошибок, отсутствие афазии на цвета, изолированное проявление этого нарушения свидетельствуют в пользу того, что нарушение цветового восприятия у детей при поражении срединных структур имеет иную структуру, чем та, которая описана у взрослых при поражении левого или правого полушария. По своим проявлениям это нарушение более всего похоже на симптом «аномии», входящий в синдром «расщепленного мозга», когда нарушается межполушарное взаимодействие между структурами, которые воспринимают зрительную информацию и которые обеспечивают ее речевое обозначение. Это обычно возникает при перерезке или поражении задних отделов мозолистого тела, то есть при нарушении межполушарных связей. Но повреждение гипоталамо-диэнцефальной области не приводит к нарушениям мозолистого тела. К этой области прилежит только передняя комиссура, которая играет важную роль в межполушарном переносе у животных. Можно предположить, что на ранних стадиях онтогенеза именно передняя комиссура выполняет функцию такого переноса. Э. Г. Симерницкая (1985) приводит примеры, которые могут свидетельствовать в пользу этой гипотезы. В первом случае больной С. 12 лет был оперирован по поводу опухоли третьего желудочка, затрагивающей зрительные нервы и хиазму. У него было резкое снижение зрения на левый глаз, а также битемпоральная гемианопсия. Это привело к тому, что сохранным оставалось восприятие только с левой половины поля зрения в правом глазу, откуда информация передается соответственно в правое полушарие. Схема нарушений в переработке зрительной информации, возникших в результате органического повреждения мозга у больного С. В нейропсихологическом обследовании у больного выявился ряд нарушений зрительного восприятия, связанных с трудностью правильного называния предъявляемых объектов. Называние предметов носило обобщенный, недифференцированный характер: морковь узнавалась как овощ; белка — как зверь какой-то; пальто — из одежды, наверно, что-то. Называние «живых объектов» — животных, требующее опоры не только на обобщенные, но и конкретные признаки, практически недоступно. Одно и то же изображение, при повторных предъявлениях, называлось по-разному: цыпленок узнавался как кошка, щенок, насекомое; змея — как собака, цапля, голубь; рыба — как птица, змея. При назывании цветов, например, красный цвет так же мог быть назван по-разному зеленым, желтым, серым, коричневым, оранжевым. При исключении речевого опосредствования зрительное восприятие практически не нарушалось: выбор заданного изображения из группы изображений осуществлялся правильно; при сравнении цветов ошибки были только в выборе красного и зеленого. У второго больного К. с 13 лет большая опухоль в хиазмальноселлярной области закрывала, в частности, хиазму и зрительные нервы. При возникшей у него битемпоральной гемианопсии можно было добиться эффекта подачи информации либо в ЛП (рассматривание только левым глазом), либо в ПП (рассматривание только правым глазом). При рассматривании изображений правым глазом (информация передавалась в правое полушарие) наблюдались ошибки того же типа, что и в предыдущем случае. При восприятии левым глазом (информация поступала в левое полушарие) ошибки носили иной характер. Оценка изображений строилась на основе не смысловых, а случайных признаков (в том числе цветовых): коричневая белка — хлеб, ботинок; зеленая лягушка — капуста; кот — пальто, костюм. При восприятии цветов не смешивались контрастные цвета (красный — зеленый, оранжевый — зеленый), трудности возникали при дифференциации близких цветов, расположенных в пределах одной цветовой гаммы (желтый — коричневый, красный — вишневый и т. д.). Сходные нарушения наблюдались и у других детей с той же локализацией поражения. Видно, что повреждение срединных структур в детском возрасте приводит к своеобразным нарушениям, которые не возникают при поражении корковых зон и не наблюдаются у взрослых. Характер симптомов подтверждает сходство нарушений с явлением «аномии», возникающим вследствие недостаточной «информированности» левого полушария правым. Рассмотренная выше модель «расщепленного мозга» позволяет также видеть, что зрительное восприятие страдает при поступлении информации как только в левое, так и только в правое полушарие. Это означает, что нормальное восприятие не может быть обеспечено только одним полушарием. Таким образом, своеобразие гностических и пространственных расстройств при поражении диэнцефальной области в детском возрасте можно объяснить нарушением межполушарного переноса. Дефицит межполушарного взаимодействия при повреждении срединных структур проявляется не только в зрительном восприятии, но в пространственных представлениях, например в рисунке. В этом случае страдает координированность между афферентными и эфферентными составляющими зрительно-конструктивной деятельности. Происходит нарушение целостной схемы образа, когда отдельные фрагменты воспроизводятся изолированно, сами по себе, вне связи друг с другом. Это проявляется и в самостоятельном рисунке, и в копировании. Даже нормальное воспроизведение отдельных фрагментов сопровождается невозможностью их сведения в единую схему. Эти данные подтверждают уже отмечавшийся факт, что ни одно из полушарий, будучи изолированным, не может обеспечить полноценного протекания перцептивных функций. |
