ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.09.2021
Просмотров: 355
Скачиваний: 1
В ряде случае, несмотря на обратное расположение внутренних органов боль при остром аппендиците локализуется справа. Это связано с тем, что сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии развития остается неизменной.
К счастью подобные аномалии с обратным расположением внутренних органов встречаются чрезвычайно редко.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
Клиническую картину острого живота могут давать многие болезни, как подлежащие хирургическому лечению, так и терапевтического плана. Это связано с тесным расположением органов брюшной полости и особенностями иннервации передней брюшной стенки. (таблица 2)
Избежать диагностических ошибок можно при хорошем знании Клинической картины перечисленных заболеваний, рациональном использовании специальных методов исследования как для диагностики острого аппендицита, так и для дифференциальной диагностики других заболеваний, а также привлечением для консультации других специалистов.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.
В типичных случаях установить диагноз острого аппендицита не сложно, но типичные случаи составляют лишь несколько больше половины больных.
Трудности диагностики, как мы уже подчеркивали обусловлены возрастными особенностями больных, физиологическим состоянием организма, вариантами расположения червеобразного отростка и слепой кишки.
План обследования больного (СЛАЙД № 17) с подозрением на острый аппендицит необходимо строить с учетом того, что объем оперативного вмешательства может ограничится не только аппендэктомией, а может быть она вообще не понадобится, а потребуется весьма сложное вмешательство по поводу другого заболевания, приведшего к развитию клиники острого живота.
Необходимо провести общеклиническое обследование пациента, отражающее состояние жизненно важных органов. Выполнить аускультацию легких, измерить артериальное давление, определить частоту пульса, сделать клинический анализ крови и мочи. Определить показатели глюкозы крови, билирубина, мочевины, креатинина, проторомбинового индекса, свертываемости, кровоточивости. По показания выполнить обзорную рентгенографию огранов грудной клетки, ЭКГ, осмотр терапевта, анестезиолога.
Реализация отдельных положений плана обследования должна определятся клинической целесообразностью.
Сложность диагностики острого аппендицита обусловлена тем, что в большинстве случаев она базируется исключительно на клинической симптоматике, без использования методов инструментального исследования. Последние если и рекомендуются, то преимущественно для целей дифференциальной диагностики.
В последнее время все чаще стали прибегать к специальным неинвазивным методам исследования таким как УЗИ, КТ не только с целью дифференциальной диагностики, но и для распознавания острого аппендицита.
Неизмененный червеобразный отросток в норме при УЗИ и КТ практически не визуализируется . Воспаленный отросток при УЗИ (рис 14, 15,16). представляется неперистальтирующей трубчатой структурой диаметром до 7 мм и более, не сжимаемой при давлении датчиком передней брюшной стенки, имеющей на поперечном срезе вид мишени, что обусловлено наличием гипоэхогенного просвета отростка, гиперэхогенной отечной слизистой и серозной оболочками и гипоэхогенной мышечной оболочкой между ними. Вокруг отростка может наблюдаться скопление жидкости.
При КТ острый аппендицит проявляется увеличением диаметра отростка более 7 мм, утолщением его стенок и слепой кишки, инфильтратом периаппендикулярной жировой клетчатки. С учетом прямых и косвенных признаков УЗИ острого аппендицита чувствительность метода равна 85%, специфичность - 95% (Г.П.Крестин и Т. Прамматер, 2000). По мнению исследователей, располагающих опытом УЗИ и КТ-диагностики острого аппендицита, применение этих методов показано в неясных клинических ситуациях, особенно у детей, больных пожилого и старческого возраста, в случаях невозможности выполнения лапароскопии.
Наиболее информативным инструментальным методом исследования при подозрении на острый аппендицит стала лапароскопия, позволяющая осмотреть отросток в 80-95% случаев (ВИДЕОФИЛЬМ № 1). Однако существуют и объективные трудности эндоскопической диагностики острого аппендицита: анатомические варианты расположения червеобразного отростка, инфильтрат или спаечный процесс вокруг него. Если при этом отросток не удается осмотреть полностью, отвергать диагноз острого аппендицита нельзя.
Прямые признаки воспаления червеобразного отростка при деструктивной форме, наблюдаемые при лапароскопии, соответствуют таковым при традиционной операции и обычно дискуссий не вызывают. Аналогично оценивают и косвенные признаки аппендицита (наличие выпота, его количество и характер, отечность и гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, наложение фибрина в области илеоцекального угла). Наибольшие трудности и разночтения возникают в оценке отростка при катаральном его воспалении или при отсутствии такового. Преимущество лапароскопии при этом заключается в эффекте увеличения поля зрения, что позволяет увидеть мельчайшие детали, признаки нормы или патологии, быстро осмотреть не только соседние с отростком органы, но при необходимости и всю брюшную полость, то есть фактически осуществить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
Неизмененный червеобразный отросток не напряжен, извитой, свободно смещается при инструментальной пальпации, серозная оболочка серо-голубого цвета, без налета, кровоизлияний, инъецирования сосудов серозной оболочки или брыжейки.
При катаральном аппендиците появляются инъецированность сосудов отростка, его некоторое уплотнение, но еще не ригидность. За счет выраженного сосудистого рисунка серозная оболочка представляется не голубоватой, а с оттенком, гиперемией. Ригидность отростка - «симптом карандаша» (при приподнимании манипулятором он остается почти прямым) - несомненный симптом и даже ранний признак флегмонозного аппендицита, даже при отсутствии других симптомов (утолщение отростка и его брыжейки, наличие фибрина на них, выпота и тем более гноя вокруг).
