Файл: Методическая разработка к практическим занятиям частный модуль Нефрология Утверждаю.pdf

ГБОУ ВПО УГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ
Дисциплина: «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ»
4 курс
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
Частный модуль: «Нефрология»
«Утверждаю»
Зав. кафедрой, профессор, д.м.н.
______________Смоленская О.Г.
«_30__» _августа_ 2016 г.
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ.
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе сбора анамнеза, обследования и клиническо- го разбора больного студенты осваивают знания по этиологии и патогенезу, класси- фикации, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения хронического пиелонефрита.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
3.1. Уметь формулировать диагноз в соответствии с современной классификацией в зависимости от истории заболевания.
3.2. Закрепить знания о причинах и механизмах развития хронического пиелонефрита, лабораторной диагностике возбудителей.
3.3. Определить показания к госпитализации при обострении хронического пиелоне- фрита.
3.4. Научиться назначать эмпирическую антибактериальную терапию в зависимости от тяжести течения, наличия сопутствующей патологии и осложнений.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа.
5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната терапевтического отделения.
6. ОСНАЩЕННОСТЬ ЗАНЯТИЯ:
6.1. Истории болезни курируемых больных с данными обследований.
6.2. Ситуационные задачи.
6.3. Справочник «Регистр лекарственных средств в России». Ежегодный сборник.
6.4. Справочник «Видаль». Ежегодный сборник.
8. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ:
ПИЕЛОНЕФРИТ
Определение – неспецифическое инфекционно–воспалительное заболевание почек, с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и их чашечно- лоханочной системы. В итоге развивается так называемый бактериальный вариант интер- стициального нефрита. В конечной стадии заболевания в процесс вовлекаются кровенос- ные сосуды и клубочки с исходом в нефросклероз.
Эпидемиология: Пиелонефритом болеют преимущественно лица женского пола
(девочки, девушки, женщины как репродуктивного возраста, так и находящиеся в менопа- узе). Этому способствуют анатомо-физиологические особенности:

2
 короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции
 топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения
 особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременно- сти (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита) или при использовании различных контрацептивов.
Существует 3 пика заболеваемости пиелонефритом у женщин: младенческий воз- раст, начало половой жизни и во время беременности.
Пиелонефрит у мальчиков и молодых мужчин представляет достаточную редкость.
Для его развития мужчина должен достичь пожилого или старческого возраста, когда ча- сто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты); среди других его причин - обструктивная уропатия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс
(ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез).
Нарушения уродинамики, обусловленные мочекаменной болезнью, опухолями, ано- малиями почек и мочевыделительной системы, беременностью и т.д., являются основной причиной вторичного пиелонефрита.
Этиология
Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, однако специфического возбу- дителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы – бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы.
Наиболее частым этиологическим фактором являются грамположительные и гра- мотрицательные условно патогенные бактерии, многие из которых принадлежат нормаль- ной микрофлоре человека. Пиелонефрит вызывают кишечная палочка, протей, энтеробак- тер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки (золотистый, эпидермальный), энте- рококки и др. Вид и характер бактериальной флоры имеют большое значение в возникно- вении пиелонефрита. Так, например, белый и золотистый плазмокоагулирующие стафи- лококки способны вызвать гнойно–воспалительный процесс в неизмененной почке, в то время как другие микроорганизмы, как правило, вызывают пиелонефрит при наличии предрасполагающих факторов. К ним относятся: рефлюксы на различных уровнях; ин- струментальное обследование мочевых путей; обструкция мочевых путей; возраст боль- ных (особенно пожилой и старческий); беременность; сахарный диабет; гипертоническая болезнь с ангионефросклерозом; предшествующие болезни почек (интерстициальные нефриты различного генеза, врожденная патология и др.); подагра; миеломная болезнь; воздействие лекарств.
В 50-80% эпизоды ИМП обусловлены E.coli, обитающей в кишечнике. У пожилых чаще обнаруживают кокковую флору, при обструкции мочевых путей опухолью — анаэ- робы, т. к. опухоли снижают содержание в тканях кислорода.
Большое значение в развитии пиелонефрита имеют свойства самого микроба.
E.coli, индуцирующие ИМП, отличаются особой вирулентностью, продуцируя a- гемолизин и цитоксический фактор некроза опухоли, содержат на поверхности липид А, входящий в мукополисахариды мембраны и адгезины.
Необходимо отметить, что в настоящее время редко определяется один вид микро- организмов, вызывающих пиелонефрит. Необходимо также помнить о роли протопластов и L–форм микроорганизмов. Сами по себе воспаление не вызывают, живут преимуще- ственно в мозговом веществе почек, где высокая осмолярность. При благоприятных усло- виях восстанавливают клеточную оболочку и начинают проявлять свои патогенные свой- ства. Установлена возможность развития L–форм практически у всех видов микроорга- низмов, участвующих в развитии пиелонефрита. L–формы более устойчивы к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно иден- тифицировать.

