Приложение № 1
(В редакции, введенной в действие
с 16 декабря 2016 года
приказом Минтруда России

от 15 ноября 2016 года № 648н;

в редакции, введенной в действие

с 6 февраля 2017 года

приказом Минтруда России

от 9 января 2017 года № 1н.)

Форма 182н

Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись

Дата выдачи

25 февраля 2016 г.

N

2

1. Данные о страхователе. Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя, физического лица

Общество ограниченной ответственности «Самый первый»

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации

страхователя

Территориальное отделение ФОО России по г. Перми №2

Регистрационный номер страхователя

/

Код подчиненности

132645;

;

ИНН/КПП

1834254679

/

1027383

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

г. Пермь ул. Високосная, д. 98, оф.4

Телефон 8

(

905

)

675-84-93

2. Данные о застрахованном лице.

Фамилия, имя, отчество

Орлова Инна Ивановна

Паспортные данные:

серия

2345

номер

765498

кем и когда выдан

Центральным ОВД г. Пермь 09.10.2011 г.

Адрес места жительства

почтовый индекс

123000

государство

Россия

субъект Российской Федерации

Пермский край

город

Пермь

улица/переулок/проспект

45

дом

2

корпус

квартира

74

СНИЛС

564-796-568-98

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:

с

01.01

20

15

г. по

31.12

20

15

г.

с

01.01

20

16

г. по

31.12

20

16

г.

….. 3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года):

20

15…..

год

2015 год 240 000 (двести сорок тысяч рублей)

(сумма цифрами и прописью)

20

16..

год

2015 год 240 000 (двести сорок тысяч рублей)

(сумма цифрами и прописью)

20

…..

год

(сумма цифрами и прописью)

…..

20

…..

год

(сумма цифрами и прописью)

4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:

20

15…..

год всего

10 (десять)

, в том числе:

(календарных дней)

с

02.07.2015 г.

. по

12.07.2015 г. 10 (десять)

временная нетрудоспособность

(календарных дней)

(наименование периода)

---

Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо
Директор			Зуев				Зуев А.Р.
(должность)			(подпись)				(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер	Микешкина				Микешкина П.С.
	(подпись)				(Ф.И.О.)

Место печати страхователя
(при наличии печати)

Обратите внимание! Эту форму документа, но в редакции системы КонсультантПлюс, можно также скачать бесплатно (потребуется регистрация).

---

Смотрите также файлы

• Каким правовым документом оформляются взаимоотношения заказчика и подрядчика на выполнение строительных работ (выберите один вариант правильного ответа).docx

• Курсовая работа проектирование технологии монтажа сборных железобетонных конструкций.docx

• Физиологические процессы Характеристика (что происходит анатомически).docx

• Я нахожусь в Афинах. Здесь так интересно, особенно наблюдать за всем происходящим.docx

• Сценарий праздника 8 марта. Необычный подарок мамочке.docx