Сегодня проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости на основании лишь клинической симптоматики было бы недостаточным и даже ошибочным. При сомнениях в диагнозе показана лапароскопия. Практически все острые хирургические болезни органов брюшной полости, кроме желудочно-кишечных язвенных кровотечений, могут быть подтверждены либо отвергнуты при лапароскопии в максимально короткие сроки, причем в ранние сроки от начала заболевания. Не являются исключением и острые гинекологические процессы (аднексит, трубная беременность) , с которыми тоже приходится дифференцировать острый аппендицит.
Самое ценное в диагностической лапароскопии заключается в том, что оперативно решается кардинальный вопрос, надо ли экстренно оперировать больного. И при положительном ответе сегодняшнее поколение хирургов имеет возможность незамедлительно перевести диагностическую лапароскопию в лечебную.
В неясных случаях допустимо наблюдение за больным в течение 2-3 часов, максимум 6 часов.
Если по каким то причинам и при лапароскопии не удается отвергнуть диагноз острого аппендицита, хирург обязан предпринять диагностическую лапаротомию, потому что отказ от операции в таких случаях значительно опаснее, чем само вмешательство.
При отсутствии во время операции изменений в червеобразном отростке, а также, когда эти изменения не соответствуют дооперационной клинической картине, целесообразна ревизия органов брюшной полости для исключения других острых хирургических заболеваний.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
При остром аппендиците ранняя операция является единственным рациональным методом лечения.
Чем раньше удаётся удалить воспаленный отросток, тем лучше результаты оперативного лечения. В настоящее время выработано следующее положение о лечении острого аппендицита:
1.Срочное оперативное лечение острого аппендицита показано во всех случаях, если нет явного воспалительного инфильтрата,
2.Срочному оперативному лечению подлежат больные со всеми формами острого аппендицита.
В настоящее время аппендэктомию чаще выполняют под внутривенным или эндотрахиальным обезболиванием, полностью не исключается и местная анестезия.
Предоперационная подготовка – Объем предоперационной подготовки определяется общим состоянием больного, наличием сопутствующий патологии, степенью ее компенсации, имеющимися осложнениями острого аппендицита.
У лиц молодого возраста, без сопутствующий патологии, в первые часы заболевания достаточно освободить желудок от содержимого, опорожнить мочевой пузырь и наложить эластичные бинты на нижние конечности, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. Необходимо побрить операционное поле, сделать примедикацию, введя за 30 минут до операции 0,1 % атропин 1 мл и 1мл 2% промедола.
При наличии у больного с острым аппендицитом высоких цифр артериального давления к вышеизложенному необходимо введение гипотензивных препаратов.
И совсем другая складывается ситуация у больного с острым аппендицитом осложнившимся перитонитом различной давности. Здесь может понадобится катетеризация центральной вены, постановка назогастрального зонда, катетера в мочевой пузырь, а также проведение детоксикационной инфузионной терапии под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза, для устранения имеющейся гиповолемии.
В таких случаях объем предоперационной подготовки и ее длительность должны выбираться коллегиально с учетом мнения анестезиолога, терапевта.
Оперативный доступ. Большинство хирургов считают, что наилучшим при аппендэктомии является доступ Волковича-Мак-Бурнея, Лексера. Необоснованно использование очень маленьких разрезов, так как при этом хирург вынужден максимально растягивать края раны крючками, травмируются ткани, невозможна ревизия даже правой подвздошной области, без чего нельзя делать аппендэктомию. При аппендэктомии доступ должен быть таким, что бы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего повреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла.
Доступ Волковича- Ма - Бурнея: (ВИДЕОФИЛЬМ № 2)
косой разрез длиной 10 - 12 см производится в правой подвздошной области параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем 1/3 длины разреза идет выше, а 2/3 длины - ниже этой линии. Рассекают подкожную жировую клетчатку, Останавливают кровотечение. Затем рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верхнем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1-1,5 см.
После разведения краёв раны обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перимизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы. Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брюшину приподнимают двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницам на протяжении I см.
Края рассеченной брюшины захватывают зажимами типа Микулича и разрез ее расширяется кверху и книзу на 1,5- 2 см. Теперь все слои раны, включая брюшину, раздвигают тупыми крючкам.. В результате создается доступ, вполне достаточный для выведения из брюшной полости слепой кишки и червеобразного отростка.
По вскрытии брюшной полости выясняют, есть ли в ней экссудат, который берут на посев и отсасывают. Находят слепую кишку, которую узнают по внешнему виду и по расположению лент. Слепую кишку вместе с червеобразным отростком выводят в рану, определяют внешние изменения червеобразного отростка и брыжеечки (гиперемия, отек, утолщение отростка, флегмонозные изменения, омертвение, перфорацию). По виду червеобразного отростка приблизительно определяют форму аппендицита, и, следовательно, ставят операционный диагноз. Брыжейку перевязывают не рассасывающимися или длительно рассасывающимися нитями и отсекают отросток от брыжейки. При рыхлой брыжейки лучше ее прошить и перевязать – профилактика соскальзывания лигатуры. Основание мобилизированного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера, и перевязывают не толстым кетгутом. При такой методике возникает меньшая опасность развития перикультевых абсцессов, а если абсцесс и возникает, то кетгут быстро рассасывается и не препятствует его опорожнению в просвет кишки. На стенку кишки вокруг основания отростка на расстоянии 1,5 - 2 см от него, накладывают серозно - мышечный кисетный шов тонким шовным не рассасывающимся материалом. Важно не прокалывать стенку слепой кишки на сквозь. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки, после чего кисетный шов затягивают и завязывают. Для более надежного погружения культи сверху кисетного шва накладывают зетт - образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость.