ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 394
Скачиваний: 1
3) в сосковых положениях лопатка прилежащей к пленке стороны проецируется вне теней грудной клетки;
4) тени контуров обоих куполов диафрагмы хорошо дифференцируются;
5) тени корней легкого должны быть отчетливо видны на тени сердца.
Опыт показывает, что косые проекции легких в левом сосковом и правом лопаточном положении имеют ряд преимуществ по сравнению с исследованиями в правом сосковом и левом лопаточном положении.
Косые снимки имеют большое значение для правильной диагностики при двусторонних поражениях органов грудной клетки. Кроме того, на них лучше, чем на прямых и даже на снимках в боковой проекции, выявляются поражения в задненижних участках нижних долей легких, а также в верхушках нижних долей. Изменения в верхушках, обычно мало доступные для исследования в боковых положениях, могут быть значительно отчетливее определены косыми проекциям и.
И, наконец, на снимках в косых положениях хорошо видны изменения реберной, верхушечной, междолевой и парамедиастинальной плевры, как и скопления даже небольшого выпота в реберно-диафрагмальных заворотах плевры.
Таким образом, редко применяемые стандартные снимки в косых проекциях заслуживают самого большого внимания при определении легочной патологии и при туберкулезе легких в частности. Знание рентгенологической картины нормальной грудной клетки в этих положениях, несомненно, способствует более правильному пониманию косых снимков, сделанных под различными углами.
Снимки прицельные
Прицельные снимки могут существенно дополнять результаты других методов рентгенологического исследования грудной клетки. Качество прицельных рентгенограмм зависит от трех основных условий их изготовления.
-
Прежде чем сделать снимок определенной области грудной клетки, при рентгеноскопии выбирается такая позиция больного, при которой этот участок максимально освобождается от наслаивающихся на него тканей.
-
Кроме того, при их производстве совершенно необходимо подведение участка поражения как можно ближе к экрану-пленке с обязательным использованием узкого пучка рентгеновых лучей. Это достигается путем сужения диафрагмы. Применением специального цилиндрического узкого тубуса достигают наибольшей резкости и структурности теневого рисунка.
-
Ограниченность исследуемого участка облегчает выбор наиболее выгодных технических условий, экспозиции и проявления снимков.
-
Прицельная рентгенография осуществима на любой рентгеновской установке, годной для снимков, и она экономична, так как требует маленьких размеров пленок.
-
Необходимость в производстве прицельных снимков возникает чаще всего при исследовании легочных верхушек; последние, расположенные в узком пространстве грудной клетки и частично прикрытые наслаивающимися тенями ключицы и тесно расположенных ребер, а также завуалированные тенями мягких тканей, при обычных типичных положениях представляют значительные затруднения для анализа. Методом прицельной рентгенографии здесь удается нередко дополнительно выявлять плевропульмональные рубцы, интерстициальные и паренхиматозные более свежие изменения, обнаруживать явления диссеминации и т. д.
-
По прицельным снимкам также лучше удается судить и о структуре выраженных изменений в легочной ткани при инфильтративно-пневмонических процессах, в индуративно цирротических участках, обнаружить явления обсеменения и распада легочной ткани, которые часто не видны на снимках при обычных и типичных установках больных. Прицельная рентгенография может служить также документацией сдвигов, происходящих в определенных участках поражения легочной ткани в течение определенного периода наблюдения.
-
Эта методика снимков, применимая для всех областей грудной клетки, в ряде довольно сложных случаев позволяет обойтись без томографии, главным образом благодаря возможности выбора оптимально-выгодных технических условий снимка ограниченного участка.
-
Суперэкспонированные снимки. Трудности рентгенологического исследования грудной клетки при наличии массивных патологических процессов в легких и плевре могут быть разрешены производством снимков с большой экспозицией или лучами повышенной жесткости с обязательным применением отсеивающей решетки; такие снимки получили название суперэкспонированных, передержанных, жестких, проникающих и т. п.
-
Производство суперэкспонированных рентгенограмм просто и вполне доступно для рентгеновского кабинета любого лечебного учреждения, где имеются подвижные решетки. Необходимость применения решеток, отсеивающих большое вторичное излучение, при изготовлении таких рентгенограмм требует увеличения экспозиции в 2-4 раза и больше против обычной для выявления скрытых деталей при применении лучей обычной жесткости; при использовании лучей повышенной жесткости, естественно, время выдержки может быть значительно сокращено и может достигать, например, при 90-100 kV и 25 mА всего 1-11/2 секунды. Поскольку в штативах для просвечивания прежних образцов отсутствуют подвижные решетки, суперэкспонированные снимки можно производить с тем же успехом на столах для снимков при лежачем положении больного.
-
При легочном туберкулезе суперэкспонированные снимки могут конкурировать в отдельных случаях с томограммами.
Эти снимки особенно ценны в следующих случаях:
1) при малоструктурных и больших теневых образованиях для выявления скрытых деталей;
2) для более ясного обнаружения полостей распада, лежащих на уплотненном легочном фоне или клинически подозреваемых; это особенно относится к случаям, предназначенным для хирургического вмешательства;
3) для суждения о дальнейшей судьбе каверн после лечения, при пневмотораксе, после торакопластики и других хирургических мероприятий, дающих массивные тенеобразования;
4) при экссудативных плевритах, особенно больших, когда неизвестно состояние погруженного в экссудат легкого;
5) для разграничения воспалительного уплотнения легочной ткани от ателектатически спавшейся легочной ткани при первичной туберкулезной пневмонии, раковых образованиях и т. д.;
6) при обследовании органов средостения, для лучшего выявления различных групп лимфатических узлов, состояния трахеи и крупных бронхов, парамедиастинальных изменений.
Использование простой и доступной методики суперэкспонированных снимков, как обзорных, так особенно прицельных, в указанных и других случаях значительно расширяет диагностические рентгенологические возможности.
Томографические снимки
Известно, что обычная рентгенограмма представляет собой суммарное теневое отображение всех элементов исследуемого· органа. Поэтому анализ обычной рентгенологической картины представляет нередко большие трудности для правильного· суждения о характере морфологических изменений. Это происходит по той причине, что комплексные тени от патологических образований, а также от нормальных элементов видоизменяют, а часто и скрывают очень существенные детали, совершенно необходимые для правильного диагноза в отдельных случаях наблюдения.
Поэтому при рентгенологическом исследовании таких органов, как легкие, которые обладают большой толщей, всегда существует определенная предельность выявления не только нормальных элементов и начальных патологических структур, но и довольно выраженных морфологических изменений.
Этот основной недостаток обычных обзорных снимков естественно заставлял изыскивать такие способы, которые давали бы возможность рентгенологически исследовать не весь орган в целом, а по частям, отдельными слоями. Проблема такого послойного рентгенологического исследования разрешена томографической методикой со специальной для этого аппаратурой.
В томографах это достигается обычно тем, что в момент снимка рентгеновская трубка и кассета с пленкой приводятся в движение в противоположном друг другу направлении, при неподвижном положении больного.
Конструкции томографов обеспечивают полную возможность выбрать· нужную для исследования толщину и глубину слоя; это позволяет отображать во время томографического снимка довольно изолированно-определенный слой, поскольку элементы других отделов легочной ткани, меняя свое проекционное положение на пленке, не дают ясного изображения.
Для производства томограмм на требуемой глубине необходимо заранее высчитать при просвечивании в боковом положении больного расстояние от кожи спины до того участка легкого, который подлежит послойному исследованию; необходимость именно такого расчета объясняется обычно лежачим положением больного на спине при томографии. Если затем произвести один снимок на глубине избранного слоя, второй на 2 см глубже и третий снимок на 2 см поверхностнее его, то можно составить довольно ясное представление о состоянии данного слоя легкого. В тех случаях, когда неизвестна глубина залегания интересующих нас образований или когда необходимо детальное послойное исследование, особенно при небольших туберкулезных формированиях, томографические снимки необходимо делать через 1 см; в таких случаях первый томографический срез производится, начиная с 4 см от спины, следующие последовательно через всю толщу легкого·, не доходя до кожи передней стенки грудной клетки на 2-3 см. Если нет необходимости в послойных снимках обоих легких, ограничиваются томографическим исследованием одной стороны или даже верхней или нижней половины одного легкого. Вообще при этом методе, который допускает производство томограмм грудной клетки в любых проекциях, необходима не только большая тщательность, но и целенаправленность при исследовании для получения максимально четкого томографического изображения на наилучшей оптимальной глубине органа и при наименьшей затрате количества пленок. Получаемые томографические снимки отдельных слоев на определенной глубине, естественно, отличаются от обычных рентгенограмм. На них частично видны тени от ребер, сохраняющиеся по наружному контуру легочных полей. Отображение легочных кровеносных сосудов и крупных бронхов ограничивается лишь исследуемым слоем. Поэтому естественно, что легочный рисунок представлен на нем более бледно, однако он должен на качественно хороших томограммах ясно дифференцироваться вплоть до мелких сосудистых разветвлений диаметром в один миллиметр. Не давая общего представления о· патологическом процессе, послойные снимки являются необходимыми для детализации и выявления скрытых патоморфологических формирований.
В настоящее время томография особенно широко применяется для выявления скрытого кавернозного распада при различных формах легочного туберкулеза. При этом послойное исследование не только дает возможность лучше, чем при обычных рентгенологических способах исследования, определить дефекты ткани, но позволяет точно указать глубину их расположения и полнее представить объем и характер этих полостей. Хотя до настоящего времени томограммы еще мало структурны и относительно плохо отображают мелкоочаговые, особенно ограниченные туберкулезные высыпания, все же они нередко помогают выявить ее определяемые на обычных рентгенограммах небольшие группы и конгломераты мелких очагов, а также более крупные туберкулезные очаги и фокусы, поглощаемые фоном частичных или выраженных диссеминаций и эмфиземой. Тщательно проведенное послойное исследование помогает также точнее определить размер и характер плевральных сращений при пневмотораксе; в равной степени это относится к случаям бронхаденитов бронхопульмональной группы и лимфатических узлов средостения, которые трудно определимы как обычным, так и другими дополнительными методами рентгенологического исследования.
При легочных заболеваниях этот ценный детализирующий дополнительный метод рентгенологического исследования совершенно необходим и при решении вопроса о выборе того или иного контроля и учета примененной терапии и исходов различных заболеваний.
Очень перспективным является применение томографического исследования в практической работе диспансеров, особенно для наиболее полного уяснения морфологических изменений при ограниченных очаговых процессах в целях применения наиболее ранних и рациональных лечебно-профилактических мероприятий.
Флюорография
Флюорография - фотографирование теневого рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана на небольшого размера пленку - не рассматривается советской медицинской наукой как метод диагностики в общепринятом смысле этого понятия. На настоящем этапе своего развития флюорография расценивается как рентгенологический способ выявления скрыто протекающего заболевания легких у человека, как метод отбора. Поэтому особенность этого метода заключается в том, что флюорография производится в отличие от многочисленных других способов рентгенологического исследования без предварительного клинического обследования. Отсюда, естественно, вслед за флюорографическим выявлением скрыто протекающего патологического «состояния, совершенно обязательно подробное клиническое исследование отобранных лиц для установления диагноза и последующих лечебно-профилактических мероприятий.
Значение флюорографии в практике советского здравоохранения как профилактического метода группового рентгенологического исследования больших контингентов населения совершенно очевидно и признано. Однако она ни в коей мере не вытесняет другие методы групповых рентгенологических обследований - групповых просвечиваний и даже групповой рентгенографии, производимой при сравнительно небольшом числе обследуемых. Но в тех случаях, когда речь идет о рентгенологических осмотрах больших групп населения, в целях экономии времени, средств и сил, совершенно необходимо применение флюорографического метода обследования.
Указанная выше специфическая особенность и массовость флюорографии требует глубоко продуманного плана и безупречной организации работы. Опыт показывает, что на местах руководство и обеспечение флюорографией должно осуществляться главным врачом объединения и главным рентгенологом; в помощь им при республиканских, краевых и областных отделах здравоохранения должны быть созданы флюорографические комиссии в составе представителей органов здравоохранения, фтизиатра, педиатра, эпидемиолога и других специалистов, в зависимости от того, в каких направлениях будет использоваться флюорография.
Основной частью флюорографа является светонепроницаемый пирамидообразный тубус, в основание которого вделан экран для просвечивания размером 35 X 35 см, а на узком конце укреплен фотоаппарат. Отечественный флюорограф рассчитан на получение флюорограмм размером 2,4 X 2,4 см, т. е. дает изображение грудной «летки, уменьшенное в 14,2 раза. Флюорограф снабжен специальным пультом управления, который позволяет подключать его почти к любому рентгеновскому аппарату и механизировать почти все операции по управлению флюорографом.
Для изучения флюорограмм необходимо их увеличение, которое производится через лупу на специальном флюороскопе.
Основным преимуществом флюорографии по сравнению с рентгеноскопией являются: большая пропускная способность с минимальной затратой времени на исследование (до 100-150 человек в час), относительная дешевизна метода, сохранение объективной документации, высокая мобильность новейших флюорографических установок и хорошие показатели разрешающей способности флюорограмм.
В настоящее время данные, получаемые этим методом, выше рентгеноскопии, так как флюорографическое изображение грудной клетки немногим уступает обычной рентгенограмме больших размеров.
Накопленный опыт показывает, что, кроме основного назначения - выявления изменений в легких при туберкулезе, флюорография может быть использована и для отбора лиц с сердечнососудистыми нарушениями; намечается применение ее в онкологической практике, для обследования костно-суставной системы, желудочно-кишечного тракта, а также использование флюорографии в сочетании с другими методами рентгенологического исследования.
Τомофлюорография
Применение флюорографического метода при томографическом исследовании имеет определенные перспективы. При томофлюорографии рентгеновское изображение отдельных слоев органа, получаемое на флюоресцирующем экране, фотографируется на маленькие кадры кинопленки.
Естественно, что этот комбинированный способ рентгенологического· исследования возможно было осуществить лишь после того, как оба метода, взятые раздельно, были достаточно полно технически разработаны и результаты их глубоко проанализированы. У нас в стране имеется хорошо разработанная инженером М.С. Овощиковым конструкция такого томофлюорографа, которая допускает использование его и в качестве томографа.
В настоящее время томофлюорография занимает прочное место в диагностике различных заболеваний, в частности, в определении патологических изменений в легких при туберкулезном их поражении. Эта методика оказалась особенно ценной для выявления скрытого кавернозного распада при различных формах легочного туберкулеза. При послойном исследовании удается не только точнее, чем при обычных рентгенологических способах, определить дефекты ткани, но можно указать глубину их расположения и полнее представить объем этих полостей. Хотя в настоящее время томофлюорограммы еще мало структурны и относительно плохо отображают ограниченные туберкулезные высыпания, все же они нередко дают возможность выявить неопределяемые на обычных рентгенограммах дополнительные детали.
Тщательно проведенное послойное исследование помогает также лучше ориентироваться в протяженности и характере легочных и плевральных изменений. В равной степени это относится к случаям бронхаденитов, которые трудно определить обычными обзорными методами рентгенологического исследования.