ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.09.2021
Просмотров: 354
Скачиваний: 1
При ретроцекальном расположении отростка боли могут локализоваться в пояснице и начинаться в поясничной области. Также возможно наличие дизурических расстройств из за вовлечения в воспалительный процесс мочеточника. В типичных случаях при остом аппендиците мочеиспускание не нарушено.
Тошнота и рвота – также являются типичным симптомом острого аппендицита. Характерно то, что рвота появляется после возникновения болей. За редким исключением она может появиться до боли. Обычно рвота однократная.
Расстройство стула – не характерно для острого аппендицита. Понос может возникнуть, если червеобразный отросток соприкасается с сигмовидной или прямой кишкой. В этих случаях могут также наблюдаться изменения стула, характерные для дизентирии.
Температура – в начале заболевания может быть нормальной, однако уже в течение первых суток она повышается, достигая нередко 38 градусов. В связи с этим, озноб и повышение температуры до 39 – 40 градусов в начале заболевания следует отнести к признакам, не исключающих, а ставящих под сомнение диагноз острого аппендицита.
Внешний вид больного – вначале существенно не меняется. Большинство больных сами приходят к врачу, некоторые более беспокойные.
Дыхание и гемодинамические показатели - остаются стабильными.
Язык – чаще обложен, суховат, но может быть и не изменен.
Наиболее достоверные данные получаем при детальном исследовании живота. При поверхностной пальпации – можно отметить болезненность, резистентность мышц в правой подвздошной области.
Одним из важнейших симптомов острого аппендицита является мышчное напряжение в правой подвздошной области. С прогрессированием процесса мышечное напряжение может распространяться на другие отделы брюшной полости. Однако, этот симптом может отсутствовать при ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка.
Важное диагностическое значение представляют некоторые выявляемыесимптомы при остром аппендиците.
Следует подчеркнуть, что описано более 100 симптомов, но подавляющее большинство из них имеют историческое значение. В практической работе врачом используется 5 – 7, в основном, ниже перечисленных симптомов (видеофильм).
1. Симптом Ровзинга - левой рукой толчкообразно надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области. Симптом считается положительным, если больной испытывает боль в правой подвздошной области, и это связывают с перемещением газов толстой кишки в слепую, что усиливает давление на чувствительные нервы в воспаленных тканях.
2. Симптом Ситковского - в положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Симптом лучше выявляется, если больной сразу изменит свое положение - повернется со спины на левый бок. Вследствие перемещения тела происходит смещение слепой кишки и натяжение брыжейки воспаленного червеобразного отростка.
3 Симптом Щеткина-Блюмберга - вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку; затем рука внезапно отнимается. Симптом считается положительным, если при отнятии руки появляется или усиливается боль. Появление или усиление болей при отнятии руки происходит от сотрясения брюшной стенки и вызванного им раздражения брюшины, чувствительность которой при воспалении усилена.
4. Симптом В.М. Воскресенского - Исследующий врач располагается справа от больного и левой рукой натягивает рубаху больного за нижний ее край. Кончики 2-4 пальцев правой кисти устанавливают в подложечной области и во время выдоха больного, при наиболее расслабленной передней брюшной стенке, кончиками названных пальцев с умеренным давлением на живот проделывают скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая ее от живота. В момент окончания талого «скольжения» больной отмечает резкое усиление болей и нередко выражает это мимикой. При скольжении происходит изменение, кровенаполнения вен. Внезапное усиление кровенаполнения вен брыжейки червеобразного отростка даёт резкое обострение боли.
5. Симптом Бартомье – Мехельсона - более ощутимая боль при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку, чем на спине. Это объясняется происходящим смешением и натяжением брыжейки воспаленного червеобразного отростка.
6. Симптом Образцова – указательным и средним пальцем правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области. Затем просят больного поднять выпрямленную ногу. Возникновение или усиление боли характерно для ретроцекального расположения отростка, который сдавливается между напряженной правой подвздошно – поясничной мышцей и пальцами врача.
Ценная информация может быть получена при вагинальном и ректальном исследованиях, поэтому их считают обязательными у большинства больных. При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить справа выбухание передней стенки или ее болезненность при тазовом расположении отростка. При заболеваниях гениталий боль усиливается при вагинальном исследовании и особенно при тракциях шейки матки, но необходимо помнить о возможности вовлечения в воспалительный процесс придатков матки при остром аппендиците..
Некоторые авторы (Г. Акжигитов, И. Белов 2004г) описывают клинические проявления различных форм острого аппендицита, но большинство хирургов считают, что до развития осложнений разграничения отдельных патолого – анатомических форм острого аппендицита представляет большие трудности. С нарастанием деструктивных изменений в отростке наблюдается более яркая клиническая симптоматика острого аппендицита, но следует подчеркнуть, что при гангрене отростка в связи с гибелью нервных окончаний может наблюдаться уменьшение болей в животе. Больные в таких случаях сами отмечают, что первоначально имевшиеся сильные боли в правой подвздошной области почти полностью прошли. Но начинает страдать общее состояние больного из-за появляющейся и нарастающей интоксикации вследствие прогрессирующего распространения воспаления в правой подвздошной области и развития гнойного перитонита. В клинической картине это проявляется эйфорией больного, бледностью кожи и слизистых оболочек, адинамией, тахикардией свыше 100 ударов в минуту и одновременно с этим снижением температуры тела до субнормальных цифр. С нарастанием клиники эндотоксикоза появляются признаки прогрессирования перитонита. При пальпации живота увеличивается зона болезненности и напряжения мышц, с выраженным симптомом раздражения брюшины. Наблюдается вздутие живота и ослабление перистальтики.
Следует учитывать возможность развития первично-гангренозного аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста вследствие нарушения кровообращения в отростке (тромбоз аппендикулярной артерии с развитием инфаркта и гангрены).
При атепичном расположении отростка клиника острого аппендицита может симулировать заболевания смежных огранов.
Ретроцекальное расположение отростка. Особенность клиники объясняется расположением воспаленного отростка позади слепой кишки. Удаление от передней брюшной стенки ведет к уменьшению болезненности при пальпации. Напряжение мышц может отсутствовать. Слепая кишка вздута и хорошо пальпируется.
Боль при этом локализуются преимущественно в правом боковом канале или, чаще в правой поясничной области. Симптомы раздражения брюшины обычно не выражены. Поколачивание в правой поясничной области вызывает резкую боль (положительный симптом Пастернацкого). Может определятся положительный симптом Образцова.
При тазовом расположении отростка защитное напряжение мышц брюшной стенки бывает редко. Зато часты ложные тенезмы с выделением слизи и крови, реже поносы, что может симулировать клинику острой дизинтерии. Возможно наличие дизурических расстройств (чаще болезненное мочеиспускание) при спаянии воспаленного червеобразного отростка со стенкой мочевого пузыря или в результате развития тазового перитонита. При этом в анализе мочи обнаруживается повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов. Весьма ценным диагностическим приемом в этих случаях является пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище. Можно определить болезненный инфильтрат обычно справа от прямой кишки или матки у женщин.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ.
Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни.
Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой половины, положив на него всю ладонь нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым.
Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.
Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина - Блюмберга.
У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.
У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию - одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.
При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).
Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).
В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.
Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх (см рис 6) и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью - схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.
Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.
Особенности клиники острого аппендицита при левостороннем расположении отростка – локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена обратным расположением внутренних органов или незавершенным поворотом кишечной трубки в процессе эмбрионального развития.
Во втором периоде внутриутробной жизни слепая кишка и часть ободочной находятся в левой половине живота.
При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиника острого аппендицита, но только с левой стороны. Подобная атипичная локализация симптомов может дезориентировать даже опытных хирургов.
Диагностические сомнения могут разрешиться лишь тогда, когда получены подтверждения о тотальном обратном расположении органов. Сердце находится с правой стороны, а печень с левой.
При расположении слева только восходящей и слепой кишки создаются значительные трудности в постановке правильного диагноза. Диагноз острого аппендицита в такой ситуации может быть поставлен при лапароскопии или лапаротомии.