Файл: Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А. Н. Плутницкий временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 16 (18. 08. 2022)оглавление.pdf

1
Версия 16 (18.08.2022)
2 2
3
Версия 16 (18.08.2022)

2
Версия 16 (18.08.2022)
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения
Российской Федерации
А.Н. Плутницкий
ВРЕМЕННЫЕ
МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИИ (COVID-19)

3
Версия 16 (18.08.2022)
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................................... 5 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ ....................................................................... 6 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ........................................................................... 13 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ...................................................................................................... 15 4. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ...................................................................... 19 4.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19 ....................................... 19 4.2. Лабораторная диагностика COVID-19 ................................................................................. 20 4.3. Лучевая диагностика COVID-19 ........................................................................................... 29 4.4. Дифференциальная диагностика COVID-19 ........................................................................ 36 5. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ................................................................................. 38 5.1. Этиотропное лечение ............................................................................................................. 38 5.2. Патогенетическое лечение ..................................................................................................... 47 5.3. Симптоматическое лечение
........................................................................................... 62 5.4. Антибактериальная и антимикотическая терапия при осложненных формах инфекции 64 5.5. Акушерская тактика при COVID-19 ..................................................................................... 70 5.6. Основные принципы терапии неотложных состояний ....................................................... 71 5.7. Особые группы пациентов ..................................................................................................... 89 5.8. Мониторинг клинических и лабораторных показателей .................................................. 104 5.9 медицинская реабилитация при оказании специализированной медицинской помощи пациентам с COVID-19 ............................................................................................................... 105 5.10. Порядок выписки (перевода) пациентов из медицинской организации........................ 106 5.11. Особенности диспансерного наблюдения и углубленной диспансеризации граждан, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19 .................................................. 109 6. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С COVID-19 ........................................................................... 112 7. ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ................................................................. 116 7.1. Специфическая профилактика COVID-19 у взрослых ...................................................... 116 7.2. Неспецифическая профилактика COVID-19 ...................................................................... 121 7.3. Мероприятия по предупреждению распространения COVID-19 в медицинской организации ................................................................................................................................. 122 8. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ ................................ 131 9. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
БОЛЬНЫХ ИЛИ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19 ................................................................. 133 9.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на COVID-19 ...................................... 133 9.2 порядок организации медицинской помощи ...................................................................... 134 9.3 особенности эвакуационных мероприятий и общие принципы госпитализации больных или лиц с подозрением на COVID-19 ........................................................................................ 139 9.4. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) ............................................................................................................................................. 144 9.5. Маршрутизация пациентов, нуждающихся в экстренной хирургической помощи ....... 146

4
Версия 16 (18.08.2022)
10. ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА, КОДИРОВАНИЯ ПО МКБ-10 И УЧЕТ
ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 В ИНФОРМАЦИОННОМ РЕСУРСЕ ..................................................... 150
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ
........................................................................................... 155
Приложение 1
................................................................................................................... 165
Приложение 2
................................................................................................................... 175
Приложение 3-1
................................................................................................................ 176
Приложение 3-2
................................................................................................................ 182
Приложение 3-3
................................................................................................................ 186
Приложение 3-4
................................................................................................................ 187
Приложение 4
................................................................................................................... 190
Приложение 5
................................................................................................................... 192
Приложение 6
................................................................................................................... 199
Приложение 7-1
................................................................................................................ 206
Приложение 7-2
................................................................................................................ 208
Приложение 7-3
................................................................................................................ 209
Приложение 8-1
................................................................................................................ 210
Приложение 8-2
................................................................................................................ 215
Приложение 9
................................................................................................................... 225
Приложение 10-1
............................................................................................................... 226
Приложение 10-2
............................................................................................................... 230
Приложение 10-3
............................................................................................................... 231
Приложение 10-4
............................................................................................................... 232
Приложение 11
.................................................................................................................. 233
Приложение 12
.................................................................................................................. 234
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ............................................................................... 235
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ ................................................................................................................... 237

