ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 139
Скачиваний: 2
ТБ 05
Направление № 1
на микроскопическое исследование мокроты на МТ
-
Название лечебного учреждения ____________НЦПТ РК_____________________________________Дата -
-
Ф.И.О. больного Крючков В. Возраст____3 г.____Пол М__˅___ ж_____
-
Адрес (полностью) г. Алматы, Аксай -2 д.41, 8___________________________________Район___________________________
-
Идентификационный номер образца _________14_____ Районный регистрационный номер больного_____8_______
-
Классификация заболевания: Легочный ____˅_________Внелегочный ___________
-
Причина для исследования: Диагностика ___˅______________ Контроль химиотерапии ______________________________
-
Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _02.12.03: 03.12.03
-
Ф.И.О. медработника ________________Пернебаева_______________________________________________Подпись_______________
РЕЗУЛЬТАТЫ
(заполняются в лаборатории)
Лабораторный порядковый номер _________8______
|
Дата |
Проба |
Внешний вид |
результаты |
||||
|
Отрицат. |
1-9 КУБ |
+ |
++ |
+++ |
|||
|
2.12 |
1 |
Слизисто-гнойная ˅ Окрашенная кровь Слюна |
|
|
|
|
Пол. |
|
3.12 |
2 |
Слизисто-гнойная ˅ Окрашенная кровь Слюна |
|
|
|
|
Пол. |
|
3.12 |
3 |
Слизисто-гнойная ˅ Окрашенная кровь Слюна |
|
|
|
|
Пол. |
Дата выдачи: _____________3.12.03__________________________
Анализ произвел ФИО медработника _________________Лукина____________________Подпись _____________________
Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение
ТБ 05
Направление № 2
на микроскопическое исследование мокроты на МТ
-
Название лечебного учреждения ____________НЦПТ РК_____________________________________Дата -
-
Ф.И.О. больного Ахметова А. Возраст____33 г.____Пол М____ ж___˅__
-
Адрес (полностью) г. Алматинская обл. с. Сайрам, ул. Ростова д.12 Район__Талгарский_________________________
-
Идентификационный номер образца ___________21_______________ Районный регистрационный номер больного_____4_______
-
Классификация заболевания: Легочный ___˅__________Внелегочный ___________
-
Причина для исследования: Диагностика ___˅______________ Контроль химиотерапии ______________________________
-
Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _19.05.03: 20.05.03
-
Ф.И.О. медработника __________________Лукина_____________________________________________Подпись_______________
РЕЗУЛЬТАТЫ
(заполняются в лаборатории)
Лабораторный порядковый номер _________68______
|
Дата |
Проба |
Внешний вид |
результаты |
||||
|
Отрицат. |
1-9 КУБ |
+ |
++ |
+++ |
|||
|
19.05 |
1 |
Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь Слюна |
|
|
|
Пол. |
|
|
20.05 |
2 |
Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь Слюна |
Отр. |
|
|
|
|
|
20.05 |
3 |
Слизисто-гнойная + Окрашенная кровь Слюна |
|
|
Пол. |
|
|
Дата выдачи: _____________20.05.03__________________________
Анализ произвел ФИО медработника ______________Алданова_______________________Подпись _____________________
Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение
ТБ 05
Направление 3
на микроскопическое исследование мокроты на МТ
Название лечебного учреждения ____________НЦПТ РК_____________________________________Дата 19.05.03
Ф.И.О. больного Арбузов Олег. Возраст___ 19 л.____Пол М__˅___ ж_____
Адрес (полностью) г. Актау___________________________________Район___________________________
Идентификационный номер образца ________147_______________________ Районный регистрационный номер больного_____2_______
Классификация заболевания: Легочный ____˅_________Внелегочный ___________
Причина для исследования: Диагностика ____˅_____________ Контроль химиотерапии ______________________________
Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _26.10.09: 27.10.09
Ф.И.О. медработника ______________Лукина_________________________________________________Подпись_______________