ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.11.2021
Просмотров: 922
Скачиваний: 5
Крылочелюстные складки находятся позади альвеолярных бугров верхней челюсти и прикрывают собой крылонижнечелюстные связки. При неправильном определении границ протезного ложа широкое открывание рта сопровождается напряжением этих складок, сбрасыванием протеза и травмой слизистой оболочки. При характеристике слизистой оболочки пользуются определенными специфическими терминами, которые должен понимать каждый врач-стоматолог. По характеру подвижности различают: активно-подвижную, пассивно-подвижную и неподвижную слизистую оболочку. Слизистая оболочка, располагающаяся на мышцах и совершающая экскурсии при их сокращении, называется активно-подвижной. Она покрывает мягкое нёбо, щеки, губы, дно полости рта, зев, глотку. В этих участках слизистая оболочка двигается во всех направлениях вместе с мышцами и другими тканевыми образованиями, которые она покрывает. Речь, жевание, глотание и другие функциональные состояния, сопровождающиеся сокращением жевательной, мимической и другой
мускулатуры, всегда ведут к перемещению активно-подвижной слизистой оболочки.
Пассивно-подвижная слизистая оболочка получила название нейтральной зоны, которая распространяется в виде полосы неравномерной ширины по вестибулярной поверхности гребней верхней и нижней челюстей, по язычной поверхности нижней челюсти и по линии А. Границами этой зоны являются с одной стороны место перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную, т.е. это переходная складка, которая соответствует точкам прикрепления мимической и жевательной мускулатуры к челюстям; с другой стороны граница нейтральной зоны проходит по месту перехода пассивно-подвижной слизистой оболочки в неподвижную.
|
|
В области уздечек, губ и языка, щечных и крылочелюстных складок и нёбных ямок ширина нейтральной зоны не превышает 1-3 мм, а в промежутках между этими образованиями может достигать 4-7 мм. Слизистая оболочка в нейтральной зоне имеет хорошо развитый подслизистый слой в виде рыхлой соединительной ткани, в которой нет мышечных волокон. Она может смещаться по горизонтали и вертикали, собираться в складки, но все эти движения пассивны и возникают под воздействием внешней силы.
Нейтральная зона легко определяется при оттягивании губ, щек за кожные покровы и при этом четко выявляется переходная складка, а при оттягивании слизистой оболочки - граница с неподвижной слизистой. Труднее определяется граница в зоне А, что объясняется отсутствием здесь широкой нейтральной зоны и переходной складки, а неподвижная слизистая оболочка твердого нёба переходит в слизистую оболочку мягкого нёба. Поэтому здесь ориентируются на нёбные ямки и линию, соединяющую точки у оснований альвеолярных бугров верхней челюсти. Передняя граница нейтральной зоны проходит через три эти точки и ямки. Дистальная граница перекрывает нёбные ямки на 1,5-2,0 мм. Нейтральная зона во всех этих участках должна быть перекрыта базисом протеза полностью.
Переходная складка представляет собой изгиб подвижной слизистой оболочки в области перехода с десны на щеку и прикрепления мышечных волокон к кости. Она является верхней границей нейтральной зоны на верхней челюсти и нижней границей - на нижней челюсти.
Съемный протез дефекта зубного ряда оказывает не только непосредственное действие на ткани, находящиеся под элементами протеза и прилегающие к протезу, но и опосредованное действие на ткани, не входящие в непосредственный контакт с зубными протезами. Поэтому Е.И. Гаврилов выделил непосредственное и опосредованное действие протеза. Под непосредственным действием он понимал влияние, которое протез оказывает на ткани, вступая с ними в непосредственный контакт. Для съемного протеза такими тканями являются слизистая оболочка альвеолярного отростка, твердого нёба, альвеолярной части, эмаль естественных зубов, с которыми контактируют базис протеза, кламмеры и искусственные зубы.
|
|
Во втором случае зубной протез не вступает в прямой контакт с тканями, а действует на них опосредованно, через промежуточные звенья. Примером опосредованного действия протеза является влияние его на височно-нижнечелюстной
сустав при снижении высоты нижнего отдела лица после частичной и полной потери зубов.
Термином "протезное поле" объединяются все ткани и органы, находящиеся в сфере опосредствованного и непосредственного влияния протеза, а "протезное ложе" - органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом. Таким образом, понятия "протезное ложе" и "протезное поле" относятся друг к другу, как часть к целому.
Под термином "протезное пространство" понимают пространство, освободившееся после потери зубов и атрофии костных структур, и которое необходимо заполнить протезом.