5
Версия 16 (18.08.2022)
ВВЕДЕНИЕ
В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19
(«Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов
11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции –
SARS-CoV-2.
Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным.
В
настоящее время продолжается интенсивное изучение клинических и эпидемиологических особенностей заболевания, разработка новых средств его профилактики и лечения.
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью; на анализе отечественных и зарубежных научных публикаций; на нормативно-правовых документах
Правительства Российской
Федерации, Минздрава России и Роспотребнадзора.
Мероприятия по предупреждению завоза и снижению рисков распространения
COVID-19 на территории Российской Федерации регламентированы распоряжениями
Правительства Российской Федерации: от 30.01.2020 № 140-р, от 31.01.2020 № 154-р, от 03.02.2020 № 194-р, от 18.02.2020 № 338-р, от 27.02.2020 № 447-р, от 27.02.2020
№ 446-р, от 27.02.2020 № 448-р от 16.03.2020 № 635-р, от 06.03.2020 № 550-р, от 12.03.2020 № 597-р, от 14.03.2020 № 622-р, от 16 марта 2020 № 730-р, от 27 марта
2020 г. № 763-р, от 1 августа 2020 №1996-р, от 1 августа 2020 №1997-р, от 2 сентября
2020 года №2236-р, от 12 сентября 2020 №2338-р, от 20 сентября 2020 №2406-р, от 14 октября 2020 №2649-р, от 06 июня 2022 №1465-р, а также постановлениями
Главного государственного санитарного врача Российской Федерации: от 24.01.2020 № 2, от 31.01.2020 № 3, от 02.03.2020 № 5, от 13.03.2020 № 6, от 18.03.2020 № 7, от 30.03.2020 № 9, от 03.04.2020 № 10, от 13.04.2020 № 11, от 22.05.2020 № 15, от 07.07.2020 г. № 18, от 13.07.2020 № 20, от 15.07.2020 № 21, от 27.07.2020 № 22, от 18.09.2020 № 27, от 16.10.2020 №31, от 13.11.2020 № 34, от 13.11.2020 № 35, от 09.04.2021 №12, от 16.04.2021 №13, от 02.07.2021 №17, от 28.07.2021 № 21, от 04.12.2021 № 34, от 21.01.2022 № 2, от 04.02.2022 № 4, от 20.06.2022 № 18, от 08.07.2019 № 19.
Мероприятия по недопущению распространения COVID-19 в медицинских организациях проводятся в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2020
№ 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях

6
Версия 16 (18.08.2022) реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (в ред. приказов Минздрава России от 27.03.2020 № 246н, от 02.04.2020 № 264н, от 29.04.2020 № 385н, от 18.05.2020
№ 459н, от 29.05.2020 № 513н, от 07.07.2020 № 685н, от 27.08.2020 N 905н, от 15.09.2020 № 982н, от 01.10.2020 № 1062н, от 23.10.2020 № 1140н, от 30.10.2020
№1184н, от 04.12.2020 г. № 1288н, от 23.03.2021 № 232н, от 22.07.2021 № 792н,
от 20.12.2021 № 1164н, от 13.01.2022 № 7н, от 04.02.2022 № 57н, от 28.06.2022 № 447н).
Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а также иных специалистов, работающих в сфере лабораторной и инструментальной диагностики и организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.
1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать как животных (их естественных хозяев), так и человека. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции (ОРВИ) до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС или SARS).
До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В период с 2002 по 2004 гг. коронавирус SARS-CoV из рода Betacoronavirus
(резервуар – летучие мыши, промежуточный резервуар – циветты) впервые стал причиной развития эпидемии так называемой атипичной пневмонии (ТОРС) и подтвержденной причиной смерти 774 человек в 37 странах мира. С 2004 г. новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано. Очередная эпидемия, вызванная коронавирусом MERS-CoV (резервуар – одногорбые верблюды), также из рода Betacoronavirus, – ближневосточный коронавирусный синдром - началась в 2012 г. на Аравийским полуострове (82% случаев в Саудовской Аравии). До 2020 г. зарегистрировано 866 летальных исходов от MERS. В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
SARS-CoV-2 – оболочечный вирус с одноцепочечной РНК позитивной полярности, относящийся к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus, подроду Sarbecovirus.
Для представителей семейства Coronaviridae характерны выявляемые на поверхности вирусной частицы при электронной микроскопии булавовидные шипы (пепломеры), выглядящие как корона. Исходный штамм, выделенный из образцов от пациентов,

