Файл: ИГА Фтиз.симуляц. ПТК рус..doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Категория: Методичка

Дисциплина: Медицина

Добавлен: 03.02.2019

Просмотров: 569

Скачиваний: 4

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ

ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ


КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

КАФЕДРАФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

ИТОГОВЫЙ контроль для ИНТЕРНОВ ПЕДИАТРОВ


Итоговый контроль для интернов педиатров

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Первичный туберкулезный комплекс верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации МБТ(-)».

Ситуация: Вы - врач педиатр городской поликлиники. На приеме пациент в возрасте 13 лет, обратился за медицинской помощью.

  • Соберите анамнез и проведите осмотр пациента.

  • Проведите интерпретацию данных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования.

  • Сформулируйте предварительный диагноз согласно клинической классификации и случаев заболевания.

  • Определите тактику ведения и план лечения больного.



Конечный результат:

  • результаты опроса и физикального обследования больного первичным туберкулезным комплексом;

  • интерпретация данных лабораторно-инструментального обследования: общего анализа крови и мочи; биохимического анализа, туберкулиновой пробы Манту и Диаскинтеста, исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ): бактериоскопия, G-xpert, результата обзорной рентгенограммы органов грудной клетки;

  • тактика ведения и план лечения пациента с первичным туберкулезным комплексом верхней доли правого легкого.



Оценочный лист (чек-лист)

  • По клиническому случаю «Первичный туберкулезный комплекс».


№№

Оценка шагов

Оценка в баллах

Выполнил правильно

Выполнил с замечаниями

Не выполнил

Сбор жалоб и анамнеза

1,0

0,5

0

Сбор эпидемиологического анамнеза

1,0

0,5

0

Определение критериев тяжести первичного туберкулезного комплекса.

1,0

0,5

0

Проведение физикального обследования – общий осмотр пациента

1,0

0,5

0

Оценка эффективности противотуберкулезной иммунизации (вакцинации, ревакцинации БЦЖ)

1,0

0,5

0

Исследование дыхательной системы

1,0

0,5

0

Предварительный диагноз

1,0

0,5

0

Назначение плана обследования

1,0

0,5

0

План дифференциальной диагностики

1,0

0,5

0

Интерпретация результатов микробиологической диагностики на МБТ

1,0

0,5

0

Интерпретация результатов лабораторных методов исследования.

1,0

0,5

0

Интерпретация результатов внутрикожной пробы Манту и Диаскинтеста.

2,0

1,0

0

Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки

2,0

1,0

0

Определение дальнейшей тактики ведения пациента с установлением типа и категории больного туберкулезом.

1,0

0,5

0

Составление плана химиотерапии

1,0

0,5

0

Контроль эффективности лечения

1,0

0,5

0

Коммуникативные навыки: оптимальный контакт с пациентом, снятие тревожности

2,0

1,0

0


Итого баллов:

20

10

0



Максимальный балл – 20,0.





















Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Пациент явился в городскую поликлинику на прием к педиатру.

Жалобы на общую слабость, недомогание, кашель.


Суть вопроса

Формулировка вопроса для актера

Ответы

Начало заболевания, симптомы

С чем связываете данное состояние?

Я думаю, что простыла, около 3 недель назад простояла на автобусной остановке целый час.

Как началось заболевание?

Когда пришла домой, этой же ночью у меня повысилась температура, появилось недомогание, обильное отделяемое из носа, чихание, затем присоединился кашель.

Как вы себя чувствовали в последнее время?

В течение 2-3 недель у меня ухудшился аппетит, появилась общая слабость, к вечеру чувствую себя разбитой, не хочется заниматься и ходить в школу.

Не отмечается ли потливость в ночное время?

Да, я стала замечать, что появилась потливость, особенно ночью.

Какие еще симптомы болезни вы наблюдали?


Когда появился у вас кашель?


Какой у вас кашель и в какое время суток?



С мокротой?

Я чувствую, что похудела в последнее время.


Через 3 дня после переохлаждения появился кашель.

Кашель нечастый, больше покашливание в течение дня, чувство першения в горле перед кашлем.