| Нарушения зрительно-конструктивной деятельности | Наиболее высоким уровнем в иерархии перцептивных процессов выступает уровень пространственных представлений об объектах окружающего мира и их взаимодействии. В зрительно-перцептивных процессах он реализуется в зрительно-пространственном восприятии и зрительно- конструктивной деятельности. В различных нейропсихологических исследованиях было показано, что так же, как и у взрослых, у детей нарушения пространственных представлений проявляются неодинаково при поражениях правого и левого полушарий. На примере нарушений зрительно-конструктивной деятельности при очаговых поражениях мозга в детском возрасте можно выявить те же основные закономерности, которые наблюдаются и у взрослых, а также указать на специфику этих нарушений у детей (Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста, 2001; Манелис Н. Г., 1997,1999; Семенович А. В., 2002; Семенович А. В., Умрихин С. О., 1998; Семенович А. В., Цыганок А. А., 1995; Ченцов Н. Ю., 1983). При анализе нарушений зрительно-конструктивной деятельности принято учитывать ряд параметров: стратегию зрительно-пространственной деятельности, выраженность нарушений структурно-топологических, координатных, метрических и проекционных представлений. Выделяют три основные стратегии копирования: 1) целостную; 2) поэлементную (фрагментарную); 3) хаотичную. Две первые стратегии считаются нормальными в любом возрасте, в том числе и у взрослых; а использование хаотичной стратегии нетипично для здоровых детей старше 5 лет. Известно, что различные виды распада нормативной стратегии копирования у взрослых говорят о дисфункции правого полушария. У взрослых нарушения стратегии выступают всегда в достаточно мягкой форме, только у незначительного числа больных они полностью дезорганизуют процесс. А у детей само формирование стратегии протекает до 10-12 лет. Это приводит к тому, что любое нарушение пространственных стратегических параметров полностью деформирует всю деятельность в целом. При оценке стратегии важно отметить ее направление. В норме у правшей оно зафиксировано в положении слева направо. При дефиците структурно-топологических представлений разрушается целостный образ предмета, его части и целое смещаются относительно друг друга. У взрослых структурно-топологические ошибки возникают только при поражении правого полушария. Нарушения топологических представлений у детей (после 6-8 лет) так же, как и у взрослых больных, отмечаются преимущественно при поражениях правого полушария. Координатные ошибки проявляются в неправильном верхне-нижнем и право-левом расположении объекта и его деталей в пространстве. Одна из наиболее характерных ошибок при этом — реверсия (зеркальное переворачивание стимула при рисовании, копировании, написании букв и цифр). У детей так же, как и у взрослых, координатные представления нарушаются при поражении и правого и левого полушария. Метрические ошибки проявляются в неправильных оценках расстояний, углов и пропорций, в несоблюдении соответствия величин отдельных элементов рисунка или копируемого объекта, например, при изображении фигуры Тейлора, в нестыковке линий и точек пересечения. Метрические ошибки у взрослых говорят о поражении правого полушария. У детей после 8-9 лет они также свидетельствуют о недостаточности правого полушария. Дефицит проекционных представлений проявляется в трудностях передачи трехмерности объекта на плоскости — изображение объектных пространственных свойств предмета заменяется рисунком его в ортогональной проекции; дефицит имеет место и при воспроизведении его невидимого контура. У детей, как и у взрослых, проекционные ошибки наблюдаются одинаково часто и при поражениях правого, и при поражениях левого полушария (необходимо учитывать, что у здоровых детей, по данным литературы, только к 10 годам появляются устойчивые проекционные представления при копировании, а в самостоятельном рисунке этот срок отодвигается до 12 лет). Но существует тип ошибок, связанных с недостаточностью проекционных представлений, специфичный для дисфункции правого полушария. Изображая и копируя трехмерные объекты, такие больные не используют общепринятые приемы передачи перспективы, но воспроизводят отдельные их стороны (грани) в развернутом виде, как бы «распластывая» объект на плоскости. Нарушения в зрительно-конструктивной деятельности проявляются неодинаково при поражениях левого и правого полушарий (межполушарные различия) и при разных внутриполушарных локализациях очага повреждения. При поражениях левого полушария рисунки детей отличаются схематичностью, недостатком конкретных деталей изображения, отдельными пространственными неточностями. При этом копирование выполняется лучше, чем самостоятельный рисунок. Дети с поражениями правого полушария испытывают существенные трудности при воспроизведении пространственной структуры изображаемого предмета, взаиморасположения и ориентации его отдельных частей. Иногда их рисунки характеризуются разорванностью, образ фигуры распадается на отдельные фрагменты. Копирование нарушается так же, как и самостоятельный рисунок. Нарушения рисунка зависят и от внутриполушарной локализации очага: в возрасте 5-7 лет поражения теменно-затылочных и лобно-височных систем левого полушария сопровождаются примерно равными |