ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 396
Скачиваний: 1
Значение томофлюорографического исследования не исчерпывается только указанными выше примерами диагностического порядка. При легочных заболеваниях этот ценный детализирующий метод рентгенологического исследования применяется в хирургии в целях выбора того или иного метода вмешательства, а также для более полного контроля и учета проведенной терапии.
Однако накопленный опыт вскрывает и некоторые недостатки этой методики.
Из сравнительного сопоставления томофлюорографии с томографией видно, что эти методы мало различаются по существу даваемого ими изображения. Но при оценке томофлюорограммы необходимо принимать во внимание все особенности флюорографии - малые размеры снимков и меньшую резкость и детальность изображения, зависящие от разрешающей способности флюорографического экрана и фотооптики. В силу этого томофлюорограмма грудной клетки находится в таком же соотношении с томограммой, как флюорограмма грудной клетки с рентгенограммой.
Для облегчения понимания и правильного толкования томофлюорографического изображения требуется по сравнению с томографией большее количество срезов - до 8-12 снимков и более; это достигается работой с тонкими срезами с промежутками между слоями в 1-0,5 см, что обеспечивает попадание всех объектов в тот или иной оптимальный срез.
Таким образом, при просмотре полученной серии множественных послойных флюорографических снимков создается представление об общей протяженности и структуре патологических изменений с выявлением основных скрытых деталей. Томофлюорография применяется после общего рентгенологического исследования больного и требует последующего производства нормальных, большего размера томограмм отдельных слоев. Экономичность этого метода позволяет еще более широко использовать его как в клинических, так и в амбулаторных условиях для раннего выявления туберкулеза.
Рентгенокимография
Функциональное исследование состояния организма и его отдельных систем является основой современной клиники. Поэтому при клинико-рентгенологических исследованиях нельзя ограничиваться изучением только положения, размеров, формы и характера морфологических изменений; совершенно необходим глубокий анализ и уяснение функциональных нарушений. Медицинская рентгенология с ее различными способами рентгенологического исследования является также одним из ценных методов такого функционального наблюдения.
При исследовании таких органов, как, например, легкие, сердце, диафрагма, желудок, кишечник и т. д., уже обычная рентгеноскопия часто дает ряд совершенно необходимых сведений о характере движений, одного из важнейших выражений деятельности внутренних органов в живом организме. Однако рентгеноскопические наблюдения за экраном имеют целый ряд очень существенных недостатков. Сюда приходится отнести прежде всего большой субъективизм в оценке получаемых результатов, невозможность одновременно наблюдать и сравнивать движения в отдаленных друг от друга участках и очень относительную точность измерения движения при кратковременности исследования.
Таким образом, нужно было изыскать такой способ рентгенологического исследования, который бы обеспечивал объективную регистрацию движений органа во времени и дал бы возможность точно сравнивать участие в нем далеко расположенных его отделов и даже систем.
Этим методом в настоящее время стал рентгенокимографический способ, дающий возможность в виде кривых или зубцов отображать очень тонкие проявления движений различных органов, в том числе и органов грудной клетки.
Сущность рентгенокимографического метода заключается в следующем. Между грудной клеткой больного и пленкой помещается свинцовая пластинка, в которой имеется или одна щель (однощелевой кимограф), или решетка, в которой щели расположены на расстоянии 1 см друг от друга (многощелевой кимограф). Кассета с пластиной во время снимка приводится в медленное движение и регистрирует дыхание больного в виде кривых или зубцов, которые ясно определяются на контурах диафрагмы, ребер и легочных сосудистых разветвлений. Этот рентгенологический способ, примененный вначале для функционального исследования сердечнососудистой системы, с успехом используется для изучения механизма вентиляции легких как в нормальном состоянии, так и при различных патологических процессах в органах грудной клетки.
Строгая объективность документации данных рентгенокимография, относительная простота, точность и доступность этого метода дают возможность широко применять его в рентгенологической практике.
