Файл: Перечень и образцы.doc

Форма карты медицинского освидетельствования

(приказ МО РФ 2003 г. № 200)

Место для фотокарточки

Пр и л о ж е н и е № 6 к Инструкции (пп. 101, 102, 105, 107,108, 113, 114,116, 239)

^{(печать воинской части)}

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего в училище, военно-учебное заведение
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(на военнослужащего указать воинское звание)

2. Место жительства (адрес) _______________________________________________________________

(на военнослужащего указать адрес и условное наименование воинской части)

______________________________________________________________________________________________

и условное наименование воинской части

3. Перенесение заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев ______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ _______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении) _______________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
6. Результаты обследования и освидетельствования:

Обследование	Освидетельствование
	предварительное	окончательное

1	2				3
Жалобы и анамнез
Флюорография органов грудной клетки
Рентгенография околоносовых пазух
Общий анализ крови
Анализ крови на вирус иммунодефицита человека
Анализ крови на серологические реакции на сифилис
Исследование на предмет употребление наркотических веществ
ЭКГ исследование
Общий анализ мочи
Другие исследование
Рост/масса тела
Динамометрия ручная (правая/левая кисть)
Динамометрия становая
Терапевт Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба	в покое	после нагрузки		через 2 мин	в покое	после нагрузки		через 2 мин
- пульс в минуту
- артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Почки
Селезенка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Хирург Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Невропатолог Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Психиатр Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Офтальмолог	правый глаз		левый глаз		правый глаз		левый глаз
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопическси
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Отоларинголог Речь
Носовое дыхание	справа		слева		справа		слева
Восприятие шепотной речи
Барофункция уха
Функции вестибулярного аппарата
Обоняние
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Стоматолог Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Дерматовенеролог
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Другие врачи-специалисты
Диагноз, заключение, дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

---

7. Заключения военно-врачебных комиссий:

а) при предварительном медицинском освидетельствовании ____________________

____________________________________________« ____ » _________________ 20_ г.

(указать наименование комиссии)

на основании статьи ___ графы ___ расписания болезней и ТДТ (приложение к положению о военно-врачебной экспертизе, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. №123)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии ___________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании _______________________

____________________________________________« ____ » _________________ 20_ г.

(указать наименование комиссии)

на основании статьи ___ графы ___ расписания болезней и ТДТ (приложение к положению о военно-врачебной экспертизе, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. №123)_____________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Председатель комиссии ________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии ___________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

м.п.

Форма карточки учета результатов физической подготовки и уровня спортивной подготовленности

(Наставление по физической подготовке и спорту в ВС РФ (НФП-2009))
Приложение № 9

к ст.50 НФП-2009

Лицевая сторона

Карточка учета результатов практических проверок по физической подготовке

и уровня спортивной подготовленности

___________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________________________________________________________________________

Год призыва ________________________________________________________________________________________

Каким военкоматом призван __________________________________________________________________________
Результаты проверки при заключении первого контракта (поступлении в военно-учебное заведение)

---

Дата проведения	Наименование (номер) упражнения						Сумма баллов/оценка/ квалификационный уровень	Вид спорта, спортивный разряд (год выполнения)
	Результат	Балл	Результат	Балл	Результат	Балл

м.п. Проверяющий __________________________________________________________

(должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество)
Оборотная сторона

Результаты ежегодных проверок по физической подготовке и уровень спортивной подготовленности

Дата

Воинское звание

Возраст (количество лет)

Наименование (номер) упражнения

Сумма баллов/ оценка

Спортивная Подготовленность (вид спорта, разряд)

Оценка качества организации ФП и СМР в подчиненном подразделении (в/ч) за год

Воинское звание, должность, ФИО проверяющего Подпись, печать воинской части

Быстрота

Сила

Выносливость

Результат

Балл

Результат

Балл

Результат

Балл

---

Примечание: карточка заводится на каждого военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, со времени его поступления на военную службу и хранится в личном деле. В карточку учета заносятся результаты, показанные при заключении контракта (для курсантов военно-учебных заведений – результаты вступительных экзаменов) и данные о спортивной специализации и квалификации (на основании зачетных классификационных книжек спортсменов). В дальнейшем учитываются все оценки, полученные военнослужащим по физической подготовке на ежегодных итоговых проверках, выполнение и подтверждение спортивных разрядов.

