ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 200
Скачиваний: 1
Соотношение эффективности и побочных действий медикаментозного лечения эндометриоза
(мнение экспертов США, Европы и России)
Агонисты
Высокая частота
Вагинальный
путь
Пероральный путь
Идеальная
терапия
побочных эффектов
Низкая частота
побочных эффектов
Высокая
эффективность
Низкая
эффективность
Европейский
ОПЛ
ОПЛ США
Потенциальные
антагонисты
Даназол
Депо Провера
КОК
Lupron
Lupron + “возвратная”
терапия
КОК низкодозированные с выраженным антипролиферативным эффектом в непрерывном
или циклическом режиме можно рассматривать как первая линия препаратов (I-A)
Диеногест 2мг в непрерывном режиме не менее 6 месяцев также можно отнести к
препаратам первой линии (I-A)
Агонисты ГнРГв сочетании с addback терапией и ВМС с левоноргестрелом относятся ко
второй линии препаратов (I-A)
При назначении агонистов ГнРГ в сочетании с addback терапией рекомендуется 6-месячный
и более длительный курс (I-A)
До улучшения самочувствия в процессе хирургического или медикаментозного лечения с
обезболивающей целью возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов
(III-A)
При направлении на ЭКО пациентов с подтвержденным эндометриозом назначение
агонистов ГнРГ с addback терапией от 3 до 6 месяцев перед ЭКО значительно улучшает результаты
ЭКО (I)
Медикаментозное лечение в виде гормонального подавления при бесплодии связанным с
эндометриозом является неэффективным и не должны быть предложены (I-E)
Показаниями для гормонотерапии являются:
Эндометриоз яичников (эндометриомы не более 4 см)
Аденомиоз
Ретроцервикальный эндометриоз
Подозрение на эндометриоз болевой синдромом (см.схему)
2.
Негормональная терапия
В период ожидания эффекта от проведенного медикаментозного или хирургические методов
лечения эндометриоза, с целью куппирования болевого синдрома могут использоваться
анальгетики, начиная от НПВП до опиоидов. (III-A)
Подозрение на эндометриоз
КОК в непрерывном режиме
Диеногест в непрерывном режиме в течении 24 недель
Неэффективность лечения
Лапароскопия для
диагностики и
лечения
эндометриоза
Пересмотреть диагноз, провести дополнительные
исследования, мультидисциплинарный
подход
Агонисты ГнРГ
Антигонадотропины
ВМ С с
левоноргестрелом
Даназол
Неэффективность
медикаментозного и
хирургического лечения
NB!
Так как никакого специфического лечения не существует, оно должно быть эффективным и
безопасным, нацеленным на облегчение симптомов и использоваться до возраста менопаузы
или пока не встанет вопрос о беременности (Рекомендации SOGC (1)).
3.Хирургическое лечение (лапароскопия):
Показания для хирургического лечения
(1,6):
Бесплодие
Эндометриоидные кисты более 4 см в диаметре
При безэффективности медикаментозной терапии
Иссечение или удаление эффективно снижают болевой синдром
(I)
С целью уменьшения боли, профилактики рецидивов, а также для получения
гистологического подтверждения при эндометриомах наиболее эффективным методом является
удаление или иссечение, чем дренирование или прижигание
(I)
.
Лапароскопическое рассечение маточных нервов как монотерапия не оказывает значимого
эффекта в лечении эндометриоз-ассоциированных болей
(I)
При бессимптомном течении эндометриоза или эндометриоз случайная находка, то данные
пациенты не требуют какого-либо хирургического или медикаментозного лечения
(III-A).
Хирургическое
лечение
можно
предложить
пациентам
при
безэффективности
медикаментозного лечения эндометриоз ассоциированной боли
(III-A)
Хирургическое
лечение
распространенных
форм
может
потребовать
мультидисциплинарный подход
(III-A)
Эндометриомы диаметром 4 см и болееу женщин с тазовой болью должны быть по
возможности удалены (
I
–А)
Пациентам, не планирующим беременность, после хирургического лечения эндометриоза
яичника необходимо рекомендовать КОК (циклический или непрерывный режим) (
I
–А)
Пресакральная и/или ретросакральная нейроэктомия может рассматриваться в качестве
дополнения к хирургическому лечению эндометриоза ассоциированныхболей. (
I
–А)
Хирургическое лечении при бесплодие и эндометриозе
Лапароскопическое лечение малых и средних форм эндометриоза повышает частоту
наступления беременности, независимо от метода лечения. (I)
Является спорным эффективность хирургического лечения при распространенных и
тяжелых формах эндометриоза на фертильность (II)
Лапароскопическое удаление эндометриоза яичников, диаметром 4 см и более может
улучшить фертильность. (II)
14.5 Первичная профилактика:
профилактические мероприятия по предотвращению воздействия
факторов риска на развитие заболевания (13).
К факторам риска по развитию эндометриоза можно отнести следующие:
1.
наследственную предрасположенность (примерно у 40 % женщин с этим фактором риска
возникает данная патология);
2.
возраст;
3.
нарушение менструального цикла (болезненные, длительные, обильные менструции,
короткий менструальный цикл менее 27 дней );
4.
отсутствие родов или 1 роды в течение жизни;
5.
частые аборты и диагностические выскабливания матки;
6.
продолжительное использование внутриматочных контрацептивов;
7.
отсутствие овуляции.
14.6 Дальнейшее ведение:
Эндометриоз это хроническое, рецидивирующее заболевание, которое может потребовать
долгосрочного наблюдения (I).
15. Индикаторы эффективности лечения
:
- частота рецидивирования эндометриоза;
- сроки между прекращением лечения и развитием рецидива;
- частота развития побочных эффектов.
При наличии болей:
- снижение интенсивностей болей;
- субъективное улучшение состояния.
При снижении способности к оплодотворению
:
- общая частота наступления беременности;
- частота рождения здоровых детей.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16
.
Список разработчиков:
Дощанова А.М., - врач высшей категории, д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая
кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».
Тулетова А.С. – врач первой категории, докторант кафедры акушерства и гинекологии по
интернатуре АО «МУА»
17. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют
18. Рецензенты:
врач высшей категории,
д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.
19.Указание условий пересмотра протокола:
Каждые 5 лет в связи с обновлением доказательной
базы.
20.Список использованной литературы:
1
SOGC
CLINICAL
PRACTICE
GUIDELINE
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada,
July 2010
2
The
ESHRE
Guideline
on
Endometriosis
2008
3
Diagnosis and Management of
Endometriosis
American Family Physician, 2006
4
CNGOF Guidelines for the
Management of Endometriosis
Issued 29 nov, 2006
5
Endometriosis. Atlanta (GA):
American
College
of
Obstetricians
and
Gynecologists (ACOG); 2008.
6
Surgery for Endometrioma.
The Cochrane Collaboration
Hart R.J., Cochranelib. 2011
7
Surgery
for
endometriosis-
associated infertility: a pragmatic
approach
PaoloVercellini et.al. Human Reproduction, vol
34, № 3, 2009
8
The
materials
of
2
nd
Asian
Conference of Endometriosis
2012, Istanbul
9
The materials of 2
nd
European
Conference of Endometriosis
2012, Italy
10
Определение
диагностической
значимости
процессов
структурообразования сыворотки
крови у женщин с генитальным
эндометриозом
Дощанова А. М. и соавторы, 2001 Состояние и
перспективы развития современной медицины
в новом тысячилетии: Сб. научных статей
11
Endometriosis: current and future
medical therapies
Vercellini P, et al.
Best
Pract
Res
Clin
Obstet
Gynaecol
2008;22(2):275–306
12
TVS, RES and MRI for surgery in
deep endometriosis
Bacivi, Fertil.Steril.,2009
13
Endometriosis
–
Pathogenesis,
Diagnosis, and Therapeutic Options
for Clinical and Ambulatory Care
Schweppe
KW,
Rabe
T,
Langhardt
M,
Woziwodzki
J
Petraglia
F,
Kiesel
L
J.
Reproduktions
med.
Endokrinol
2013;
10
(Sonderheft 1), 102-119
IV. Приложение
1. Диагностические исследования:
№
Основные
диагностические
исследования
Кратность
применения
Вероятность
применения
1
Вагинальное исследование
на 5-7 и 18-22 д.м.ц.
100%
2
УЗИ органов малого таза
на 5-7 и 18-22 д.м.ц.
100%
№
Дополнительные исследования
Кратность
применения
Вероятность
применения
1
Кольпоскопия
на 5-7 и 18-22 д.м.ц.
по необходимости
2
Гистероскопия
на
5-7
день
менструального цикла
по необходимости
3
Колоноскопия
1 раз
по необходимости
4
Цистоскопия
1 раз
по необходимости
5
Ректальная ультрасонография
1 раз
по необходимости
6
МРТ
1 раз
по необходимости
7
Структурно оптическое исследование
сыворотки
до лечения и в динамике
во время лечения через
каждые 3 месяца
по необходимости
3.
Изделия медицинского назначения и лекарственных средств
№
Основные
Кол-во
в
сутки
Длительность применения
1
Диеногест 2мг (Визанне)
2мг в день
Непрерывно 24 недели
2
Золадекс
-
1 раз в месяц или в три месяца
3
Диферелин
-
1 раз в месяц
4
Диферелин-депо
-
1 раз в три месяца
5
КОК (монофазные, низкодозиолванные ) 1 таб в день
Непрерывно 3-6 мес
6
ВМС с левоноргестрелом
-
на 5 лет
№
Дополнительные
Кол-во
в
сутки
Длительность применения
1
НПВС (свечи ректальные, таблетки)
1-2 раза в
день
5-7 дней
2
Даназол
400мг
Непрерывно 6 мес