ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.11.2021
Просмотров: 131
Скачиваний: 1
Что такое желтуха у новорожденных? Желтуха – это синдром, обусловленный накоплением в крови и тканях организма билирубина (как прямого, так и непрямого), что приводит к желтушному окрашиванию кожи, слизистых и склер. Это происходит из-за того, что в крови ребенка находится очень много билирубина (C32H36O6N4), это явление еще называют гипербилирубинемией. При повышении концентрации непрямого билирубина от светло-лимонной до интенсивно шафрановой и увеличении уровня прямого (конъюгированного) билирубина кожа приобретает оливково-желтый или зеленоватый оттенок.
На
территории Республики Казахстан в
настоящее время действуют «Основные
клинические протоколы», утвержденные
Приказом МЗ РК №239 от 07.04.2010. Так, согласно
данному нормативному акту, все неонатальные
желтухи кодируются по МКБ-10.
Неонатальная
желтуха (код Н-Р-032):
Р58 – неонатальная
желтуха, обусловленная чрезмерным
гемолизом;
Р58.0 – неонатальная желтуха,
обусловленная кровоподтеками;
Р58.3
– неонатальная желтуха, обусловленная
полицитемией;
Р59 – неонатальная
желтуха, обусловленная другими
неуточненными причинами;
Р59.0 –
неонатальная желтуха, обусловленная
преждевременным родоразрешением
(гипербилирубинемия недоношенных;
неонатальная желтуха вследствие
замедленной конъюгации билирубина);
Р59.2
– неонатальная желтуха, обусловленная
повреждением клеток печени;
Р59.3 –
неонатальная желтуха, обусловленная
средствами, ингибирующими лактацию;
Механизм возникновения желтухи у новорождённых
Желтуха,
или иктеричность, - это жёлтая пигментация
кожи и/или склер билирубином. Она, в свою
очередь, обусловлена повышением уровня
билирубина в крови - гипербилирубинемией.
Всего насчитывается около 50 заболеваний,
которые сопровождаются появлением
желтушности кожных покровов. У взрослых
прокрашивание кожи происходит при
повышении уровня общего билирубина
более 34 мкмоль/л, у доношенных новорождённых
- при уровне общего билирубина примерно
от 70 мкмоль/л, у недоношенных - при уровне
50 мкмоль/л.
Обмен билирубина у
новорождённого имеет ряд
особенностей.
Повышенное образование
билирубина у новорождённых связано с
разрушением фетального (плодового)
гемоглобина, который в огромном количестве
выбрасывается в кровоток ребёнка во
время родового акта, и транзиторной
неспособностью печени новорождённых
к конъюгации (связыванию). «Запуск»
системы конъюгации билирубина происходит
в норме за период от нескольких часов
до нескольких дней после рождения.
Активность конъюгирующей системы печени
нарастает медленно и достигает уровня
взрослых к концу 3-4-й недели жизни.
В
организме любого человека постоянно
происходит обмен билирубина. Билирубин
образуется преимущественно вследствие
распада гемоглобина в стареющих
эритроцитах. В норме при этом образуется
около 80-85% билирубина в сутки. Около
15-20% билирубина образуется из других
источников (в костном мозге, печени).
При разрушении эритроцитов, достигших
окончания нормального срока своего
существования - приблизительно 120 сут,
высвобождается гемоглобин, от которого
вначале отделяется глобин, а из оставшейся
небелковой части молекулы (гема) в
результате биохимических превращений
образуется билирубин, который получил
название свободного, или непрямого,
билирубина. Эта форма билирубина является
жирорастворимой. Непрямой билирубин в
кровяном русле связывается с белками
(альбуминами) и в таком виде транспортируется
в печень. В печени непрямой (свободный)
билирубин захватывается клетками печени
(гепатоцитами) и превращается в другую
форму билирубина, связанную с ферментами.
Данная фракция билирубина меняет свои
свойства, становится водорастворимой,
носит название связанной, или прямой,
фракции - прямой билирубин. Этот билирубин
выводится из печени в желчный пузырь и
в дальнейшем поступает в кишечник,
окрашивая стул в тёмный цвет. Небольшая
часть прямого (связанного) билирубина
поступает в общий кровоток и выводится
из организма через почки, придавая моче
желтоватый оттенок. Билирубин является
пигментом, его свободная фракция имеет
яркий оттенок жёлтого, а связанная
фракция имеет грязно-жёлтый
цвет.
Экскреторная функция печени
при рождении ребёнка значительно снижена
из-за анатомической незрелости
экскреторной системы: желчные капилляры
узки, количество их уменьшено. Экскреторная
функция печени новорождённых достигает
элиминирующей способности печени
взрослых к концу первого месяца
жизни.
Своеобразие кишечного
метаболизма желчных пигментов у
новорождённых способствует частичному
возвращению неконъюгированного
билирубина в кровь и увеличению или
сохранению гипербилирубинемии.
У
новорождённых 80-90% билирубина представлено
непрямой (свободной) фракцией.
Видимая
желтуха развивается при уровне
билирубина:
•у доношенных новорожденных
около 75–85 мкмоль/л,
•у недоношенных
и маловесных к сроку гестации – 95–105
мкмоль/л.
Желтуха
наблюдается у 65–70% новорожденных на
первой неделе жизни, но только примерно
в 10% случаев она является патологической.
І.
Повышенное образование непрямого
билирубина вследствие:
1) укороченной
продолжительности жизни эритроцитов,
содержащих фетальный гемоглобин (70–90
дней вместо 120 дней у взрослых);
2)
транзиторной полицитемии;
3) повышенного
разрушения незрелых эритроцитов в
костном мозге из-за несостоятельности
эритропоэза;
4) увеличения образования
непрямого билирубина из неэритроцитарных
источников гема – миоглобина,
цитохромов;
5) усиленной диссоциации
молекул комплекса билирубин-альбумин
в условиях гипоксии, ацидоза.
ІІ.
Сниженная функциональная способность
печени к захвату, конъюгации и экскреции
билирубина вследствие:
1) транзиторной
гипоальбуминемии;
2) замедленного
созревания белков – переносчиков
(лигандина и Z-протеина);
3) сниженной
активности ферментативной системы
печени в связи с запаздыванием созревания
глюкуронилтрансферазы;
4) торможения
процессов конъюгации из-за дефицита
глюкозы, АТФ, гипоксии, а также высокого
содержания в крови новорожденных
прегнандиола и других стероидов,
угнетающих глюкуронилтрансферазную
активность печени;
5) сниженной
экскреции билирубина из гепатоцита
из-за незрелости белков переносчиков
и узости желчных протоков.
ІІІ.
Повышенная энтерогепатическая циркуляция
билирубина вследствие:
1) высокой
активности кишечной b-глюкуронидазы;
2)
функционирования в первые дни жизни
Аранциевого протока (через него непрямой
билирубин поступает в кровь из кишечника,
а оттуда – в портальный кровоток, минуя
печень);
3) стерильности
кишечника.
Классификации
неонатальных желтух
I.
Так, все желтухи можно разделить на
физиологические (до 90% желтух новорожденных)
и патологические (10% от всех желтух).
II.
По генезу все желтухи подразделяются
на наследственные и приобретенные.
III.
По лабораторным данным все неонатальные
желтухи делятся на две основные группы:
1)
гипербилирубинемии с преобладанием
непрямого Bl;
2) гипербилирубинемии с
преобладанием прямого Bl.
IV. Наиболее
информативной является патогенетическая
классификация: Классификация по
патогенезу желтух (по уровню блока
билирубинового обмена):
-
на надпеченочные (гемолитические), связанные с повышенным распадом эритроцитов, когда клетки печени не способны утилизировать лавинообразно образующиеся большие количества билирубина;
-
печеночные (паренхиматозные), связанные с наличием воспалительного процесса, нарушающего функции клеток печени;
-
подпеченочные (механические), связанные с нарушением оттока желчи.
В практике неонатолога используется патогенетическая классификация желтух новорожденных (по Н. П. Шабалову, 1996), согласно которой выделяют:
-
Желтухи, обусловленные повышенной продукцией билирубина (гемолитические): гемолитическая болезнь новорожденных, полицитемический синдром, синдром заглоченной крови, кровоизлияния, лекарственный гемолиз (передозировка витамина К, окситоцина, применение сульфаниламидов и др.), наследственные формы эритроцитарных мембрано- и ферментопатий, гемоглобинопатии.
-
Желтухи, обусловленные пониженным клиренсом билирубина гепатоцитами (конъюгационные): наследственно обусловленные синдромы Жильбера, Криглера–Найяра I и II типов, Ариаса, нарушения обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, тирозиноз, гиперметионинемия и др.), нарушение конъюгации билирубина при пилоростенозе, высокой кишечной непроходимости, применении некоторых лекарственных средств.
-
Желтухи, обусловленные нарушением эвакуации конъюгированного билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику (механические): аномалии развития желчевыводящих путей в сочетании с другими пороками развития (синдром Эдвардса, Аладжилля), семейные холестазы Байлера, Мак-Элфреша, синдромы Ротора и Дубина–Джонсона, муковисцидоз, α-1-антитрипсиновая недостаточность, синдром сгущения желчи, сдавление желчевыводящих путей опухолью, инфильтратами и др.
-
Смешанного генеза: сепсис, внутриутробные инфекции.
-
Дифференциально-диагностические критерии различных функциональных гипербилирубинемий представлены в табл. 3.
-
На патологический характер желтухи всегда указывают следующие признаки: появление желтухи в первые сутки жизни, уровень билирубина более 220 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час (более 85 мкмоль/л в сутки), длительность ее более 14 дней, волнообразное течение заболевания, появление желтухи после 14-го дня жизни.
Клиническая оценка младенцев с желтухой
Желтуха
может быть обнаружена в период
новорожденности, когда уровень билирубина
в плазме равен приблизительно 100 m моль/л.
Поскольку желтуха встречается часто,
очень важно иметь клинический метод
определения ее тяжести.
Один клинический метод оценки степени желтухи, который проводится до исследований, состоит в использовании правила Крамера ( Kramer 1969). Он заключается в следующем: врач надавливает пальца на кожу младенца в стандартных зонах (1-5) и наблюдает за цветом кожи в этих зонах (Рис. 13.2). Эти зоны желтухи отражают нисходящую прогрессию дермальной желтухи.
Рис.
13.2.
Правило Крамера для клинической
оценкингеонатальной желтухи
(Печатается
из Kramer 1969)
При оценивании значимости желтухи у новорожденного могут быть использованы следующие рекомендации. Исследования должны проводиться при следующих состояниях:
-
любой младенец, который явно имеет желтуху в первые 24 часа жизни;
-
любой младенец с желтухой, чья мать имеет резус-антитела;
-
любой недоношенный младенец, у которого оценка билирубина плазмы превышает 150 m моль/л;
-
доношенный младенец, у которого оценка билирубина плазмы превышает 200 m моль/л;
-
любой младенец, который имеет признаки обструктивной желтухи;
-
продолжающаяся гипербилирубинемия после 1 недели у доношенных младенцев и 2 недель у недоношенных младенцев.
Когда считается, что у младенца имеет место клинически значимая желтуха, оценка должна включать полное физическое обследование после тщательного сбора истории болезни.
Общие принципы диагностики желтух
1.
Анамнез (семейный, особенности течения
беременности, родов раннего неонатального
периода, перенесенные инфекции).
2.
Клиническое обследование (цвет кожи,
слизистых, склер, динамика массы тела,
наличие рвоты, гепатоспленомегалии,
геморрагических проявлений, гематом,
признаков инфекционного процесса,
характер стула, окраска мочи).
3.
Определение группы крови и резус-фактора.
4.
Проведение прямой и непрямой проб
Кумбса.
5. Определение специфических
эритроцитарных антител.
6. Определение
общего белка и его фракций, С-реактивного
белка, серомукойдов, щелочной фосфатазы,
тимоловой пробы, трансаминаз.
7.
Исследование общего анализа крови с
определением гематокрита, ретикулоцитов,
морфологии эритроцитов.
8. Определение
осмотической резистентности эритроцитов.
9.
Коагулограмма, определение протромбинового
индекса.
10. Исследование наличия в
крови маркеров гепатита.
11. УЗИ органов
брюшной полости.
12. Серологическое
исследование крови матери и ребенка на
внутриутробные инфекции (краснуху,
токсоплазмоз, герпес и др.).
13.
Бактериологическое исследование крови,
мочи, кала и других сред организма на
патогенную флору.
14. При длительной
и тяжелой гипербилирубинемии, особенно
с повышением прямого билирубина,
необходимо углубленное обследование
в центре медицинской генетики для
исключения метаболических заболеваний
и в детском хирургическом центре с
использованием пункционной биопсии,
холангиографии для исключения билиарной
патологии.
Дифференциальная
диагностика желтух.
І. Для
гемолитических желтух характерно:
1.
Раннее начало и раннее появление желтухи,
обусловленной непрямой гипербилирубинемией.
2.
Высокий почасовой прирост билирубина.
3.
Цвет кожных покровов от ярко-желтого
(шафранового) до лимонно-желтого.
4.
Наличие нормохромной гиперрегенераторной
анемии – ретикулоцитоз, нормо- и
эритробластоз.
5. Гепатоспленомегалия.