Форма служебной характеристики
СЛУЖЕБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
на подполковника ИВАНОВА Александра Ивановича, командира мотострелкового батальона 00 гвардейской отдельной мотострелковой бригады, с 27.10.2011 года.
25.7.1983 г.р., русский, образование – Московское высшее военное командное училище в 2003 году, в ВС с 01.8.1999 года,

Ф-461700.
За время прохождения службы в занимаемой должности подполковник ИВАНОВ А.И. зарекомендовал себя дисциплинированным, исполнительным, добросовестным и трудолюбивым офицером.

К исполнению служебных обязанностей относится добросовестно. В работе настойчив, энергичен. Обладает необходимыми знаниями и практическим опытом руководства подчиненными, умеет их сплотить и мобилизовать на выполнение стоящих задач, проявляет должную требовательность.

В сложной обстановке ориентируется быстро, принимает правильные, обоснованные решения. Руководящие документы знает и умело применяет их в своей повседневной деятельности. В тактическом отношении подготовлен хорошо. Много времени отдает вопросам повышения боевой готовности и уровня боевой подготовки, слаживания подразделений батальона, а также укрепления воинской дисциплины и правопорядка подразделения.

Проявляет постоянную заботу и внимание организации жизни и быта личного состава батальона.

По характеру выдержан, тактичен. На замечания реагирует правильно.

---

Военную и государственную тайну хранить умеет.
Вывод: Занимаемой воинской должности соответствует. Достоин зачисления кандидатом для поступления в Военный учебно-научный центр Сухопутных войск «Общевойсковая академия Вооруженных Сил Российской Федерации» в 2019 году.
КОМАНДИР 00 ОТДЕЛЬНОЙ МОТОСТРЕЛКОВОЙ БРИГАДЫ

полковник

В.Сидоров

«___»__________ 2019 г.

м.п.

Примечание: отступы полей листа рапорта: верхние и нижние 1,5 – 2,5 см, слева 2,5 - 3 см, справа 1,5 – 2 см.; шрифт Times New Roman, размер 14, без подчеркиваний и курсивов.

Образец справки-объективки

	С П Р А В К А ИВАНОВА Александра Ивановича
	Дата рождения 23.5.1983 г.								Место рождения деревня Ивантеево Валдайского района Новгородской области
	Образование							Окончил (когда, что)
	высшее							в 1999 г. – Московское высшее военное командное училище
	Специальность управление боевой и повседневной деятельностью мотострелковых подразделений
	Какими иностранными языками владеет									Является ли депутатом
	не владеет									не является
	Имеет ли государственные награды										Был ли за границей
	(какие) (когда, где)
	орден: Мужества в 2012 г. медалей - 3										не был
	Воинское звание				подполковник (приказ командующего войсками Южного военного округа от 12.7.2013 г. № 112)
	Контракт			о прохождении военной службы в ВС РФ сроком на 3 года по 23.6.2013 г. (приказ командующего войсками Южного военного округа от 12.6.2013 г. № 94)
	Семейное положение					Женат. Жена – Иванова (Федорова) Мария Юрьевна, 10.02.1984 г.р. Сын – Артем, 16.7.2005 г.р.
	РАБОТА В ПРОШЛОМ
	8.1999	-	6.2003 г.			-	курсант Московского высшего военного командного училища
	6.2003	-	9.2004 г.			-	командир мотострелкового взвода мотострелковой роты (горной) отдельного мотострелкового батальона (горного) отдельной мотострелковой бригады армии, Северо-Кавказский военный округ
	9.2004	-	02.2006 г.			-	заместитель начальника штаба мотострелкового батальона мотострелковой дивизии, Северо-Кавказский военный округ
	02.2006	-	7.2008 г.			-	командир мотострелковой роты мотострелкового батальона мотострелковой дивизии армии, Северо-Кавказский военный округ
	7.2008	-	6.2009 г.			-	помощник начальника оперативного отделения мотострелковой дивизии армии, Северо-Кавказский военный округ
	6.2009	-	10.2010 г.			-	начальник штаба - заместитель командира отдельного мотострелкового батальона (горного) отдельной мотострелковой бригады (горной), Северо-Кавказский военный округ
10.2011 г.		-	по н/вр.			-	командир мотострелкового батальона отдельной мотострелковой бригады общевойсковой армии, Южный военный округ

---