3
Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, хуже подда- ется лечению, способствуя переходу острого пиелонефрита в хронический.
В последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита.
Патогенез
При пиелонефрите, как при любом инфекционно–воспалительном заболевании, ос- новными патогенетическими звеньями являются проникновение бактерий в пораженный орган и состояние противоинфекционной защиты макроорганизма.
Основной путь инфицирования ткани почек — восходящая инфекция. Восходящий путь имеет место при инфицировании нижних отделов мочевыделительного тракта или за счет активации сапрофитной флоры, обычно находящейся в дистальном отделе уретры.
Кроме того, важным условием развития воспаления является обратный заброс мочи – ре- флюкс, который по уровням можно подразделить на:
1. пузырно-мочеточниковый
2. мочеточниково-лоханочный
3. лоханочно-чашечный (пиелоренальный)
 тубулярный (в собирательные трубочки)
 пиелолимфатический
 пиеловенозный.
Для рефлюкса необходимо повышенное давление мочи в МВП и нарушение работы сфинктеров (врожденное или приобретенное).
Гематогенным путем микробы проникают в почку исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.
Однако для возникновения пиелонефрита необходимо наличие предрасполагающих факторов, наиболее существенными из которых являются нарушения оттока мочи, крово– и лимфообращения. Основными причинами нарушения оттока мочи являются врожден- ные аномалии развития почек и МВП, врожденное или приобретенное сужение мочеточ- ника и уретры, нефроптоз, камни, опухоли, поликистоз; сдавление мочеточников снаружи опухолью, воспалительными инфильтратами или функциональными нарушениями при повреждении позвоночника.
Наряду с местными факторами в патогенезе пиелонефрита большое значение имеют и общие: снижение сопротивляемости организма к инфекции в результате гипо– и авита- миноза, переутомления, эндокринных, простудных заболеваний и т.д.
При любом пути проникновения инфекции микробы обычно задерживаются в ве- нозных капиллярах почки, откуда распространяются на межуточную ее ткань, вызывая в ней развитие гнойно–воспалительного процесса.
Раньше всего поражается мозговой слой почки. Это связывают с менее интенсивным его кровоснабжением по сравнению с кровоснабжением коркового слоя и высокой осмо- лярностью, способствующей выживанию в нем L–форм бактерий, а также с большим со- держанием аммония, подавляющего один из компонентов комплемента, что может задер- живать фагоцитоз и снижать бактерицидное действие антител. Большое значение придают также ранимости тонкостенных венозных сплетений, благодаря чему при резком повыше- нии внутрилоханочного давления инфицированная моча поступает в интерстиций и ве- нозную сеть, а возникающие отек и нарушение венозного и лимфатического оттока спо- собствуют фиксации микрофлоры в мозговом слое.
Классификация пиелонефрита
Существует много разнообразных классификаций пиелонефрита:
I. 1. односторонний
2. двусторонний а) первичный (без предшествующих заболеваний почек и нарушения уродинамики) б) вторичный (при диагностированном нарушении уродинамики)

