ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 52
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное.
II степень. Сухость кожных покровов выражена сильнее, имеются явления гипотрофии плода. Околоплодные воды, а также пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей при II степени перезрелости высокая.
III степень. Околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску. Эти признаки более глубокой гипоксии, но смертность среди этих детей меньше.
Данные лабораторных и специальных методов исследования
Фоно- и электрокардиография плода
Данный метод позволяет косвенно судить о состоянии переношенного плода (монотонность, изоритмия, является одним из главных показателей гипоксии плода.). Было установлено, что наибольшее количество амниотической жидкости наблюдают в 38 недель беременности, а затем ее количество быстро уменьшается (в среднем на 145 мл за неделю), достигая к 43 неделе беременности 244 мл. Уменьшение количества амниотической жидкости считают признаком дисфункции плаценты и биологического перенашивания беременности.
Амниоскопия
- малое количество околоплодных вод;
- обнаружение мекония;
- малое количество или отсутствие сыровидной смазки;
- определение степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенок матки, как показатель готовности организма матери к наступлению родов. При отслойке на 4 см и более роды наступают в течение 48 часов, а при меньшей площади отслойке оболочек, значительно позже.
Амниоцентез
На основании физико-химических и биохимических показателей амниотической жидкости можно судить о состоянии плода и степени его зрелости:
- осмотическое давление при переношенной беременности снижено (в норме 250 моем/кг);
- концентрация креатинина в амниотической жидкости возрастает;
- величина концентрации мочевины в амниотической жидкости более 3,8 ммоль/л указывает на перенашивание;
- при перенашивании концентрация общего белка в околоплодных водах на 5-% выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности;
- отношение лецитина к сфингомиелину меньше 1 характерно для недозрелого плода, превышающее 2 наблюдают с 33 до 40 недели беременности
, а выше при перенашивании. Этот тест является важным показателем зрелости легких плода; (л.с. до 40 нед. 2:1; при перенашивании - 4:1);
- концентрация глюкозы при переношенной беременности (0,63 ммоль/л), что на 40% ниже, чем при доношенной и пролонгированной беременности;
- содержание эстрогенов в амниотической жидкости. При переношенной беременности концентрация эстриола снижается до 3159 нмоль/л, при доношенной беременности 4975 нмоль/л.
Экскреция эстриола в моче беременной
Нижняя граница допустимой эстриолурии - 41,62 мкмоль/сутки. Так при уровне эстриола в моче 41,62 мкмоль/сутки и выше - состояние плода хорошее, ближайший прогноз благоприятен, При эстриолурии от 41,62 до 13,87 мкмоль/сутки прогноз сомнителен; уровень ниже 10,40 мкмоль/сутки характерен для внутриутробной гибели плода.
Цитологическое исследование влагалищных мазков
Этот метод диагностики с успехом применяют не только для распознавания перенашивания беременности, но и для оценки функционального состояния плода и плаценты. Цитологическим признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III-IV цитотипа влагалищного мазка (КПИ >40%).
Ультразвуковое исследование
Это наиболее объективный метод исследования. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относят: уменьшение толщины плаценты, ее кальциноз, резкая дольчатость, жировое перерождение и увеличение размеров, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, более крупные размеры плода.
Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 часов.
Схема обследования беременных:
- определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа и календарю беременности и др.;
- наружное обследование (высота дна матки, окружность живота и др.) и внутреннее ("зрелость шейки матки, плотность частей черепа, состояние швов и родничков у плода) акушерское обследование;
- фоно- и электрокардиография плода;
- амниоскопия;
- ультразвуковое сканирование;
- кольпоцитология;
- определение уровня эстрогенов, особенно эстриола и прогестерона (прегнандиола) в моче, амниотической жидкости;
- определение концентрации плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, кортикостероидов и ?-фето-протеины;
- амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, лецитин/сфингомиелин, активность ЛДГ и ТЩФ, цитология и др.);
- функциональные пробы (окситоциновый тест, атропиновый тест, нестрессовый тест, кардиотокография и др.).
Запоздалые роды переношенным плодом, как правило, имеют следующие осложнения:
- преждевременное и раннее излитие вод;
- аномалии родовой деятельности;
- затяжные роды;
- хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного;
- клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки);
- роды вызывают искусственно;
- послеродовые инфекционные заболевания.
Возникновение гипоксии плода в родах при перенашивании беременности способствую следующие факторы:
- Нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте.
- Предшествующая хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода.
