Файл: Контрольная работа по дисциплине Невропатология на тему.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 21
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РФ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РОССЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
«КУРГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра Анатомии и физиологии человека
КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА
по дисциплине: «Невропатология»
на тему:
«Исследование нервной системы: анамнез жизни, анамнез болезни. Дополнительные методы исследования.
КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КУРАЦИИ БОЛЬНОГО И СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ»
| Выполнил(а): | Студентка 1 курса, группы ПФЗ-4430122 Гончарова Анжела Андреевна |
| Проверил(а): | Научный руководитель |
Смелышева Л.Н.
Исследование нервной системы: анамнез жизни, анамнез болезни. Дополнительные методы исследования.
КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КУРАЦИИ БОЛЬНОГО И СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Курация больного и составление истории; болезни - весьма ответственные моменты в работе студента в клинике нервных болезней. Следует помнить, что история болезни является основным медицинским документом, а ее написание - активный творческий процесс, требующий определенной подготовки куратора и умения осмысливать и правильно оценивать клинические факты.
История болезни неврологического больного должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез, объективное исследование (терапевтический и неврологический статус), данные дополнительных методов исследования, обоснование топического и клинического диагнозов, дифференциальный диагноз, проводимое лечение, дневник, отражающий течение болезни и эпикриз. Студенту-куратору необходимо также осветить вопросы этиологии и патогенеза заболевания, обосновать прогноз в отношении жизни и выздоровления больного, дать трудовые и экспертные рекомендации.
Проводить исследование больного и вносить записи в историю болезни рекомендуется в той последовательности, которая принята в настоящем пособии. В процессе расспроса и осмотра больного целесообразно фиксировать необходимые факты в черновике, к заполнению истории болезни следует приступать по окончании исследования. Это позволяет осмыслить полученные данные, дополнить или уточнить их и избежать внесения исправлений.
В паспортной части указываются: фамилия, имя, отчество больного, год рождения, род занятий, домашний адрес, дата поступления в клинику и дата выписки.
Выяснение жалоб, их детализация и правильная оценка имеют важное значение для обоснования диагноза. Описание жалоб производится не в порядке изложения самим больным, а в зависимости от значимости. В некоторых случаях образные и точные выражения больных, характеризующие их ощущения и другие проявления болезни, целесообразно записывать дословно. Иногда возникает необходимость уточнить, раскрыть содержание той или иной жалобы. Например, больной может жаловаться: «Болят ноги», а в действительности имеет место слабость ног при отсутствии болей в них, или пациент заявляет: «Болит голова», а выясняется, что у него наблюдаются головокружения.
Анамнез болезни должен отражать начало заболевания и его динамику, последовательность появления симптомов в хронологическом порядке, возможную связь заболевания с какими-либо факторами. Необходимо выяснить, изменилась ли в связи с болезнью трудоспособность больного, какое лечение проводилось и его эффективность.
Правильно собранный анамнез жизни позволяет выявить особенности формирования личности больного, а в ряде случаев получить сведения, способствующие установлению причин возникновения болезни (напр., родовая травма, отягощенная наследственность, неблагоприятная ситуация в семье или на работе, профессиональные вредности и др.).
Для получения необходимых сведений целесообразно с помощью дополнительных вопросов направлять рассказ больного в нужном плане. Вопросы, касающиеся интимных сторон жизни больного, перенесенных болезней (особенно венерических), не следует задавать в присутствии других больных и даже персонала. При
наличии расстройств речи, сознания, а также при исследовании маленьких детей, когда собрать анамнестические сведения невозможно, врач должен получить их у родственников больного, сослуживцев и пр., а так же воспользоваться имеющимися медицинскими документами.
При проведении осмотра тело больного нужно обнажать, однако следует учитывать стыдливость пациента и проявлять определенный такт. В случае повышенной утомляемости или плохого самочувствия больного осмотр лучше проводить с небольшими перерывами для отдыха.
Из дополнительных исследований всем больным назначаются общие анализы крови и мочи, реакция Вассермана в крови и при отсутствии противопоказаний - рентгеноскопия органов грудной клетки. Другие исследования производятся в зависимости от характера заболевания и состояния больного (см. Приложение). На основании анализа жалоб, анамнеза, данных клинического исследования и дополнительных методов необходимо решить, имеется ли функциональное или органическое заболевание нервной системы и какой неврологический синдром имеет место у данного больного.
При органическом поражении нервной системы нужно установить топический диагноз, то есть определить локализацию патологического процесса. Например, заболевание может быть связано с поражением периферической нервной системы (периферических нервов, сплетения, корешков) или спинного мозга (сегментарного или проводникового аппарата, на каком уровне), или головного мозга (ствола, мозжечка, стриопаллидарной системы, внутренней капсулы, коры и т. д.). Необходимо иметь в виду возможность многоочагового и системного поражения нервной системы.
При дифференциальной диагностике куратор подтверждает предполагаемый диагноз заболевания путем исключения сходных с ним болезней.
Окончательный клинический диагноз формулируется на основании анализа и сопоставления всех имеющихся данных. Клинический диагноз должен отражать характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, а также осложнения и сопутствующие заболевания.
Лечение назначается с учетом характера заболевания, индивидуальных особенностей больного и результатов ранее проводившихся терапевтических мероприятий.
В дневнике отражаются субъективные и объективные данные, характеризующие состояние больного и динамику заболевания.
История болезни заканчивается эпикризом, в котором в сжатом виде излагаются анамнестические сведения, данные клинического исследования, эффективность проведенного лечения, течение и исход болезни, а также рекомендации по дальнейшим лечебным мероприятиям, режиму и пр.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В этом разделе подробно в хронологическом порядке описывается
возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его
признаков до момента обследования пациента куратором. Под настоящим
заболеванием следует понимать основное заболевание (болезненное
состояние, послужившее причиной госпитализации). Картина истории
настоящего заболевания должна формироваться у врача в результате расспроса больного, его родственников и анализа данных медицинских
документов (выписки из предшествующих историй болезни, карты амбулаторного больного). Прописываются данные об обстоятельствах возникновения заболевания, первых его проявлениях, динамике начальных
симптомов, особенностях обострения, длительности ремиссий, возникших
осложнениях, предшествующем лечении и его эффективности, ранее проводимых диагностических мероприятиях и их результатах, а также трудоспособность за период заболевания.
1. В течение какого времени считает себя больным (или является
больным)?
2. Где и при каких обстоятельствах впервые проявилось данное заболевание?
3. С появлением каких признаков (симптомов или синдромов) началось
настоящее заболевание?
4. Когда и где имело место первое обращение к врачу, каковы
результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, характер
и результаты проводившегося тогда лечения?
5. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) предыдущие госпитализации по данному поводу;
г) применявшиеся лечебные мероприятия (медикаментозные средства,
физиотерапия, санаторно-курортное лечение), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т. д.), эффективность лечения.
6. Когда и в связи с чем наступило ухудшение состояния? Каковы
результаты проводившегося лечения и обследования?
7. Как изменилось состояние пациента в стационаре до момента курации?
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. Краткие биографические данные. Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был
освобожден или демобилизован, то указать – по какой причине). Профессия.
Постоянное место жительства.
2. Перенесенные заболевания. В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих заболеваний, их осложнений и проводившегося лечения. Особо следует указать на перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, гепатит, венерические болезни.
3. Вредные привычки. Курение (с какого возраста, в каком количестве). Употребление алкоголя (с какого возраста, в каком количестве). Употребление наркотиков.
4. Семейный анамнез. Семейное положение в данный момент. Состав семьи.
5. Акушерский анамнез. Время появления менструаций, их периодичность, продолжительность, количество выделений. Возраст вступления
в брак; беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные),
их сроки, количество, исходы и осложнения. Климакс и его течение.
6. Наследственность. Родители, братья, сестры, дети: состояние их
здоровья, заболевания. Причины смерти (указать, в каком возрасте). Отягощенная наследственность. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых заболеваний (стенокардия, артериальная гипертония, перенесенные инсульты, инфаркт миокарда).
7. Страховой анамнез. Длительность нахождения на листе временной нетрудоспособности. Наличие инвалидности и ее причина, группа, по какому заболеванию, с какого времени.
8. Социально-бытовой анамнез. С какого возраста, кем и где начал
работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологическом порядке
с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные
смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое,
физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим