Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx

При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.
13.Обтурационная кишечная непроходимость. Клиника. Диагностика. Лечение.

Обтурационная кишечная непроходимость – расстройство пассажа содержимого по кишечнику, не связанное со сдавлением брыжейки, возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в силу различных приобретенных (реже врожденных) факторов.

Симптомы

Выделяют общие и частные симптомы.

К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие отхождения кала и газов. Особенностью обтурационной кишечной непроходимости является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может пройти несколько дней.

Боли обычно схваткообразные, появляются внезапно, имеют волнообразный характер. Вместе с появлением боли начинает усиливаться перистальтика кишечной стенки. С течением времени перистальтика начинает ослабевать, а затем полностью исчезает.

Вместе с исчезновением перистальтики у пациента обычно начинается рвота. Характер рвотных масс зависит от уровня непроходимости – если препятствие расположено в верхних отделах ЖКТ, то в рвотных массах будет содержаться съеденная пища, желудочный сок, желчь. При более низкой обтурации кишечника рвота постепенно принимает каловый характер, неприятный запах. Если обтурация произошла на уровне толстого кишечника, рвоты может и не быть. Развивается парез кишечника, отмечается выраженное вздутие живота. При высокой кишечной непроходимости на начальных этапах еще могут отходить газы и кал, а на поздних стадиях и при низком уровне обтурационной кишечной непроходимости кал и газы не отходят.

---

Диагностика

При подозрении на обтурационную кишечную непроходимость проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой могут быть видны чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости и арки воздуха. Эти рентгенологические признаки могут появиться в течение нескольких часов от начала заболевания.

При необходимости может быть проведена прицельная рентгенография желудка и ДПК (при подозрении на инородное тело, желчные камни в начальных отделах кишки, аберрантную брыжеечную артерию), снимки в горизонтальной и латеропозиции, на правом или левом боку. 

Если явных признаков непроходимости выявлено не будет, рекомендуется провести рентгенологическое исследование с использованием контраста (рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригографию). Контрастирование обычно позволяет точно установить локализацию и уровень непроходимости кишечника.

УЗИ и МСКТ органов брюшной полости дают возможность выявить точную причину обтурационной кишечной непроходимости, оценить состояние внутренних органов и их кровоснабжение, наличие перитонита. Эти исследования позволят визуализировать камни, инородные тела, опухоль.
Особенно актуально эндоскопическое исследование при обтурации копролитами – во время колоноскопии можно попытаться удалить каловый камень, либо размыть его водой и устранить непроходимость кишечника консервативными методами. Если данный метод окажется эффективным, в дальнейшем пациенту следует провести анализ кала на скрытую кровь для исключения пролежней и перфораций кишечной стенки.

Лечение обтурационной кишечной непроходимости

Лечение обтурационной кишечной непроходимости предполагает устранение причины этой патологии. При наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать химио- и лучевую терапию, резекционное оперативное вмешательство. Объем операции зависит от вида опухоли и стадии онкологического процесса. Удаление доброкачественной опухоли тонкого кишечника обычно сопровождается полным восстановлением проходимости ЖКТ, однако в некоторых случаях может потребовать 

---

резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза. Злокачественные опухоли обычно требуют наложения энтеростомы.

Оперативное удаление инородного тела тонкого кишечника может производиться как в процессе полостной операции, так и эндоскопически. Удаление желчных камней осуществляется дистальнее места их локализации. Радикальная операция холецистэктомии обычно производится позже, после стабилизации состояния пациента. Если обтурация была обусловлена аскаридозом, проводится энтеротомия и извлечение паразитов с последующим ушиванием стенки кишечника. Копростаз также можно попытаться устранить консервативными и эндоскопическими методами. В случае их неудачи проводится хирургическая операция, часто заканчивающаяся выведением противоестественного заднего прохода.

14. Странгуляционная кишечная непроходимость. Клиника. Диагностика. Лечение.

Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызывать некроз участка кишки.

Странгуляционная:

А. ущемление в грыжевых воротах,

Б. заворот

В. Узлообразование

Странгуляционной называют непроходимость, при которой, помимо механического препятствия пассажу, страдает магистральный кровоток в результате механического сдавления брыжейки кишки. Закономерно, что все виды странгуляций имеют яркую клинику, торпидной течение и подразумевают экстренное хирургическое вмешательство, так как не устраненная своевременно ишемия кишки быстро приводит к развитию некроза последней. Исходя из механизма странгуляции, эта форма непроходимости характерна для кишки, имеющей брыжейку, в связи с чем странгуляционные формы чаще встречается на уровне тонкой и сигмовидной кишки

Клиническая картина

В течении ОКН выделяют три стадии:

1. Стадия острого нарушения кишечного пассажа.