Мокрота была в первые дни, сейчас нет.

Амбулаторное лечение

Когда Вы обратились к врачу?



Было ли назначено лечение?

На следующий день обратились к врачу педиатру. Был поставлен диагноз: ОРВИ.


Да, постельный режим дома, обильное питье, при температуре ибуфен, капли в нос, витамины.

Анализ отягощающих факторов

Как часто болеете простудными заболеваниями: грипп, ОРВИ?

Болею не часто, на учете у педиатра не состою.

Сопутствующие заболевания

Какие еще заболевания переносили до настоящего времени?


ВИЧ, гепатит?


Были ли в семье случаи заболевания туберкулезом?



Кроме простудных заболеваний, ничем я больше не болела.



Нет, не болела.


Мой старший брат полгода назад (июнь-сентябрь) в противотуберкулезном стационаре лечился около 4 месяцев, затем продолжил лечение дома, в настоящее время еще принимает лекарства.

У него закрытая форма туберкулеза легких.


Материально -бытовые факторы

Где вы проживаете?




Сколько человек в семье, кто из вас работает?

Мы живем в своем доме, но у нас всего 2 комнаты, дом частный, туалет на улице, в доме только холодная вода.


Нас 4 человека – мама, старший брат, сестра и я. Работал только брат, сейчас он уволился, мама на дому печет по заказу.



Анамнез.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение трех недель. Началось заболевание по типу ОРВИ: повышение температуры до 380, недомогание, обильное отделяемое из носа, чихание, на 3-ий день присоединился кашель. Кашель нечастый, влажный в течение первой недели с выделением скудной слизистой мокроты.

В течение 2-3 недель отмечается ухудшение аппетита, появление общей слабости, ночной потливости, недомогания. Обратились за медицинской помощью к врачу педиатру. Поставлен диагноз: ОРВИ. Назначено лечение: постельный режим, частое обильное питье, капли ниотит DF, капли називин, ингалипт каждые 3 часа. У пациента через 3-4 дня улучшилось самочувствие, нормализовалась температура, прекратилось отделяемое из носа. Кашель стал сухим, больше беспокоит покашливание. Пациент отмечает сохранение общей слабости и ночной потливости.

Анамнез жизни: (из 112 ф.) От 3 беременности и родов, росла и развивалась соответственно возрасту. Профилактические прививки получала по календарному плану. На диспансерном учете не состоит. Проба Манту с 2 ТЕ а в 4-хлетнем возрасте – отр, в 6 лет- отр, ревакцинирована БЦЖ., В 12 лет девочка обследована фтизиатром, по поводу контакта с больным туберкулезом братом, реакция Манту – 12 мм, рекомендовано было оздоровление и химиопрофилактика в условиях противотуберкулезного санатория, но мать девочки отказалась. ВИЧ, гепатитом не болела. Вредных привычек у пациентки нет. Материально-бытовые условия неудовлетворительные – проживают в маленьком доме из 2 комнат 4 человека. Низкий материальный доход семьи. Работал только брат, который в данное время на амбулаторном лечении (лист временной нетрудоспособности).

Эпидемиологический анамнез: контакт с братом, больным туберкулезом легких без бактериовыделения, который был выявлен полгода назад, в течение 4 месяцев (июнь-сентябрь) лечился в противотуберкулезном стационаре, выписан и продолжает лечение в амбулаторных условиях дома.

Объективно: Рост 140см и вес 38 кг. Общее состояние средней степени тяжести за счет умеренных симптомов интоксикации, самочувствие не страдает. Сознание ясное, телосложение астеническое. Кожные покровы сухие, бледные, чистые, эластичность кожи сохранена. Температура тела в пределах 36,5о – 36,9о. На левом плече имеется два рубчика БЦЖ 2 мм., 3 мм Пальпируются периферические лимфатические узлы: заднее-шейные, подчелюстные, подъязычные, подмышечные, локтевые и паховые до 2-3 размера, плотно-эластической консистенции, подвижные, не спаянные с окружающей тканью. Дыхание через нос свободное.