6.
Нормальная окраска кала.
7. Нормальная
окраска мочи (за исключением желтухи
вследствие дефицита
глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы).
8.
Токсическое действие непрямого билирубина
на все органы и ткани.
ІІ.
Для конъюгационных желтух характерно:
1.
Гипербилирубинемия с преобладанием
непрямого билирубина.
2. Невысокий
почасовой прирост билирубина.
3. Более
позднее начало желтухи – с 3–4 суток
жизни (за исключением синдрома
Криглера–Найара).
4. Отсутствие
признаков гемолиз (анемия, ретикулоцитоз).
5.
Отсутствие спленомегалии.
6. Длительное
течение.
7. Нормальная окраска мочи.
8.
Нормальная окраска кала (за исключением
синдрома Криглера-Найара.
9. Отсутствие
выраженного токсического действия
билирубина на ЦНС (за исключением
синдрома Криглера-Найара).
ІІІ.
Для механических желтух характерно:
1.
Увеличение уровня прямого билирубина.
2.
Невысокий почасовой прирост билирубина.
3.
Увеличение размеров печени.
4. Цвет
кожных покровов от оливково-желтого до
зеленоватого.
5. Темное окрашивание
мочи.
6. Периодически обесцвеченный
кал.
7. Геморрагический синдром –
петехии, кровоподтеки.
8. Лабораторные
признаки цитолиза и мезенхимального
воспаления.
Критерии дифференциальной
диагностики основных видов желтух
представлены в табл. 2.
Клиническая оценка младенцев с желтухой
Желтуха
может быть обнаружена в период
новорожденности, когда уровень билирубина
в плазме равен приблизительно 100 m моль/л.
Поскольку желтуха встречается часто,
очень важно иметь клинический метод
определения ее тяжести. Один клинический
метод оценки степени желтухи, который
проводится до исследований, состоит в
использовании правила Крамера (Kramer,
1969). Он заключается в следующем: врач
надавливает пальцами на кожу младенца
в стандартных зонах и наблюдает за
цветом кожи в этих зонах. Эти зоны желтухи
отражают нисходящую прогрессию дермальной
желтухи.
Билирубиновая
энцефалопатия и ядерная желтуха
Прогрессивное
повышение концентрации неконьюгированного
билирубина в крови в ряде случаев
сопровождается его проникновением
через гематоэнцефалический барьер и
накоплением в нейронах головного мозга.
При этом подкорковые ядра головного
мозга приобретают характерный желтый
цвет, обусловленный накоплением в них
билирубина – «ядерная желтуха».
Клиническая
картина билирубиновой энцефалопатии:
1
фаза. Доминирование признаков билирубиновой
интоксикации: угнетение безусловно-рефлекторной
деятельности – апатия, вялость,
сонливость, плохой аппетит, может быть
монотонный крик, срыгивания, рвота,
«блуждающий взгляд».
2
фаза. Появление классических признаков
ядерной желтухи: спастичность, ригидность
затылочных мышц, вынужденное положение
тела с опистотонусом, «негнущимися»
конечностями, сжатыми в кулак кистями.
Периодическое возбуждение и резкий
мозговой крик, выбухание большого
родничка, подергивание мышц лица,
крупноразмашистый тремор рук, исчезновение
видимой реакции на звук, сосательного
рефлекса, нистагм, апноэ, брадикардия,
летаргия, судороги. Эта фаза занимает
от нескольких дней до нескольких недель.
Поражение ЦНС носит необратимый характер.
3
фаза. Фаза ложного благополучия и полного
или частичного исчезновения спастичности
(2–3 месяц жизни).
4
фаза. Период формирования клинической
картины неврологических осложнений
(обычно 3–5 месяц жизни): ДЦП, параличи,
парезы, глухота, задержка психического
развития и тд.
Тактика
ведения. Дети нуждаются в проведении
раннего (с первого часа жизни) и регулярного
грудного вскармливания. В случая наличия
клинических признаков тяжелой формы
гемолитической болезни в момент рождения
ребенка у женщины с резус-отрицательной
кровью (выраженная бледность кожи,
желтушное прокрашивание кожи живота и
пуповины, отечность мягких тканей,
увеличение размеров печени и селезенки)
показано экстренное проведение операции
ЗПК, не дожидаясь лабораторных данных
(в этом случае используется техника
частичного заменного переливания крови,
при которой производится замена 45–90
мл/кг крови ребенка на аналогичный объем
донорской эритроцитарной массы 0(1)
группы резус-отрицательной).