Ведущими симптомами этой стадии являются проявления острого ишемического повреждения кишечной стенки.

- болевой синдром. Для боли при ОКН характерна высокая интенсивность (вплоть до болевого шока), периодичность и «схваткообразность» Боль, как правило, не имеет четкой локализации и иррадиации.

---

- рвота -многократная, обильная, большим количеством тонкокишечного содержимого с неприятным запахом.

- задержка стула и газов в первую очередь беспокоит пациентов при низкой толстокишечной непроходимости.

Патогномоничным симптомом инвагинации является стул типа «малинового желе».

- начальные проявления интоксикационного синдрома (общая слабость, сухость во рту, жажда).

При объективном обследовании состояние больного средней тяжести.

К признакам ОКН, определяемым при осмотре живота, относятся его вздутие, асимметрия и наличие видимой перистальтики.

Специфические симптомы, характерные для острой кишечной непроходимости:

1. Симптомы тонкокишечной непроходимости:

Триада Валя – асимметрия живота, видимая перистальтика, высокий тимпанит при перкуссии. Симптом Шланге – усиленная перистальтика после пальпации.

Симптом Кивуля – высокий тимпанит при перкуссии.

Симптом Склярова – шум плеска при пальпации.

Симптом Спасокукоцкого – шум падающей капли при аускультации.

2. Симптомы толстокишечной непроходимости:

Симптом Обуховской больницы (Грекова) - атония сфинктеров прямой кишки в сочетании с пустой зияющей ампулой

Проба Цеге-Мантейфеля – малая вместимость толстой кишки при очистительной клизме.

Симптом Шимана – асимметричное вздутие в правых верхних отделах живота с запавшей левой подвздошной области (признак заворота сигмовидной кишки).

2. Стадия острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции

Для этой стадии характерна многократная рвота кишечным содержимым, не приносящая облегчения, прогрессирование вздутия живота, отсутствие отхождения газов и дефекации. Нарастают проявления интоксикационного синдрома – сохраняются и усиливаются слабость, сухость во рту, жажда, озноб.

Характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – резко (более 110-120 ударов в 1 мин.) учащается пульс, снижается его наполнение и напряжение, появляется тенденция к гипотонии, возможно развитие гиповолемического шока. При исследовании органов пищеварения сохраняются сухость языка и слизистых, язык обложен густым белым налетом. Сохраняются признаки, характерные для предшествующей стадии. При пальпации определяется распространенная болезненность практически всей брюшной стенки, появляются положительные признаки перитонеального раздражения (симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя). Перистальтические шумы ослабевают, становятся вялыми, определяются аускультативные симптомы Склярова и Спасокукоцкого. Обращает внимание снижение диуреза.

---

3.Стадия перитонита характеризуется развитием полиорганной недостаточности.

Отмечается разлитая боль по всему животу, многократная рвота большим объемом зловонного кишечного содержимого. Усугубляются проявления интоксикационного синдрома. Кожа сухая, землисто-серая, верхние и нижние конечности холодные, возможно появление мраморно-синюшной окраски кожи. Развивается дыхательная недостаточность, клинически проявляющаяся одышкой более 25 в минуту. Развивается гемодинамически неэффективная тахикардия до 120-140 в 1 мин., пульс нитевидный, характерна стойкая гипотония. Язык и слизистые ротовой полости сухие, обложены бурым налетом. Живот резко и равномерно вздут, в дыхании не участвует. При пальпации живот болезненен, напряжен, имеется разлитая перитонеальная симптоматика в виде симптомов Щеткина-Блюмберга и Менделя. При перкуссии и аускультации выявляется – отсутствие кишечной перистальтики, шум плеска, симптом падающей капли, а также наличие перитонеального выпота. На фоне полного отсутствия перистальтических сокращений при аускультации живота определяются лишь дыхательные шумы и сердечные тоны.

Диагностика.

Лабораторные методы диагностики:

1. Общий анализ крови. - эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, увеличение гематокрита (проявление гиповолемии);

- лейкоцитоз характерен на стадии гангрены кишки и перитонита;

2. Общий анализ мочи: - снижение количества мочи; - увеличение плотности; - протеинурия; - цилиндрурия.

3. Биохимические показатели крови: - гипокалиемия, гипонатриемия; - повышение содержания мочевины, креатинина.

Инструментальные методы диагностики:

1. Обзорная рентгенография брюшной полости: - чаши Клойбера, - уровни и арки; - симптом переливания. - пневматизация кишки.

2.Пневмоирригоскопия. Заключается в трансанальном введении воздуха под давлением в ободочную кишку. Методика применяется при илеоцекальной инвагинации, для диагностики толстокишечной непроходимости.

3. Рентгеноконтрастное исследование категорически недопустимо при малейших подозрениях на странгуляционный характер непроходимости.

Лечение

Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

---