Файл: протокол HELLP синдром.pdf

HELLPсиндром — патологическое состояние,

относящееся к атипическим формам гестозов,
клинически проявляющееся гемолизом, увеличе
нием активности печеночных ферментов и тром
боцитопенией. Данное название является аббре
виатурой: Н (hemolis) — гемолиз (микроангиопа
тическая гемолитическая анемия); EL (elevated
liver ferments) — повышение концентрации фер
ментов печени в плазме; LP (low platelet quantity)
— уменьшение количества тромбоцитов (тромбо
цитопения). HELLPсиндром составляет 4–12 %
от всех случаев тяжелой преэклампсии. Для него
характерна высокая материнская (3,4–24,2 %) и
перинатальная (79 %) смертность (однако при
своевременной диагностике и правильно выбран
ной тактике ведения не превышает показатели
при тяжелой преэклампсии и эклампсии).

Данная публикация основывается на результа

тах ведения пациенток с HELLPсиндромом в усло
виях Луганской областной клинической больницы
за последние 5 лет и анализа 79 случаев HELLP
синдрома, описанных в отечественной и зарубеж
ной литературе.

Для прогноза жизни матери и ребенка решаю

щим фактором является раннее распознавание
HELLPсиндрома. Лечение таких пациенток сов
местно проводят акушергинеколог и анестезиолог
реаниматолог с привлечением невропатолога, оку
листа, гематолога, инфекциониста, гастроэнтеро
лога, терапевта и нефролога.

Единственный патогенетический метод лечения

— родоразрешение. При установлении диагноза
HELLPсиндром беременность должна быть пре
рвана не зависимо от срока. Все проводимое лече
ние является лишь предоперационной подготовкой.

Протокол интенсивной терапии до начала операции:

– перевод в реанимационное отделение, катетери
зация центральной и периферической вен, оксиге
нотерапия; 

– трансфузия свежезамороженной плазмы
(30 мл/кг) с высокой скоростью инфузии (в среднем
2–2,5 литра), 
– мембранный низкообъемный плазмоферез с
плазмообменом (40 мл/кг), 
– донатор оксида азота — Тивортин (100 мл — 4,2 г
аргинина гидрохлорида) в/венно капельно,
– стимуляция диуреза — фуросемид в/венно струй
но, обеспечивая диурез не менее 100–150 мл/час; 
– антигипертензивная терапия (при необходимос
ти, индивидуально ориентированная — предпочти
тельнее управляемая артериальная гипотензия до
наторами оксида азота — перлинголид, нитроглице
рин в/в капельно), 
– переливание отмытой лейкофильтрованой эрит
роцитарной массы до нормализации уровня гемо
глобина не менее 80 г/литр, 
– внутривенное дробное введение трансаминовой
кислоты (750 мг дробно), 
– антитромбин III (2000–3000 МЕ/сут) при нали
чии препарата в/в капельно.

Метод родоразрешения

— кесарево сечение. Роды

через естественные родовые пути возможны только
при установлении диагноза после открытия шейки
матки более 6 см и наличии условий для родоразре
шения в течении 2 часов. Обязателен кюретаж по
лости матки.

Время от установления диагноза HELLPсинд

ром до родоразрешения не должно превышать 2 ча
са; проведение пробных методов лечения и оценки
их эффективности приводит к потере времени,
тромбоцитов и возможности развития ДВСсинд
рома III–IV степени.

Родоразрешение провести в течение 30 минут

при: прогрессировании анемии и нарастании гемо
лиза; прогрессировании тромбоцитопении; нару
шении сознания, появлении неврологической
симптоматики; прогрессировании печеночнопо
чечной недостаточности. 

    «              », 27–28  2012,

!"#$%&!'( )**+-."#/.3-'4'( 5"#6 — №3 (26) — 2012

93

    HELLP- 

. .  , . .  , . .  , . .  

Резюме.

В статье приведены современные рекомендации по ведению беременных с HELLPсиндромом. 

Ключевые слова:

беременные с HELLPсиндромом, лечение.

 HELLP-

. .  , . .  , 

. .  , . .  

Резюме.

В статті наведені сучасні рекомендації

щодо лікування вагітних із HELLPсиндромом.

Ключові слова:

вагітні з HELLPсиндромом,

лікування.

MODERN ASPECTS OF MANAGEMENT 

OF PREGNANT WOMEN WITH HELLP-SYNDROME

V. A. Klimov, I. G. Skorikov, 

A. I. San’kov, N. P. Syromyatnikov

Summary.

The article presents the current recommen

dations for the management of pregnant women with
HELLPsyndrome.

Keywords:

pregnant women with HELLPsyndrome,

treatment.

    :

         
91045, , . 50-   , 1

Анестезиологическое обеспечение:

«предпочти

тельный» метод анестезии при проведении кесарева
сечения — общая анестезия с проведением ИВЛ
(преимущества — возможность жесткого контроля и
коррекции жизненно важных функций, кроме того
при проведении спинальной или эпидуральной ане
стезии при HELLPсиндроме высокий риск крово
излияния в экстра и субдуральное пространство).