4
III. 1. острый a. серозный b. гнойный
 апостематозный
 карбункул почки
 абсцесс почки
 пионефроз
2. хронический а. по течению
 рецидивирующий
 латентный
b. по фазе воспаления
 фаза активного воспаления
 фаза латентного воспаления
 фаза ремиссии
IV. Обязательно указывается наличие и стадия ХПН.
Классификация пиелонефрита (Рябов С.И., 2000 г.)
Стадия
Форма
Течение
Острая
Септическая
Гематурическая
Абдоминальная
Бастро прогрессирующее
Активное
Хроническая
Моносимптомная
Гипертоническая
Нефротическая (очень редко)
Рецедивирующее
Латентное
Ремиссия
Терминальная
ХПН
Клиническая картина
Клиническая картина хронического пиелонефрита имеет тенденцию к волнообраз- ному течению: периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. Клиника хрониче- ского пиелонефрита во многом зависит от активности проявлений и распространения вос- палительного процесса в почке. В стадии активного воспалительного процесса клиниче- ская картина идентична острому пиелонефриту.
Для обострения хронического пиелонефрита характерны следующие синдромы:
1. Лихорадочный и итоксикационный синдромы: при рецидивирующем течении характерно повышение температуры тела до фебрильных цифр, озноб, нарастанием симп- томов общей интоксикации – слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты и т.д. Лихо- радка обычно постоянного характера, иногда – ремиттирующего.
При латентном течении во время обострения может появляться субфебрильная тем- пература, непостоянная, симптомы интоксикации слабо выражены или отсутствуют, мо- жет быть астенический синдром.
2. Болевой синдром: боли в области поясницы, иногда тупые, иногда достигающие значительной интенсивности, могут быть боли в животе с иррадиацией в спину. Чаще имеется ассиметричный характер боли, но может быть и симметричное поражение. Вме- сто боли может быть чувство тяжести, дискомфорта в пояснице, зябкость. Патогенез бо- левого синдрома заключается в следующем:
 растяжение капсулы почки в результате отека почечной паренхимы
 растяжение мочевыводящих путей (возникает при их обструкции)
 натяжение почечной ножки при патологической подвижности почки.

5 3. Дизурический синдром: весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия.
4. Мочевой синдром:
 Лейкоцитурия – от незначительной до массивной, в основном – нейтрофилы, определяются активные лейкоциты (клетки Штернгеймера-Мальбина
- появление плохо окрашиваемых бледных лейкоцитов).
 Протеинурия – минимальная (менее 1 г/сут.), канальцевая – за счет нарушения реабсорбции, определяется особый белок воспаления – Тамма-Хорсфолла.
 Гематурия – нет или незначительная за счет проникновения эритроцитов в мочу при повышении порозности капилляров. Но может быть даже макрогематурия при наличии нефролитиаза, нефроптоза, цистита.
 Цилиндры – при выраженном поражении канальцев.
 Бактериурия – диагностическим титром считаемся 10 5
КОЕ/мл.
В фазе ремиссии проявления хронического пиелонефрита неспецифичны: головная боль, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, тянущие ощущения в ре- берно–позвоночном углу и т.д. (астенический синдром).
В период ремиссии важным симптомом является никтурия, особенно если она от- мечается на протяжении месяцев и лет, не связана с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, а отражает снижение концентраци- онной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиело- нефрите она развивается довольно рано в силу поражения тубулостромальных структур.
Артериальная гипертония является спутником и осложнением хронического пие- лонефрита. Развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста, особенно не имеющих ее в семейном анамнезе, в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направ- лении.
В период ремиссии единственным проявлением хронического пиелонефрита может быть нормохромная анемия, обусловленная нарушением выработки эритропоэтина.
Диагностика
Для диагностики хронического пиелонефрита большое значение имеют правильный сбор анамнеза, данные объективного осмотра (лихорадка, интоксикационный синдром, боли в пояснице с признаками поражения почки), лабораторные данные.
В ОАК выявляют лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, увеличение
СОЭ. При выраженной гнойной интоксикации – анемия с патологическими изменениями в морфологии эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз и т.д.). В биохимическом анализе крови возможна гипергаммаглобулинемия, повышение уровня ЩФ, мочевины, креатини- на и остаточного азота.
Изменения в ОАМ – см. выше. Лабораторная диагностика включает также посев мо- чи с последующей идентификацией возбудителя и определение чувствительности микро- организмов к антибактериальным препаратам.
Проба Зимницкого - гипостенурия
Нередко единственным признаком ХП является изолированный мочевой синдром
(лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия не более 1 г/сут.) или сочетание мочевого син- дрома с анемией в отсутствие почечной недостаточности и гипертензия.
Инструментальные методы диагностики. Особую роль в диагностике ХП играет внутривенная урография, выявляющая снижение тонуса верхних мочевых путей, дефор- мацию чашечек, пиелоэктазии. Характерно уменьшение толщины почечной паренхимы на полюсах почек (симптом Ходсона), повышение более 0,4 ренально-кортикального индекса
(отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади паренхимы).
Первая или даже рецидивирующая ИМП у женщин обычно не требует рентгеноло- гического исследования, при отсутствии признаков бактериемии, обструкции или почеч-

