Файл: Контрольная работа по дисциплине Невропатология на тему.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 82
Скачиваний: 2
| Выполнил(а): | Студентка 1 курса, группы ПФЗ-4430122 Гончарова Анжела Андреевна |
| Проверил(а): | Научный руководитель |
Проводить исследование больного и вносить записи в историю болезни рекомендуется в той последовательности, которая принята в настоящем пособии. В процессе расспроса и осмотра больного целесообразно фиксировать необходимые факты в черновике, к заполнению истории болезни следует приступать по окончании исследования. Это позволяет осмыслить полученные данные, дополнить или уточнить их и избежать внесения исправлений.В паспортной части указываются: фамилия, имя, отчество больного, год рождения, род занятий, домашний адрес, дата поступления в клинику и дата выписки.Выяснение жалоб, их детализация и правильная оценка имеют важное значение для обоснования диагноза. Описание жалоб производится не в порядке изложения самим больным, а в зависимости от значимости. В некоторых случаях образные и точные выражения больных, характеризующие их ощущения и другие проявления болезни, целесообразно записывать дословно. Иногда возникает необходимость уточнить, раскрыть содержание той или иной жалобы. Например, больной может жаловаться: «Болят ноги», а в действительности имеет место слабость ног при отсутствии болей в них, или пациент заявляет: «Болит голова», а выясняется, что у него наблюдаются головокружения.Анамнез болезни должен отражать начало заболевания и его динамику, последовательность появления симптомов в хронологическом порядке, возможную связь заболевания с какими-либо факторами. Необходимо выяснить, изменилась ли в связи с болезнью трудоспособность больного, какое лечение проводилось и его эффективность.Правильно собранный анамнез жизни позволяет выявить особенности формирования личности больного, а в ряде случаев получить сведения, способствующие установлению причин возникновения болезни (напр., родовая травма, отягощенная наследственность, неблагоприятная ситуация в семье или на работе, профессиональные вредности и др.).Для получения необходимых сведений целесообразно с помощью дополнительных вопросов направлять рассказ больного в нужном плане. Вопросы, касающиеся интимных сторон жизни больного, перенесенных болезней (особенно венерических), не следует задавать в присутствии других больных и даже персонала. При
наличии расстройств речи, сознания, а также при исследовании маленьких детей, когда собрать анамнестические сведения невозможно, врач должен получить их у родственников больного, сослуживцев и пр., а так же воспользоваться имеющимися медицинскими документами.
При проведении осмотра тело больного нужно обнажать, однако следует учитывать стыдливость пациента и проявлять определенный такт. В случае повышенной утомляемости или плохого самочувствия больного осмотр лучше проводить с небольшими перерывами для отдыха.
Из дополнительных исследований всем больным назначаются общие анализы крови и мочи, реакция Вассермана в крови и при отсутствии противопоказаний - рентгеноскопия органов грудной клетки. Другие исследования производятся в зависимости от характера заболевания и состояния больного (см. Приложение). На основании анализа жалоб, анамнеза, данных клинического исследования и дополнительных методов необходимо решить, имеется ли функциональное или органическое заболевание нервной системы и какой неврологический синдром имеет место у данного больного.
При органическом поражении нервной системы нужно установить топический диагноз, то есть определить локализацию патологического процесса. Например, заболевание может быть связано с поражением периферической нервной системы (периферических нервов, сплетения, корешков) или спинного мозга (сегментарного или проводникового аппарата, на каком уровне), или головного мозга (ствола, мозжечка, стриопаллидарной системы, внутренней капсулы, коры и т. д.). Необходимо иметь в виду возможность многоочагового и системного поражения нервной системы.
При дифференциальной диагностике куратор подтверждает предполагаемый диагноз заболевания путем исключения сходных с ним болезней.
Окончательный клинический диагноз формулируется на основании анализа и сопоставления всех имеющихся данных. Клинический диагноз должен отражать характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, а также осложнения и сопутствующие заболевания.
Лечение назначается с учетом характера заболевания, индивидуальных особенностей больного и результатов ранее проводившихся терапевтических мероприятий.
В дневнике отражаются субъективные и объективные данные, характеризующие состояние больного и динамику заболевания.История болезни заканчивается эпикризом, в котором в сжатом виде излагаются анамнестические сведения, данные клинического исследования, эффективность проведенного лечения, течение и исход болезни, а также рекомендации по дальнейшим лечебным мероприятиям, режиму и пр.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯВ этом разделе подробно в хронологическом порядке описываетсявозникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых егопризнаков до момента обследования пациента куратором. Под настоящимзаболеванием следует понимать основное заболевание (болезненноесостояние, послужившее причиной госпитализации). Картина историинастоящего заболевания должна формироваться у врача в результате расспроса больного, его родственников и анализа данных медицинскихдокументов (выписки из предшествующих историй болезни, карты амбулаторного больного). Прописываются данные об обстоятельствах возникновения заболевания, первых его проявлениях, динамике начальныхсимптомов, особенностях обострения, длительности ремиссий, возникшихосложнениях, предшествующем лечении и его эффективности, ранее проводимых диагностических мероприятиях и их результатах, а также трудоспособность за период заболевания.1. В течение какого времени считает себя больным (или являетсябольным)?2. Где и при каких обстоятельствах впервые проявилось данное заболевание?3. С появлением каких признаков (симптомов или синдромов) началосьнастоящее заболевание?4. Когда и где имело место первое обращение к врачу, каковырезультаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, характери результаты проводившегося тогда лечения?5. Последующее течение заболевания:а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов;б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;в) предыдущие госпитализации по данному поводу;г) применявшиеся лечебные мероприятия (медикаментозные средства,физиотерапия, санаторно-курортное лечение), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т. д.), эффективность лечения.
6. Когда и в связи с чем наступило ухудшение состояния? Каковырезультаты проводившегося лечения и обследования?7. Как изменилось состояние пациента в стационаре до момента курации?АНАМНЕЗ ЖИЗНИ1. Краткие биографические данные. Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если былосвобожден или демобилизован, то указать – по какой причине). Профессия.Постоянное место жительства.2. Перенесенные заболевания. В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих заболеваний, их осложнений и проводившегося лечения. Особо следует указать на перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, гепатит, венерические болезни.3. Вредные привычки. Курение (с какого возраста, в каком количестве). Употребление алкоголя (с какого возраста, в каком количестве). Употребление наркотиков.4. Семейный анамнез. Семейное положение в данный момент. Состав семьи.5. Акушерский анамнез. Время появления менструаций, их периодичность, продолжительность, количество выделений. Возраст вступленияв брак; беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные),их сроки, количество, исходы и осложнения. Климакс и его течение.6. Наследственность. Родители, братья, сестры, дети: состояние ихздоровья, заболевания. Причины смерти (указать, в каком возрасте). Отягощенная наследственность. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых заболеваний (стенокардия, артериальная гипертония, перенесенные инсульты, инфаркт миокарда).7. Страховой анамнез. Длительность нахождения на листе временной нетрудоспособности. Наличие инвалидности и ее причина, группа, по какому заболеванию, с какого времени.8. Социально-бытовой анамнез. С какого возраста, кем и где началработать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологическом порядкес указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночныесмены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое,физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим