Файл: Д. П. Боженко21 Медицинский информационно.pdf

УДК 614.2 + 26.89
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
М.А. Степчук
1
Т.М. Пинкус
1
Д.П. Боженко
2
1)
Медицинский информационно-
аналитический центр , г. Белгород
2)
Чернянская центральная район-
ная больница
e-mail: m.stepchuk@km.ru
В статье авторы показали развитие и совершенствование первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в Российской
Федерации и Белгородской области на всех этапах развития здравоохранения. Осветили положительные факторы реализа- ции приоритетного национального и пилотного проектов и не- решѐнные вопросы в организации ПМСП, которые включены в программу модернизации области и направлены на повышение уровня социального здоровья населения.
Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь,
участковая служба.
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) – это важнейшее звено системы здравоохранения. От ее состояния зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, а также решение многих медико-социальных проблем [4].
В первой половине ХХ века работа поликлиники была организована по участко- вому принципу оказания медицинской помощи, а участковый врач должен был стать основным действующим лицом, обеспечивавшим эту помощь. Первый министр здра- воохранения СССР Н.А. Семашко, вводя должность участкового терапевта, предпола- гал, что участковый принцип даст возможность лечащему врачу лучше знать свой уча- сток, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих,
знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические меро- приятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней
Этот принцип для России не новый. До Октябрьской революции подавляющее боль- шинство врачей работали по этому принципу: они лечили всѐ население и умели не только врачевать банальные простуду или бронхит, но и принять роды, наложить гипс,
сделать несложную операцию.
Сложившаяся система организации ПМСП в России имеет ряд положительных принципов: участковый принцип оказания ПМСП, позволяющий вести наблюдение пациента одним участковым врачом относительно продолжительное время; профес- сиональная кооперация; комплексность обслуживания пациента в одном учреждении,
возможность совместного использования врачами лечебно-диагностического оборудо- вания и административно-хозяйственных служб. Эти принципы получили высокую оценку участников конференции ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи (Ал- ма-Ата, 1978). В декларации конференции было отмечено, что основные цели любой системы здравоохранения – это оказание населению доступной, качественной меди- цинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражда- нина в отдельности. Декларация легла в основу для многолетней деятельности ВОЗ по достижению цели «Здоровье для всех» на принципах социального равенства и спра- ведливости, при этом профилактике придавалось столь же большое значение, что и лечебной помощи с соответствующим распределением финансирования. ВОЗ посто- янно уделяла внимание развитию ПМСП. Доклад 2008 г. о состоянии здравоохранения в мире был полностью посвящен ПМСП. На 62-й сессии Всемирной ассамблеи здраво- охранения в 2009 г. был рассмотрен вопрос дальнейшего развития ПМСП в современ- ных условиях, и в резолюции ассамблеи WHA 62.12 содержится призыв ко всем госу- дарствам обеспечить на всех уровнях политическую приверженность ценностям и принципам Алма-Атинской декларации.
Организация оказания медицинской помощи в России на современном этапе представлена двумя звеньями: амбулаторно-поликлиническое (догоспитальная меди- цинская помощь, включая неотложную) и стационарное. Лечебно-профилактические

учреждения (ЛПУ), оказывающие эти виды помощи, принадлежат к федеральной, го- сударственной, муниципальной, кооперативной и частной формам собственности. В
соответствии с Федеральным законом от 8 мая 2010 г. № 83 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствовани- ем правового положения государственных (муниципальных) учреждений» изменяется порядок финансирования государственных (муниципальных) заданий разных типов учреждений здравоохранения (автономные, бюджетные и казенные). Как амбулатор- но-поликлинические, так и стационарные ЛПУ отличаются по уровню оснащенности и специализации. В основе технологического процесса оказания медицинской помощи в
ЛПУ используется система этапного лечения и основные вышеизложенные принципы.
Анализ ситуации в здравоохранении Российской Федерации показал, что, к со- жалению, участковый врач не стал домашним доктором. Чрезмерная специализация привела к тому, что он сегодня оказывает больным только терапевтическую помощь и по ограниченному перечню заболеваний. Это связано с появлением в поликлинике но- вых узких специалистов: кардиолог, эндокринолог, аллерголог, гастроэнтеролог,
пульмонолог, нефролог, геронтолог и ряд других. В этих условиях участковый врач стал направлять больных к узким специалистам, порой без особой необходимости (для страховки). Была потеряна преемственность работы участкового врача-терапевта и других специалистов при определении индивидуальной тактики и персональной от- ветственности за сохранение здоровья пациента, в том числе и участкового врача. Не- достатки в планировании и организации работы участкового врача и современные принципы оплаты труда не позволяют выполнять основную, наиболее важную для ох- раны здоровья населения функцию – профилактики заболеваемости. Участковый врач не владеет многими методами диагностики и лечения больных, не стремится к расши- рению диапазона своих профессиональных возможностей, интенсификации труда,
внедрению ресурсосберегающих технологий. Высокая численность населения на при- крепленном участке, уменьшение числа кабинетов доврачебной медицинской помощи,
необходимость заполнения все большего количества медицинской документации (осо- бенно рецептов по дополнительной лекарственной обеспеченности), отсутствие заин- тересованности в здоровье пациента и механизмов влияния на семью, неадекватное отношение пациентов к своему здоровью, низкая заработная плата врача привели к потере доверия, «престижности» участкового врача и службы в целом. Отсутствует сис- тема патронажа, налицо неэффективное наблюдение за больными с хронической па- тологией, в связи с чем самым востребованным видом помощи стала скорая медицин- ская помощь (СМП), подменяющая в 20-25% случаях участковую службу. Каждый 5-6- й вызов заканчивается госпитализацией, а каждый 3-й госпитализированный в ста- ционар по экстренным показаниям поступает в стационар позже 24 часов. Это обу- словлено как упущениями в работе участковой службы, неэффективностью работы
СМП, так и стремлением СМП лечить острые заболевания на дому. На амбулаторно- поликлиническом уровне слабо используется такой вид стационарозамещающей по- мощи как «стационар на дому», часто не обеспечивается преемственность в лечении между стационаром и поликлиникой, больным мало доступны реабилитационные ме- роприятия и восстановительное лечение. Отсутствуют адекватное взаимодействие и преемственность в работе отдельных подразделений ПМСП (участковая служба, СМП,
стационар), что приводит к недостаточной эффективности ее работы в целом. Таким образом, несмотря на развитую сеть амбулаторно-поликлинических учреждений, су- ществующая система ПМСП не способна удовлетворить потребности населения страны и современного общества. Службы, оказывающие первичную медико-санитарную по- мощь, остаются функционально перегруженными и малоэффективными. Это привело к тому, что дорогостоящая стационарная помощь стала основным звеном в системе ох- раны здоровья населения. Это притом, что она необходима лишь при заболеваниях,
требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения сложных ме- тодов обследования и лечения с использованием современной медицинской техники,
оперативных вмешательств, постоянного круглосуточного врачебного наблюдения и интенсивного ухода [7].

Поэтому вопросы совершенствования ПМСП приобрели на современном этапе особую значимость. В этой связи начались поиски новых направлений ПМСП, в том числе по принципу общей врачебной (семейной) практики. Семейная медицина – все- го лишь одна из форм организации ПМСП. Эксперимент по подготовке врача общей практики (ВОП) в Российской Федерации начался в 1987 г. после принятия постанов- ления Советом Министров СССР от 19.11.1987 г. № 1318 «Основные направления раз- вития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в XII пяти- летке и на период до 2000 года» и издания приказа Минздрава СССР от 08.12.1987 г.
№ 1284 «О проведении эксперимента по подготовке врачей общей практики». «Осно- вами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», введен- ными в действие Постановлением Верховного Совета РФ от 22.07.1993 г. предусмотре- но право семьи на выбор семейного врача, обеспечивающего медицинскую помощь по месту жительства членам семьи независимо от их пола и возраста. Постановлением
Правительства РФ от 05.11.1997 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здра- воохранения и медицинской науки в РФ» была одобрена Концепция развития здраво- охранения и медицинской науки в РФ, в которой определено, что ПМСП является ос- новным звеном при оказании населению медицинской помощи и в ней отведена опре- деленная роль ВОП в системе организации ПМСП гражданам России. Приказом Мин- здрава России от 30.12.1999 г. № 463 была утверждена отраслевая программа «Общая врачебная (семейная) практика» на 2000-2001 годы. Разработанные положения о се- мейном враче, медицинской сестре врача общей практики, центре общей врачебной
(семейной) практики и деятельности отделения общей врачебной практики в составе амбулаторно-поликлинического учреждения были утверждены приказом МЗ РФ от
20.11.2002
г. № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации». Это создало законодательную базу для развития данного направления. Введение должности ВОП в ряде территорий РФ показало, по данным ряда авторов, некоторое улучшение качества ПМСП, что отметили сами паци- енты: уменьшилось число направлений на консультации к другим врачам – 57,0% оп- рошенных пациентов, уменьшилось число обследований – 30%, повысилось внимание к пациентам – 93%. На участках работы ВОП количество вызовов скорой медицинской помощи уменьшилось на 23-30%, улучшилось взаимодействие с узкими специалиста- ми, активнее развиваются стационарозамещающие виды медицинской помощи.
Однако реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не про- изошло. Подавляющее большинство муниципальных поликлиник продолжают оказы- вать ПМСП силами участкового терапевта, участкового педиатра, врача ОВП и с любой патологией, кроме ограниченного перечня распространенных внутренних болезней,
всѐ прикрепленное население вынуждено по-прежнему обращаться к узким специали- стам. Врач общей практики (ВОП) еще не всегда соответствует уровню квалификации этих специалистов, редко принимает больных по разрешѐнным специальностям. По- этому ПМСП, как ведущее звено отечественного здравоохранения, должна получить в
XXI веке дальнейшее развитие и совершенствование. Она должна стать доступной и гарантированной государством бесплатно по важным социальным стандартам для ка- ждого жителя, включать в себя: лечение наиболее распространенных болезней; травм,
отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение реабилитационных и других мероприятий, связанных с оказанием ПМСП гражданам по месту жительства.
Являясь первым этапом непрерывного процесса охраны здоровья населения, ПМСП
должна быть максимально приближена к месту жительства и работы людей, и еѐ орга- низационной основой остается территориально-участковый принцип [7].
Решить эти задачи призван принятый в 2005 г. Правительством РФ приоритет- ный национальный проект «Здоровье» (проект «Здоровье»). Основным направлением проекта является развитие ПМСП. Основными целями проекта являются следующие:
– укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для увели- чения объема оказания медицинских услуг на догоспитальном этапе;
– усиление профилактической направленности здравоохранения;
– повышение роли участковой службы.

Для достижения этих целей в проекте «Здоровье» основными мероприятиями и параметрами определено повышение доступности и качества первичной медико- санитарной помощи, в том числе:
– повышение уровня квалификации врачей участковой службы;
– снижение коэффициента совместительства в учреждениях, оказывающих пер- вичную медико-санитарную помощь, до 1,1;
– повышение оплаты труда врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер, рабо- тающих с ними, медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов и службы скорой медицинской помощи;
– сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках
(до одной недели);
– оснащение муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием и службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом;
– повышение качества медицинской помощи женщинам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в период беременности и родов (родо- вые сертификаты);
– проведение дополнительной иммунизации в рамках Национального календа- ря профилактических прививок, в том числе против гриппа;
– снижение числа заразившихся ВИЧ-инфекцией (не менее 1 000 человек в год);
– снижение заболеваемости гепатитом «В» (не менее чем в 3 раза), краснухой
(не менее чем в 10 раз) и гриппом;
– ликвидация врожденной краснухи;
– раннее выявление наследственных болезней (не менее чем у 250 детей);
– снижение материнской смертности (до 29 на 100 тысяч родившихся живыми)
и младенческой смертности (до 10,6 на 1000 родившихся живыми);
– снижение частоты обострений и осложнений хронических заболеваний (не менее чем на 30%);
– снижение временной нетрудоспособности (не менее чем на 20%);
– проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан и работ- ников, занятых на производствах с вредными и (или) опасными производственными факторами;
– модернизация порядка предоставления и увеличение объемов оказания высо- котехнологичной медицинской помощи (ВМП);
– строительство новых федеральных медицинских центров.
На 2007-2010 гг. было предусмотрено расширение приоритетного националь- ного проекта по следующим направлениям:
– совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях;
– совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболева- ниями;
– развитие новых высоких медицинских технологий в федеральных специали- зированных медицинских учреждениях;
– строительство современных перинатальных центров.
Кроме того, в соответствии с постановлением Правительства Российской Феде- рации от 19 мая 2007 г. № 296, с целью повышения качества услуг в сфере здравоохра- нения, оперативного управления финансами (обеспечения финансирования стацио- нарной помощи в соответствии с медико-экономическими стандартами (МЭС), а амбу- латорно-поликлинической – с использованием подушевого норматива), с июля 2007 г.
началась реализация в 19 субъектах Российской Федерации пилотного проекта. В пере- чень субъектов включена и Белгородская область.
Основными направлениями реализации пилотного проекта на территории об- ласти определены следующие:
Ориентация на конечный результат с поэтапным переходом учреждений здра- воохранения, участвующих в реализации пилотного проекта, преимущественно на од- ноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхова- ния. Преимущества одноканального финансирования через систему обязательного ме-

дицинского страхования, при котором все (5-6) источники финансирования вливаются в один поток, заключаются в возможности оперативного управления ресурсами и объ- емами медицинских услуг с помощью экономических рычагов.
Обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи в соответст- вии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов меди- цинской помощи, с учетом оценки качества оказанной медицинской помощи.
Осуществление на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ)
частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи,
на основе финансирования по подушевому нормативу и создание системы внутри- и межучережденческих взаиморасчетов. Это повышает заинтересованность АПУ в со- хранении здоровья своих пациентов. При этом у врачей и руководителей учреждений здравоохранения нет необходимости в необоснованном увеличении числа посещений,
обследований и консультаций. Появляются условия для развития общей врачебной практики, сокращения числа вызовов скорой медицинской помощи и организации службы неотложной медицинской помощи при поликлинике.
Реформирование оплаты труда медицинских работников области в зависимости от конечных результатов труда на основании внедрения отраслевой системы оплаты труда медицинских работников с использованием системы оценки качества медицин- ской помощи населению и критериев оценки результативности деятельности меди- цинских работников должно привести к повышению ответственности медицинских работников в конечных результатах своего труда и, следовательно, повышению качест- ва оказываемых медицинских услуг.
Реализация данного проекта на территории области позволила обеспечить учет объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества, приступить к разработ- ке и внедрению системы персонифицированного учета оказанной медицинской помо- щи на основе единых региональных программных продуктов, включающих отраслевые сети передачи данных, и выработке подходов к созданию единого информационного пространства в сфере здравоохранения.
В большинстве субъектов РФ реализация пилотного проекта осуществлялась по отдельным направлениям, и только 5 территорий, в том числе Белгородская область,
реализовывали проект по всех 5 направлениях. Размер финансирования проекта в ре- гионах также был разный и оговаривался соглашением между Правительством РФ и субъекта. В Белгородской области он составлял (50% на 50%) по 360 млн рублей. Есте- ственно, что итоги реализации проекта также разные. В этой связи можно констатиро- вать, что одноканальное финансирование в пилотных территориях было осуществлено только там, где был достаточный объем финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), необходимых для оплаты всех затрат учреждения. В
целом одноканальное финансирование не ухудшило финансовое положение лечебных учреждений. Однако оно позволило начать создавать реальные условия для конкурен- ции между производителями медицинских услуг разной форм собственности в пер- вичном звене. Устанавливаемый подушевой норматив финансирования, включающий все затраты поликлинических учреждений, позволял практиковать взаиморасчеты между учреждениями. Переход на одноканальное финансирование также позволяет,
при имеющейся самостоятельности руководителя, сложившуюся экономию средств по результатам торгов на поставку продукции, выполнение услуг направлять на более ре- альные нужды учреждения. Финансовые средства направлялись на укрепление мате- риально-технической базы учреждений здравоохранения, на оснащение медицинским оборудованием, приобретение в более полном объеме лекарственных средств, а также на оплату труда медицинских работников за выполнение критериев качества медицин- ской помощи и достижение конечных результатов. Но, вместе с тем, выявлены и сла- бые стороны одноканального финансирования, в частности, в рамках действующего тарифа реализации территориальной программы ОМС затруднено приобретение доро- гостоящего оборудования и проведение капитальных ремонтов. Затраты на капиталь- ный ремонт и оборудование требуют формирования подушевого норматива в соответ- ствии с фактическими расходами лечебного учреждения.
Пилотный проект позволил проводить мероприятия по приведению в соответ- ствие фактического оснащения стационарных учреждений здравоохранения медицин-