3.2. ВИДЫ ПРОТЕЗОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ. ГРАНИЦЫ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ. КОНСТРУКТИВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ
В качестве ортопедических лечебных средств при частичной потере зубов могут быть использованы:
• мостовидные протезы, опирающиеся чаще всего на естественные зубы и передающие нагрузку физиологическим путем, т.е. через опорные зубы;
• пластиночные протезы, которые передают нагрузку на костную ткань посредством неприспособленной для ее восприятия слизистой оболочки протезного ложа;
• бюгельные (дуговые) протезы, воспринимающие нагрузку и передающие ее смешанным (полуфизиологичным) путем как через периодонт опорных зубов, так и через ткани, не приспособленные к нагрузке, т.е. через слизистую оболочку на альвеолярную кость.
В составе всех видов съемных протезов имеются: базис, удерживающие элементы и искусственные зубы (рис. 3-4). Съемные пластиночные протезы опираются базисом на ткани, не приспособленные для восприятия жевательного давления. Поэтому с их помощью не могут быть достигнуты величины жевательной эффективности мостовидных протезов, в которых жевательное давление передается естественным путем, через пародонт опорных зубов. Следовательно, функциональная ценность или жевательная эффективность съемных пластиночных протезов значительно меньше (от 25-30 % до 40 %), чем у мостовидных протезов (90-95 %, а в отдельных случаях до 100 %).
|
|
Давление базиса на подлежащие ткани протезного ложа, не приспособленные к его восприятию, вызывает ускорение их атрофии, нарушает выносливость слизистой оболочки к внешним раздражителям. В результате постоянной микроэкскурсии кламмеров протезы постоянно перемещаются по поверхности коронки зуба, что может привести к стиранию эмали вследствие погружения протеза в слизистую оболочку при нагрузке и возвращения в исходное положение при ее снятии. В то же время съемные протезы имеют преимущество перед несъемными мостовидными протезами в том, что они более гигиеничны.
Базис пластиночного протеза имеет и ряд отрицательных моментов. Обширно покрывая твердое нёбо, он вызывает нарушение тактильной, вкусовой, температурной чувствительности. Также могут наблюдаться нарушения речи,
Рис. 3-4. Пластиночный протез нижней челюсти
ухудшение самоочищения слизистой оболочки полости рта, ее раздражение, реже - появление рвотного рефлекса, гингивит с образованием патологических зубодесневых карманов.
Толщина пластмассового базиса равна в среднем около 2 мм. Металлический базис при большей прочности имеет меньшую толщину - от 0,2 до 0,6 мм. В этой связи, а также из-за хорошей теплопроводности больные легче переносят металлические базисы, быстрее адаптируются к ним. В то же время хорошая теплопроводность металла оказывает отрицательное воздействие при приеме очень горячей пищи.
Общими принципами ортопедического лечения съемными протезами при частичной потере зубов должны быть следующие:
• восстановление целостности зубного ряда;
• достижение максимального эстетического эффекта;
• достижение хорошей фиксации и стабилизации протеза на протезном ложе;
• достижение максимального функционального эффекта ортопедического лечения;
|
|
• сохранение тканей зубов и челюстей для последующего протезирования. Функциональная нагрузка, падающая на искусственные зубы съемного
протеза, должна распределяться на ткани протезного ложа наиболее физиологичным путем. Для этого необходимо использовать имеющиеся возможности, чтобы перераспределить часть нагрузки на опорный аппарат зубов и тем самым частично разгрузить физиологически не приспособленную к восприятию жевательного давления слизистую оболочку.
В полости рта протез должен быть устойчивым как в статике, так и в динамике, а его конструкция должна покрывать минимальную поверхность тканей протезного ложа и занимать наименьший объем в полости рта.
Желательно, чтобы элементы протеза не приходили в прямой контакт с маргинальным пародонтом и не покрывали функциональные зоны тканей протез-
ного ложа. Элементы протезов, особенно в переднем отделе протезного ложа, должны быть наиболее симметричными. Это способствует восстановлению функции речи в короткий период времени.
Форма, обработка и полирование протеза должны способствовать соблюдению хорошего гигиенического состояния полости рта. При повторном протезировании необходимо учитывать по возможности форму и размеры старого протеза, к которому пациент уже привык. Желательно, чтобы протез подлежал починке при удалении одного из опорных зубов, поломке кламмера и т.д. на период изготовления нового протеза.