6 ной недостаточности. Однако рентгенологическое исследование обязательно при наличии
ИМТ у детей или мужчин. В этой группе ИМП часто ассоциированы с анатомическими аномалиями (например, ДГПЖ у пожилых мужчин) или функциональными проблемами
(например, ПМР у детей, демонстрирующийся на микционной цистографии и цистоурете- рографии). Эти проблемы должны быть установлены для того, чтобы определить необхо- димость хирургической коррекции и/или хронической а/б супрессии. Выявление и кор- рекция этих анатомических или функциональных аномалий важны, потому что значи- тельное ухудшение функции почек почти никогда не наблюдается при ИМТ в отсутствие этих сопутствующих факторов.
При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной ло- ханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцева- ния (последнее обычно определяется лишь через годы хронического течения). К отсро- ченным проявлениям относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных раз- меров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. При пиелонефрите даже двусторонний процесс может характе- ризоваться асимметрией изменений. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию. В случае вы- раженного расширения ЧЛС, прогрессирующее в динамике, необходима госпитализация в урологическое отделение и дренирование лоханки.
Компьютерная томография дает представление о массе и плотности паренхимы по- чек, состоянии лоханок, сосудистой ножке, паранефральной клетчатке. Она используется в основном для дифференциации с опухолевыми процессами.
Весомый диагностический признак — различие величины и функции почек, под- тверждаемое данными радиоизотопного исследования (ренография, динамическая сцин- тиграфия), которым придается решающее значение.
Биопсия почек не используется в связи с очаговым характером патологического процесса.
Лечение
Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспек- ты: устранение причины, вызывающей нарушение пассажа мочи, антибактериальную и симптоматическую терапию.
При обструкции необходимо восстановление пассажа мочи и поддержание доста- точного диуреза не менее 30-40 мл/час. путем введения жидкости.
При пиелонефрите легкой и средней степени тяжести лечение проводится амбула- торно. Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.
Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефу- роксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ко-тримоксазол.
Длительность терапии: 10-14 дней.
При тяжелом и осложненном пиелонефрите необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации темпе- ратуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения
(цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефопера- зон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелоне- фрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной те-

7 рапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной карти- ной.
Цефалоспорины I поколения проявляют недостаточно высокую активность в отно- шении грамотрицательной флоры. Назначение оправдано только при кортикальном аб- сцессе, имеющем преимущественно стафилококковую этиологию. Назначение при пиело- нефрите нитрофурантоина, нитроксолина, налидиксовой и пипемидовой кислоты не- оправдано, т.к. препараты не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек.
Профилактическое использование антимикробных препаратов при рецедивирую- щих инфекциях МВП: при частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес) следует рассмот- реть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низ- ких доз АМП один раз в сутки на ночь. Предварительно желательно провести бактериоло- гическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиоти- кам. У пациентов с рецидивами, развивающимися после полового акта, рекомендуется од- нократный прием препарата после полового акта. При редких рецидивах, можно рекомен- довать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.
Препараты выбора: нитрофурантоин, ко-тримоксазол*.
Альтернативные препараты: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлок- сацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.
Длительность терапии не должна быть менее 2 недель, а при сохранении симптомов заболевания лечение может быть продолжено до 6 недель. Обычно антибиотикотерапия проводится до нормализации анализов мочи + еще 2-3 недели.
В дальнейшем уместно профилактическое применение растительных уросептиков — урофлюкса, канефрона, различных сборов и т.д.
Возможно применение сосудистых препаратов для улучшения микроциркуляции в почечной паренхиме – трентал, венорутон, гепарин.
Возможен прием витаминов, антиоксидантов и даже мягких иммуномодуляторов, поскольку имеются данные о снижении иммунитета у больных ХП, однако контролируе- мые исследования об эффективности этих средств при ХП отсутствуют.
Аминогликозиды нефро- и ототоксичны, в связи с чем их следует применять только в условиях стационара.
Следует помнить, что антибактериальные препараты, включая те, которые исполь- зуются для лечения ИМП, способны вызывать тяжелые побочные реакции, в т. ч. интер- стициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратимый) и кортикальный (необрати- мый) некроз почек.
9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ: См. «Тестовые вопросы по нефрологии для сту- дентов 4 курса» по изучаемой теме.
10. ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ:
10.1. Микрокурация с оформлением листа назначений пациентам.
11. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ.
11.1. Нефрология. Национальное руководство /Главный редактор акад. РАМН Н.А.
Мухин. - Москва, 2009 11.2. А.Н. Окороков. «Диагностика болезней внутренних органов»: Т.3.
11.3. Болезни органов дыхания. Под ред. Н.Р. Палеева– М.: Медицина. 2000.
11.4. Справочники «Регистр лекарственных средств в России», «Видаль». Ежегодные сборники.