ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 26
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ГОО ВПО Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Кафедра акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ РОДОВ
Гестоз I степени на фоне хронического пиелонефрита
Студента 4 курса 15 группы
1 Лечебного факультета
Устинова Кирилла Витальевича
Преподаватель: Былым Галина Васильевна
Донецк 2023 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
-
ФИО – Гравчева Валентина Вячеславовна -
Возраст – 25 лет -
Профессия – учитель русского языка и литературы -
Дата поступления – 30.03.2023 -
Дата курации – 01.04.2023 -
Жалобы на головную боль, головокружение, отёчность голеней, схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные (через каждые 4-5 минут), продолжительностью 40-45 секунд. -
Диагноз: Беременность 1, 39-40 недель. Гестоз 1 ст. на фоне хронического пиелонефрита.
АНАМНЕЗ
Наследственность не отягощена.
Анамнез жизни – условия труда и быта удовлетворительные, вредных привычек не отмечает, вирусный гепатит, тиф, паратифы, туберкулёз, малярию, вен. заболевания, ВИЧ, ЧМТ, оперативные вмешательства, аллергические реакции на лекарственные вещества отрицает;
Перенесённые общее заболевание – ОРВИ, ветреная оспа, грипп;
Гематрансфузии отрицает;
Менструальная функция:
- Время появления менархе – 14 лет;
- Регулярные менструации установились сразу;
- Менструации длятся 5 дней наступают через 29 – 30 дней;
- Менструации умеренные, безболезненные;
- После начала половой жизни характер менструации не изменился;
- Последняя менструация была нормальной, протекала с 16.05.2022 г.по 20.05.2022 г.
Половая функция:
- начало половой жизни в 19 лет;
- половой жизнью живёт регулярно (брак зарегистрирован);
- болей и кровянистых выделений во время полового акта не отмечает;
- от беременности предохранялась барьерным методом (мужской
презерватив);
• Перенесенные гинекологические заболевания - вагинальный кандидоз
2020 году), лечилась амбулаторно миконазолом, исход - выздоровление, хронический аднексит;
• Репродуктивная функция:
беременность первая;
• Течение данной беременности, родов и послеродового периода:
беременность 1, 37-38 неделя. Состоит на учёте в женской консультации с 12 недели беременности. С 20 недели отмечает отёки нижних конечностей, артериальное давление в пределах нормы. На очередном приёме по месту жительства артериальное давление равно 180/100 мм.рт.ст. (до беременности на более ранних сроках повышения не наблюдалось).
По данным медицинской документации (общий анализ мочи), отмечается протеинурия -3 г/л. Группа крови - III, Rh+.
По данным УЗИ: размеры матки соответствуют сроку беременности, контур чёткий, ровный. Миометрий однородный, миоматозные узлы не определяются. Полость матки сомкнута. Цервикальный канал закрыт.
Ячники расположены обычно, контуры чёткие, ровные. Маточные трубы визуализируются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Подвздошные лимфатические узлы не определяются.
Объективное исследование (на день начала курации)
Общее исследование
Общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,1С.
Телосложение среднее. Вес - 55 кг. Рост - 168 см (индекс массы тела - 19,5 - соответствует норме).
Кожные покровы нормального цвета, расширения вен не наблюдается. Отёков нет. Форма живота округлая.
Щитовидная железа не изменена. Молочные железы слегка увеличены. Характер сосков без особенностей. Наличия секрета не отмечается.
Органы дыхания
Характер перкуторного звука на симметричных участках лёгких - ясный лёгочный. Нижние границы лёгких соответствуют норме.
Дыхание везикулярное. Добавочные дыхательные шумы отсутствуют.
Бронхофония и голосовое дрожание нормальное.
Органы кровообращения
Верхушечный толчок: на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, нераспространён, средней высоты. Относительная и абсолютная границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердца изменения тонов, патологических шумов не обнаруживается.
Пульс = 80 уд. в минуту, ритмичен, высокого наполнения, одинаков на обеих руках, среднего напряжения, артериальная стенка эластичная.