7
Версия 16 (18.08.2022)
госпитализированных в Ухане в декабре 2019 года, является референсным геномом для всех последующих полученных при секвенировании последовательностей.
Количество вариантов SARS-CoV-2 в настоящее время превышает
1000 различных генетических линий. Большинство зарегистрированных мутаций
SARS-CoV-2 не имеет функционального значения. Только отдельные линии имеют выраженное эпидемиологическое значение. Для анализа эпидемиологического и клинического значения вариантов вируса и облегчения обмена данными по появлению и распространению вариантов вируса ВОЗ создал Рабочую группу, которая предложила унифицировать обозначение групп вариантов вируса и обозначить их буквами греческого алфавита.
Исходя из распространенности различных вариантов вируса среди населения и данных об их биологических свойствах (контагиозность, патогенность, отношение к нейтрализующей активности антител), ВОЗ предложила выделять варианты, вызывающие обеспокоенность (VOС – variant of concern), и варианты, вызывающие интерес (VOI – variant of interest).
VOI - широко распространены во многих странах мира, имеют мутации, которые потенциально способны изменить их биологические свойства, но доказательства этому в настоящий момент отсутствуют.
VOC - наряду с мутациями обладают биологическими свойствами, повышающими контагиозность, патогенность или снижающими нейтрализующую активность антител.
На сегодняшний день только омикрон (линия PANGO B.1.1.529., впервые обнаружена в ЮАР и Ботсване в ноябре 2021) отнесен к варианту VOC. Варианты, вызывающие интерес (VOI) в настоящее время отсутствуют.
Варианты дельта и омикрон, получившие широкое распространение, несут в своем геноме мутации, повышающие контагиозность вируса, мутации, повышающие сродство S-белка вируса к АПФ-2 и понижающие узнаваемость вирусных антигенов постинфекционными и поствакцинальными антителами. Вариант омикрон, несущий множественные замены в S-белке коронавируса, половина из которых расположена в рецептор-связывающем домене, - обладает наивысшей контагиозностью среди всех вариантов SARS-CoV-2.
Высокая патогенность вирусов SARS-CoV, SARS-CoV-2 и MERS-CoV позволяет отнести их ко II группе патогенности.
При комнатной температуре
(
20-25 °С) SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в высушенном виде до 3 суток, в жидкой среде – до 7 суток. Вирус остается стабильным в широком диапазоне значений рН (до 6 дней - при значении pH от 5 до 9 и до 2 дней - при рН 4.0 и рН 11.0). При температуре +4 °С стабильность вируса сохраняется более 14 дней.
При нагревании до 37 °С полная инактивация вируса происходит в течение 1 дня,

8
Версия 16 (18.08.2022) при 56 °С - в течение 45 минут, при 70 °С – в течение 5 минут.
Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению дозой не менее 25 мДж/см
2
и к действию различных дезинфицирующих средств в рабочей концентрации.
Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение
SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2). Клеточная трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) способствует связыванию вируса с АПФ2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения SARS‑CoV‑2 в клетку.
АПФ2 располагается в цитоплазматической мембране многих типов клеток человека, в том числе в альвеолярных клетках II типа в легких и энтероцитах тонкого кишечника, эндотелиальных клетках артерий и вен, клетках гладкой мускулатуры артерий, макрофагов. АПФ2 и ТСП2 обнаружены в клетках тканей органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга и других.
Нуклеокапсидный белок вируса был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки, мочевыводящих путей, слезной жидкости, сперме, вагинальных выделениях.
Однако основной и быстро достижимой мишенью SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения. Полагают, что при COVID-19 может развиваться гастроэнтероколит, так как вирус поражает клетки эпителия желудка, тонкой и толстой кишки, имеющие рецепторы АПФ2. При развитии инфекционного процесса могут поражаться сосуды (эндотелий), а также миокард, почки и другие органы. Изменения иммунокомпетентных органов изучены недостаточно. Обсуждается возможность специфического поражения лимфоцитов с их апоптозом и пироптозом (лежит в основе характерной и прогностически неблагоприятной лимфопении), синдрома гиперактивности макрофагов и гемофагоцитарного синдрома, нетоза нейтрофильных лейкоцитов (как одной из причин синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)).
На основании способности SARS-CoV-2 поражать различные органы и ткани высказывается идея о существовании дополнительных рецепторов и ко-рецепторов вируса помимо АПФ2, в частности, обсуждается роль CD147 и других рецепторов в инвазии клеток SARS‑CoV‑2.
Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости приводит к поражению головного мозга.
Изменение обоняния (аносмия) у больных на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении центральной нервной системы (ЦНС) вирусом, проникающим прежде всего через обонятельный нерв, так и о морфологически продемонстрированном вирусном поражении клеток слизистой оболочки носа.