Ортопедическое лечение при частичной потере зубов съемными протезами имеет два аспекта: лечебный и профилактический. Лечебный аспект направлен на восстановление целостности зубных рядов и восстановление функции жевания, фонетики и эстетического вида больного, а профилактический аспект направлен на предупреждение смещения зубов, ограничивающих дефекты зубного ряда, нарушения артикуляционного равновесия, функциональной перегрузки тканей пародонта, перегрузки височно-нижнечелюстных суставов, опосредованно создавая условия для повторного протезирования.
|
|
Планирование границ съемного пластиночного протеза при частичной потере зубов проводится с учетом выраженности альвеолярных гребней, состояния слизистой оболочки, топографии дефектов зубного ряда, числа отсутствующих зубов, состояния опорных тканей оставшихся зубов и зубов-антагонистов, а также конструктивных особенностей будущего протеза.
На верхней челюсти граница базиса съемного протеза проходит с вестибулярной стороны в области переходной складки, на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки. При этом необходимо освободить уздечку верхней губы, щечные тяжи, создавая пространство в базисе протеза соответственно этим образованиям. На верхней челюсти протез должен покрывать нёбо с ориентиром на линию А. В области естественных зубов базис располагают на уровне или чуть ниже анатомического экватора (рис. 3-5).
Граница базиса протеза на нижней челюсти проходит с вестибулярной стороны в области переходной складки, на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки, обходит уздечку нижней губы; с язычной стороны, огибая подвижные ткани уздечки языка, она проходит по переходной складке и далее - по внутренней косой линии. Встречающийся в редких случаях торус нижней челюсти и уздечку языка необходимо изолировать. Округлые выступы, имеющиеся в области премоляров, покрывают базисом протеза. Граница базиса протеза нижней челюсти в области естественных зубов проходит выше анатомического экватора.
В зависимости от топографии дефекта зубного ряда границы протезов могут быть несколько укорочены, что в определенной степени облегчает адаптацию к протезам, но при этом должна сохраниться хорошая их стабилизация. Так, при дефекте в переднем отделе зубного ряда (IV класс по Кеннеди) границу можно расположить в пределах первых моляров. В случае отсутствия части боковых зубов с одной стороны (III класс по Кеннеди) границу рекомендуют расположить так, чтобы базис протеза опирался не менее чем на половину площади протезного ложа. При двусторонних включенных дефектах в боковом отделе
|
|
Рис. 3-5. Ориентировочные границы базисов пластиночных протезов при различных дефектах зубных рядов
базис будет хорошо фиксироваться. Изменение границ базиса будет зависеть от размеров дефекта зубного ряда, степени атрофии альвеолярного гребня и состояния опорного аппарата зубов противоположной челюсти. Если же односторонний дефект является концевым (II класс по Кеннеди), то базис располагают на обеих сторонах челюсти. При этом на стороне дефекта базис покрывает протезное ложе полностью, а на противоположной стороне доходит до уровня первого моляра. При двусторонних концевых дефектах зубного ряда (I класс по Кеннеди) базис протеза располагают на всем протяжении протезного ложа.
В ряде случаев с учетом индивидуальных особенностей развития и состояния тканей полости рта граница базиса может быть укорочена в области естественных передних зубов. С целью предупреждения травмирования десны в области шеек зубов ее освобождают от контакта с базисом протеза.
Для достижения наибольшей эффективности ортопедического лечения при частичной потере зубов необходимо подбирать искусственные зубы, аналогичные по форме, цвету и величине сохранившимся естественным зубам, увеличивать площадь опоры протеза вне протезного ложа для предупреждения сбрасывания протезов, применять стабилизирующие элементы, малозаметные для окружающих. Рельеф окклюзионной поверхности искусственных зубов съемного протеза должен имитировать морфологию данного участка и не
уменьшать объем полости рта. Форма искусственной десны моделируется аналогично естественной, пластмасса подбирается соответственно цвету десны.
Рациональное планирование конструкции съемных протезов при концевых дефектах зубных рядов связано с определенными трудностями, так как часто в полости рта имеются условия для смещения протезов практически во всех направлениях. Варианты сочетания концевых дефектов верхней и нижней челюстей разнообразны. Ортопедическое лечение при концевых дефектах прежде всего направлено на восстановление нарушенной функции жевания, затем - на предупреждение перемещения зубов и снижение высоты нижнего отдела лица. Несоблюдение вышеперечисленных требований в ряде случаев приводит к тому, что из-за недостаточной функциональной полноценности протезов больные отказываются пользоваться ими.
|
|
3.3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ
3.3.1. Получение оттисков при частичном отсутствии зубов
Для получения оттисков при съемном протезировании дефектов зубных рядов наибольшее распространение получили альгинатные оттискные материалы, обладающие свойством точного отображения всех контуров и рельефов зубов и слизистой оболочки.
Достоинством альгинатных оттискных материалов являются пластичность при введении в полость рта и эластичность после схватывания и выведения из полости рта, что позволяет получить оттиски при наличии поднутрений и подвижных зубов.