АД при исследовании - 120/80 мм.рт.ст., на правой - 125/85 мм.рт.ст., до беременности - 125/80 мм.рт.ст., на правой - 120/80 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Исследование живота в вертикальном положении: Обычная форма, пупок выпячен. Исследование живота в горизонтальном положении: симметричной формы. При поверхностной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки - обычный, живот мягкий, безболезненный.
Органы мочевыделения
Частота мочеиспускания обычная, дневной диурез преобладает над ночным. Дизурические явления отсутствуют. Болей, нарушения мочеотделения и изменений цвета мочи не наблюдает.
Нервная система и органы чувств
Нарушения чувствительности и моторных функций не обнаружено.
Нарушений ЦНС не отмечено.
Специальное акушерское исследование
1. Размеры таза:
• Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Равен 25 см (норма - 25-26 см).
• Distantia cristarum-расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Равен 28 см (норма 28-29 см).
• Distantia trochanterica расстояние между большими вертелами бедренных костей. Равен 31 см (норма - 31-32 см).
2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; Вертикальный равен 11 см, поперечный - 10 см.
3. Индекс Соловьёва - показатель, определяющий тип телосложения согласно обхвату запястья в сантиметрах. Окружность равна 19 см.
4. Высота стояния дна матки над лоном - 31 см.
5. Окружность живота - 96 см.
6. Длина плода - 498 мм, прямой размер головки - 104 мм.
7. Предполагаемая масса плода - 2850 гр.
8. Наружное акушерское исследование: высота стояния дна матки выше пупка, положение плода продольное, предлежит тазовый конец плода, над входом в малый таз Вид передний, позиция 2. Влагалищное исследование - влагалище нерожавшей, узкое. Шейка матки центрирована, размягчена, укорочена до 1,0 см
9. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 155 уд/мин., выслушивается справа от пупка.
План обследования:
• Общий анализ крови;
• Биохимический анализ крови;
•Общий анализ мочи;
• RW;
•Анализ мочи на сахар:
•Анализ кала на яйца гельминтов;
• УЗИ, ЭКГ;
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ
Общий анализ крови от 30.03.2023:
Показатель Значение Норма
Количество 100 мл
Цвет Светло-желтый Светло-желтый
Прозрачность Прозрачная Прозрачная
Относительная
плотность 1021 1010-1025
pH 6.0 5.0 – 7.0
Белок 0.1 г/л До 0.33 г/л
Кетоновые тела Не обнаружены Не обнаружены
Эритроциты Не обнаружены Единичные в препарате
Лейкоциты 15 в поле зрения До 8 в поле зрения
Эпителий Отсутствует Единичный в препарате
Цилиндры Единичные гиалиновые Не обнаружены
Заключение: все показатели соответствуют норме,
Биохимический анализ крови от 30.03.2023:
показатель результат норма
гемоглобин 131 г/л 120-140 г/л
эритроциты 4.4x 10*12/л 3,7-4,5×101"/д
Цветовой показатель 0,89 0,85-1,05
лейкоциты 5×10*9 г/л 4.9×10*9 г/л
палочкоядерные 4% 1-6%
лимфоциты 27% 18-40%
эозинофилы 2% 0-5%
сегментоядерные 67% 47-72%
Заключение: патологических изменений не обнаружено.
Общий анализ мочи от 30.03.2023:
| Показатель | Значение | Норма |
| Количество | 100 мл | |
| Цвет | Светло-желтый | Светло-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1021 | 1010-1025 |
| pH | 6.0 | 5.0 – 7.0 |
| Белок | 0.1 г/л | До 0.33 г/л |
| Кетоновые тела | Не обнаружены | Не обнаружены |
| Эритроциты | Не обнаружены | Единичные в препарате |
| Лейкоциты | 15 в поле зрения | До 8 в поле зрения |
| Эпителий | Отсутствует | Единичный в препарате |
| Цилиндры | Единичные гиалиновые | Не обнаружены |