Грудная клетки астеническая, деформации нет, при пальпации безболезненная, в акте дыхания равномерно и симметрично участвуют обе половины грудной клетки. Экскурсия легких сохранена. ЧДД – 18 в мин. При сравнительной перкуссии легких сзади над остью лопатки справа определяется притупление перкуторного звука. При аускультации легких там же выслушивается ослабленное дыхание и рассеянные мелкопузырчатые хрипы на высоте вдоха, по остальным отделам везикулярное дыхание.

Тоны сердца ясные, звучные, негромкие, ритм правильный. ЧСС – 90 уд. в мин., Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, мочеиспускание без особенностей.


Общий анализ крови

Показатели

Результат

Эритроциты

3,6 млн.

Гемоглобин

128 г/л

Цветной показатель

0,9

Лейкоциты

10,4х109/л

Нейтрофилы: палочкоядерные

2

Сегментоядерные

60

Эозинофилы

9

Лимфоциты

18

Моноциты

10

Тромбоциты

204х109/л

СОЭ

23 мм/час


Биохимический анализ крови

Показатели

Результат

Общий белок

70 г/л

Глюкоза

4,2ммоль/л

АЛТ

25Ед/л

АСТ

24Ед/л

Билирубин

18ммоль/л

Тимоловая проба

4,0


Общий анализ мочи

Количество – 200 мл

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачный

Относительная плотность - 1012

Белок - отр.

Сахар - отр.

Плоский эпителий – 0-1-2 в п/зр.

Лейкоциты – 0-1 в п/зр.



Карта профилактических прививок № 063-у:


БЦЖ: 20.09.2003г. – 0,05мл в/к серия 1770, рубчик 2мм.,

RV БЦЖ 14.09.2099г. – 0,1 мл в/к серия 1440, рубчик 3 мм.

Проба Манту:

2007г. – отр.,

2009г. – отр.,

04.06. 2015г. – папула 12 мм, от 07.01.16.-18 мм.

Диаскинтест: 07. 01.16г. – папула 17 мм


Микроскопический анализ мокроты на микобактерии туберкулеза (ТБ 05)

От 05.01.16 – бактериоскопия – МБТ отр.

От 06..01.16 – бактериоскопия – МБТ отр.

От 08..01.16 – бактериоскопия – МБТ отр.


Анализ мокроты методом G-Xpert

От 05.01.2016г. – положительный (+) результат, чувствительный к R (рифампицину).


Рентгенологическое обследование

(обзорная рентгенограмма органов грудной клетки) – 05.01.2016г.:



Справа в проекции S1-2 на фоне усиленного легочного рисунка определяется негомогенное затемнение, с нечеткими краями, связанное бронхососудистой дорожкой с правым корнем. Правый корень расширен в поперечнике, бесструктурный, отмечаются увеличенные внутригрудные лимфатические узлы (бронхопульмональные, трахеобронхиальные). Левое легкое прозрачное. Средостение в норме. Синусы свободные.

Заключение: Внебольничная сливная пневмония справа?

Первичный туберкулезный комплекс справа?


Эталоны ответов по клиническому случаю

«Первичный туберкулезный комплекс верхней доли праого легкого в фазе инфильтрации»



№

Критерии оценки шагов

Сбор жалоб и анамнеза

Проведен последовательно и систематизированно, заданы все уточняющие вопросы. Выделены анамнез заболевания, жизни.

Сбор эпидемиологического анамнеза.

Уточнен эпидемиологический анамнез, установлен контакт с больным туберкулезом братом.

Определение критериев тяжести заболевания

Общее состояние больной оценено как средней тяжести.

Проведение физикального обследования –

общий осмотр

Выявлены симптомы интоксикации, астеничность, сухость и бледность кожных покровов. Симптом микрополиадении.

Оценка эффективности противотуберкулезной иммунизации

(прививка БЦЖ).

На момент заболевания у пациента нет иммунитета против туберкулеза (произошло угасание через 5 лет после ревакцинации). У пациента 2 рубчика БЦЖ, которые сформировались после вакцинации в роддоме и ревакцинации низкой эффективности, т.к. малого размера – 2 мм и 3 мм.