На основании использования этой методики при легочных проявлениях туберкулеза удается установить особенно многочисленные нарушения в механике легочной вентиляции. Так, при частичных сращениях в плевральной полости отмечается уменьшение зубцов диафрагмы в латеральном направлении и выявляется исчезновение зубцов легочного рисунка диафрагмального направления вблизи от диафрагмы или их уплощение в медиальном направлении с увеличением их угла.
Необычайно высокое распространение зубцов легочного рисунка диафрагмального направления до ключицы указывает на наличие распространенных сращений в главной междолевой щели. В случае полного заращения реберно-диафрагмального синуса и сращения листков костальной и междолевой плевры легочный рисунок диафрагмального направления не распространяется вверх, а легочный рисунок реберного направления почти достигает диафрагмы при условии достаточно развитого реберного дыхания. При ограниченных сращениях в плевральной полости наблюдается уплощение зубцов легочного рисунка диафрагмального направления на ограниченном участке, например, в одном или двух межреберьях.
Изменения в движении органов грудной клетки выявляются кимографией после некоторых видов оперативных вмешательств: при лечении легочного туберкулеза, после наложения искусственного пневмоторакса, при операциях на диафрагмальном нерве, после межреберной алкоголизации, при пневмоперитонеуме, пульмонэктомиях и лобэктомиях.
Возможность вскрывать некоторые механизмы функциональных изменений и компенсаторных сдвигов, а также разрешать ряд спорных вопросов, например, о дыхании каверн, о смещении при кашлевом толчке средостения при бронхаденитах в здоровую сторону, делает этот способ рентгенологического исследования чрезвычайно ценным.
Эта методика, несомненно, открывает не только большую и новую главу современной рентгенологии в области изучения функциональных сдвигов в легочной вентиляции при туберкулезе, но становится уже сейчас совершенно необходимой в ряде случаев нашей практической деятельности.
Бронхография и фистулография
Контрастное рентгенологическое исследование бронхиальной системы - бронхография - как один из методов рентгеноклинического исследования в настоящее время широко используется в практике при различных заболеваниях легких.
При туберкулезе легких бронхография также уже давно пережила период клинической апробации метода. В настоящее время изменениям со стороны бронхов при туберкулезе легких придается все большее значение и методы прижизненного исследования этих изменений все глубже интересуют клиницистов. В этом отношении бронхография, которая делает доступными исследованию все, даже мелкие, бронхиальные подразделения, выгодно дополняет визуальную бронхоскопию, при которой могут быть исследованы бронхиальные пути лишь до бронхов первого порядка.
Следует считать, что к проведению бронхографии при туберкулезе легких нет противопоказаний, кроме наличия выраженных явлений вспышки и тяжелого общего состояния больного.
Широко применять бронхографию при разнообразных заболеваниях легких начали после того, как был предложен метод трансназального введения контрастного вещества. Дальнейшее развитие сегментарной бронхографии путем вливания контраста через мягкий резиновый катетер, введенный в трахею или соответствующий бронх, после тщательной анестезии дыхательных путей дикаином способствовало усовершенствованию метода.
В настоящее время для контрастного исследования как при бронхографии, так и при фистулографии и фистулоплеврографии обычно используется отечественный препарат йодолипол (30% раствор йода в маковом масле) в количестве 10-15-20 мл.
Контрастное рентгенологическое исследование при туберкулезе легких дает возможность подробно изучить состояние бронхиального дерева е пораженном туберкулезным процессом легочном участке и вокруг него. Во-вторых, бронхография способствует лучшему определению места локализации процесса. В-третьих, в целом ряде случаев удается найти в получить правильное представление о распаде или остаточных, часто бронхоэктатических, изменениях. Й, в-четвертых, после бронхографии можно получить данные для дифференциального диагноза между туберкулезными и другими образованиями, в частности, опухолями легких.
Очень большое значение имеет это контрастное рентгенологическое исследование у больных легочным туберкулезом после хирургических методов лечения: торакопластики, кавернотомии, олеоторакса. Послеоперационная деформация ребер, утолщение плевральных оболочек, измененное состояние других тканей часто не позволяют получать отчетливое теневое отображение этих отделов при обычном рентгенологическом исследовании, а также и при других методах рентгенологического исследования (суперэкспонированные снимки и томография). Между тем бронхография в таких случаях дает возможность выявить изменения трахеобронхиального дерева, например, смещение, деформацию бронхов с развитием цилиндрических и мешетчатых бронхоэктазов.
Следует подчеркнуть, что полости распада легочной ткани при кавернозном туберкулезе и, в частности, остаточные полости после хирургических методов лечения не всегда выполняются контрастным веществом из-за глубоких изменений стенок дренирующих их бронхов.
После операции кавернотомии при наличии торакального свища успешно может быть использована фистулография. Она позволяет определить форму, величину и локализацию оставшейся полости и обнаружить связь ее с бронхиальным деревом, выявить состояние дренирующих ее бронхов.
Введение контрастного вещества в полость плевры через свищевое отверстие позволяет определить характер остаточных явлений в плевральных полостях, особенно при хирургическом лечении эмпием плевры.
Контрастный метод исследования используется также и при так называемой кавернографии, когда контрастное вещество вводится внутрь полости; это легко проводится при операции дренирования каверны для детального, а иногда динамического изучения величины и формы каверны, а также состояния и функции отводящих бронхов.
При бронхографии в отдельных случаях отмечаются явления раздражения легочной ткани иодолиполом - развивается картина альвеолита с образованием средних по величине очаговых изменений, которые обычно довольно быстро рассасываются. Однако следует всегда помнить о возможности длительной задержки иодолипола в легочных альвеолах. При этом он образует более или менее крупные скопления, дающие очагово-подобные тени, иногда трудно отличимые при просвечивании от очаговых диссеминированных теней туберкулезного характера.
Бронхография дает возможность не только определить морфологическое и функциональное состояние трахеобронхиального дерева, но и получить представление и об изменениях в паренхиме легочной ткани: нарушение нормальной архитектоники после инфильтративно-пневмонических процессов вокруг старых кальцинированных очагов в эмфизематозных и: даже в нормальных (на обычных снимках) легочных участках.
Доказанная возможность амбулаторного применения бронхографии еще больше расширяет использование этого ценного метода рентгенологического исследования в клинике туберкулеза.
Стереоскопия, стереография и стереофлюорография
Рентгеновское изображение, получаемое на просвечивающем экране, на нормальной пленке или при флюорографии, является, как «известно, плоскостным и дает возможность судить о двух измерениях органа с его отдельными элементами. Многочисленные попытки получить действительно объемное представление в трех измерениях о форме и величине исследуемого объекта стереоскопическим методом оказались безрезультатными. Обычно небольшая контрастность и яркость изображения не обеспечивают пока необходимой ясности стереоскопической картины при просвечивании грудной клетки.
При
стереорентгенографическом методе,
когда соблюдены нужные геометрические
соотношения по формуле Мари и Рибо
(трубка при стереографии сдвигается на
расстояние, которое равно
,
где Η
- расстояние между антикатодом и
пластинкой, Ε
-толщина объекта), когда обеспечена
неподвижность объекта, одинаковая
экспозиция и идентичная обработка
каждого из двух раздельных снимков,
достигается значительное улучшение
стереоэффекта. Этот метод дает хорошую
ориентировку во взаиморасположении
как нормальных элементов, так и
патологических образований в грудной
клетке. Это ясно доказывают многие
рентгеноанатомические исследования
сосудистой системы нормальных легких,
при которых метод стереорентгенографии
является основным для изучения
разветвлений венозных и артериальных
стволов в легочной ткани и корнях легких.
При туберкулезных изменениях можно с помощью стереорентгенографии четко определить пространственную локализацию участков уплотнения и распада легочной ткани и процессов в междолевых бороздах с точным отображением их формы и величины. При пневмотораксе стереорентгенография дает возможность яснее представить направление и взаиморасположение спаек, величину и форму газового пузыря и степень спадения отдельных легочных долей.
Основными причинами того, что этот метод до настоящего времени не приобрел еще заметного значения в диагностике туберкулеза, следует считать не те или иные технические трудности и большие расходы фотоматериалов, а то, что врачи плохо знают возможности и преимущества стереографического способа рентгенологического исследования.