Схема интенсивной терапии в послеоперационном
периоде:

– седатация и эффективное обезболивание (сиба
зон по 2 мл 0,5 % раствора в/м каждые 6–8 часов, по
показаниям — промедол по 20–40 мг в/м); 
– оксигенотерапия; 
– магнезиальная терапия (инфузоматом с постоян
ной скоростью 2 мл/час; противопоказана при —
ОПН в стадии олигоурии, артериальной гипотен
зии, маточном кровотечении; критерии отмены ма
гнезиальной терапии — отсутствие признаков по
вышения возбудимости ЦНС (гиперрефлексии, ги
пертонуса, судорожной готовности), диастоличес
кое артериальное давление не более 90 мм рт. ст.,
скорость диуреза не менее 50 мл/час); 
– гипотензивная терапия (препарат первого выбо
ра — лабеталол по 20 мг в/венно в течении 2 минут,
затем по 20–40 мг каждые 10–20 минут до достиже
ния эффекта или допустимой общей дозы 300 мг;
при отсутствии должного эффекта — клофелин по 1
мл 0,0005 % рра внутримышечно; при появлении
симптомов отека легкого — нитроглицерин (пер
линголид) по 1–5 мкг/кг/мин инфузоматом); им
мунодепрессивная терапия глюкокортикоидами
(преднизолон по 5–15 мг/кг в течении 15 мин
в/венно струйно, затем после снижения артериаль
ного давления — по 180–300 мг/сут ). 

Инфузионная терапия

(под контролем гемодина

мики, ЦВД, диуреза) — 40–80 мл/кг в сутки:
– трансфузия свежезамороженной плазмы по
10–30 мл/кг с высокой скоростью инфузии (в сред
нем 2–2,5 литра), 
– тромбоконцентрат по 5–8 доз при уровне тром
боцитов менее 100

⫻

10

9

или наличии геморрагичес

кого синдрома, 
– переливание отмытой лейкофильтрованой эрит
роцитарной массы до нормализации уровня гемо
глобина не менее 80 г/литр, 
– донатор оксида азота Тивортин 100 мл (4,2 г арги
нина гидрохлорида) 2 раза в сутки в/венно капельно, 
– соотношение коллоиды : кристаллоиды = 2 : 1, 
– стимуляция диуреза — фуросемид по 20–40 мг
в/венно струйно; при острой почечной недостаточ
ности, отеке легких, отеке головного мозга дозу уве
личивают; 
– при нарушении сократительной способности
миокарда — добутамин по 5–15 мкг/кг/мин или до
фамин по 5–15 мкг/кг/мин, 
– при отеке легких — препараты нитроглицерина, 
– антиоксиданты — витамин С 500–1000 мг/сут,
эссенциале 10 мл в/в струйно до 3х раз в сутки, вит.
Е 600–800 мг/сут,  мексидол по 100 мг 3 раза в сут
ки, церулоплазмин по 500 мг/сут; 

– антигипоксанты — мафусол по 500 мг/сут в/вен
но капельно или реамбирин по 500 мл/сут в/венно
капельно, 
– ингибиторы протеаз — контрикал по 200 тыс.
ЕД/сутки в/в капельно, 
– антибактериальная терапия — цефалоспорины
III–IV поколения, защищенные пенициллины, ме
тронидазол использовать с осторожностью (нару
шение функции печени!!!); 
– раннее энтеральное питание, 
– стимуляция функции кишечника (очиститель
ная клизма, церукал, прозерин), 
– парентеральное питание по показаниям, 
– утеротоники — окситоцин в/мышечно по 5 ЕД
2–3 раза в сутки.

В послеоперационном  периоде рекомендуется про

дленная ИВЛ

с параметрами: 

– продолжительность не менее 24 часов, 
– влажность смеси 98–100 %, 
– температура 30–32 °С, 
– режим умеренной гипервентиляции с РаО

2

26–30 мм рт. ст, 
– дыхательный объем 8 мл/кг, 
– частота циклов вентиляции 20–24/мин, 
– Тi : Te = 1 : 2; 
– при тяжелой гипоксемии или отеке легких воз
можно применение ПДКВ (5–10 мм вод. ст),
– в течение проведения ИВЛ постепенно прово
дится уменьшение частоты циклов вентиляции до
16–18/мин и FiО

2

(по возможности не менее 0,6)

под контролем SpO

2

> 95 %, РаО

2

> 90 мм рт. ст. 

Критерии перевода на вспомогательную или спонтан
ную вентиляцию:

– полное восстановление сознания, 
– отсутствие декомпенсированного ДВСсиндро

ма, повышенной кровоточивости, выраженной
гиперкоагуляции; 

– увеличение количества тромбоцитов, 
– улучшение функции печени и ферментемии, 
– отсутствие олигоурии (диурез более 50 мл/час), 
– температура тела ниже 38 °С, 
– отсутствие септических осложнений, 
– отсутствие судорожной готовности без примене

ния противосудорожных препаратов, 

– стабильная и легкоуправляемая гемодинамика, 
– прекращение действия препаратов, угнетающих

дыхание (миорелаксанты, гипнотики, наркоти
ческие анальгетики); 

– восстановление мышечного тонуса, 
– гемоглобин не менее 80 г/литр, 
– хорошая адаптация к ИВЛ без седативных пре

паратов, 

– РаО

2

> 80 мм рт. ст. и SрО

2

> 95 % при FiO

2

> 0,4. 

При переводе с ИВЛ на вспомогательную или

спонтанную вентиляцию не должно появляться
учащение пульса, а среднее АД повышается не бо
лее 10 мм рт. ст, в самостоятельном вдохе не участ
вуют вспомогательные мышцы. Режимы вспомога
тельной вентиляции: поддержка давлением с
СППВЛ, поддержка давлением, струйная высоко
частотная ВВЛ, СДППД.

    «              », 27–28  2012,

94

!"#$%&!'( )**+-."#/.3-'4'( 5"#6 — №3 (26) — 2012