Дыхательная система

Осмотр грудной клетки. Физикальное обследование проведено правильно и последовательно. Определена форма грудной клетки, равномерность и симметричность участия ее в акте дыхания, отсутствие деформации и болезненности при пальпации, определена экскурсия легких и подсчет дыхательных движений за 1 минуту. Проведена сравнительная перкуссия и аускультация легких с правильной интерпретаций полученных данных.

При сравнительной перкуссии справа над остью лопатки сзади определено притупление перкуторного звука. Аускультативно: там же ослабленное дыхание, на высоте вдоха выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Предварительный диагноз

Учитывая жалобы пациента на общую слабость, недомогание, повышение температуры, кашель, снижение аппетита, похудание, ночную потливость;

анамнез заболевания – болен в течение 3-х недель, после переохлаждения и катаральных явлений было назначено лечение педиатра по поводу ОРВИ, после которого отмечалось улучшение, однако сохранялась общая слабость, потливость, снижение аппетита, недомогание и покашливание; эпидемиологический анамнез: контакт с больным туберкулезом братом, установленное первичное инфицирование и отсутствие химиопрофилактики;

объективные данные: симптомы интоксикации, микрополиадению, параспецифической реакции (ОРВИ, ринит), притупление перкуторного звука справа над остью лопатки, там же ослабленное дыхание и рассеянные мелкопузырчатые хрипы дают основание заподозрить специфический процесс и необходимость проведения дополнительного обследования с целью диагностики и дифференциальной диагностики заболевания.

Назначение плана обследования

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, туберкулиновая проба Манту и Диаскинтест, анализ мокроты на МБТ (бактериоскопия, G-Xpert), обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Дифференциальная диагностика:

При подозрении на первичный туберкулезный комплекс дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

  • ОРВИ.

  • Внебольничная сливная (лобарная или сегментарная)

пневмония.

Микробиологическая диагностика.

Анализ мокроты на МБТ:

Микроскопия - отрицательные результаты.

Методом G-Xpert - положительный (+) результат, чувствительный к R (рифампицину).

Интерпретация результатов лабораторных методов исследования

В общем анализе крови: ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, моноцитоз.

Общий анализ мочи и биохимический анализ крови в пределах нормы.

Интерпретация результатов пробы Манту и диаскинтеста.

Результаты пробы Манту: в 12 лет - было первичное инфицирование (вираж), химиопрофилактика не проводилась. На момент заболевания проба резко положительная (гиперергия) - папула 18 мм.

Диаскинтест: папула 17 мм – гиперергия, что подтверждает истинную причину аллергии.

Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки.

Обзорная рентгенограмма: в верхней доли правого легкого определяется негомогенное затенение с размытыми контурами, сливающееся с расширенным правым корнем, увеличенные лимфатические лимфоузлы бронхопульмональной группы – подозрение на специфическую этиологию изменений.

Тактика ведения пациента с определением типа и категории больного внутригрудным туберкулезом.

  1. Направить пациента в противотуберкулезный диспансер для проведения диагностического алгоритма к фтизиатру.

  2. Направительный диагноз: Первичный туберкулезный комплекс, 1 категория, тип «Новый случай»?

  3. При установлении окончательного диагноза внутригрудного туберкулеза подать экстренное извещение (форма №089-у в СЭН; заполнить учетные формы: ТБ 15 и ТБ 14.

Составление плана химиотерапии

По схеме категории: интенсивная фаза 4 основными препаратами I ряда в течение 2-4 месяцев (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид), поддерживающая фаза - 4 месяца двумя химопрепаратами: изониазид и рифампицин.

Контроль эффективности лечения

Клинико-рентгенологическая динамика заболевания; анализ мокроты на МБТ двухкратно бактериоскопическим методом через 2 месяца.

Коммуникативные навыки: Налаживание доверительного контакта с пациентом и снятие тревожности.

Установлен доверительный контакт с пациентом.

На все вопросы врача получен адекватный ответ.

Смотрите также файлы