- Пониженная адренокортикальная функция плода.
- Большая чувствительность переношенного плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС.
- Пониженная способность головки плода к конфигурации из-за выраженной плотности костей черепа и узости швов и родничка.
- Крупные размеры плода.
- Преждевременное излитие вод с последующей ретракцией матки.
- Частые нарушения сократительной способности матки.
- Возбуждение или стимуляция родовой деятельности матки, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.
- Частые оперативные вмешательства в родах.
В послеродовом периоде нередко были кровотечения в результате гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких родовых путей, инфекционные заболевания.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Хотя еще встречаются сторонники консервативной тактики ведения родов при переношенной беременности, все-таки основная масса акушеров-гинекологов придерживается активной тактики ведения родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов: "зрелость" шейки матки, состояние плода, сопутствующая патология и др. К консервативным методам родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медикаментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В настоящее время чаще используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим или же хирургический с медикаментозным. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать абдоминальным кесаревым сечением. Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.).
АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Аномалии родовой деятельности приводят к замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии плода, затягиванию родов и в результате - к возникновению инфекционных осложнений, гибели плода и кровотечениям. Частота аномалий родовых сил составляет в среднем около 10%. Около 30% кесаревых сечений выполняется вследствие неэффективной родовой деятельности и клинического несоответствия плода и таза матери. В настоящее время существуют несколько классификаций аномалий родовой деятельности. Некоторые из них основаны только на оценке эффективности родовых сил без учета характера сокращений миометрия.
Классификация аномалий родовых сил (по Friedman E.A)
Классификация ACOG
• Гипотоническая дисфункция (слабость родовой деятельности).
• Гипертоническая дисфункция (дискоординация родовой деятельности и чрезмерно бурная родовая деятельность):
• «коликообразные» схватки:
- сегментарная («кольцевая») дистоция;
- тетанус матки.
На данный момент принята следующая классификация аномалий родовой деятельности, отражающая характер
сократительной деятельности.
1. Патологический прелиминарный период.
2. Дискоординация родовой деятельности:
а) I стадия (тоническая);
б) II стадия (спастическая);
в) III стадия (тетаническая).
3. Слабость родовой деятельности:
а) первичная;
б) вторичная;
в) слабость потуг.
4. Чрезмерно сильная родовая деятельность.
Причины нарушений сократительной активности матки
1. Чрезмерное нервно-психическое напряжение, переутомление.
2. Несостоятельность механизмов регуляции родовой деятельности вследствие острых и хронических инфекций, нарушений жирового обмена.
3. Аномалии развития и опухоли матки.
4. Патологические изменения шейки матки (рубцовые деформации).
5. Наличие механических препятствий для продвижения плода.
6. Все случаи перерастяжения матки.
7. Переношенная беременность.
8. Нерациональное введение сокращающих средств.
Причины аномалий родовых сил имеют единые корни, но при слабости в большей степени страдают процессы, обеспечивающие энергетические возможности миометрия, а при дискоординации и чрезмерно бурной родовой деятельности нарушается система регуляции сократительной деятельности.
II степень. Сухость кожных покровов выражена сильнее, имеются явления гипотрофии плода. Околоплодные воды, а также пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей при II степени перезрелости высокая.
III степень. Околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску. Эти признаки более глубокой гипоксии, но смертность среди этих детей меньше.
Данные лабораторных и специальных методов исследования
Данные лабораторных и специальных методов исследования
Фоно- и электрокардиография плода
Данный метод позволяет косвенно судить о состоянии переношенного плода (монотонность, изоритмия, является одним из главных показателей гипоксии плода.). Было установлено, что наибольшее количество амниотической жидкости наблюдают в 38 недель беременности, а затем ее количество быстро уменьшается (в среднем на 145 мл за неделю), достигая к 43 неделе беременности 244 мл. Уменьшение количества амниотической жидкости считают признаком дисфункции плаценты и биологического перенашивания беременности.
Амниоскопия
- малое количество околоплодных вод;
- обнаружение мекония;
- малое количество или отсутствие сыровидной смазки;
- определение степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенок матки, как показатель готовности организма матери к наступлению родов. При отслойке на 4 см и более роды наступают в течение 48 часов, а при меньшей площади отслойке оболочек, значительно позже.
Амниоцентез
На основании физико-химических и биохимических показателей амниотической жидкости можно судить о состоянии плода и степени его зрелости:
- осмотическое давление при переношенной беременности снижено (в норме 250 моем/кг);
- концентрация креатинина в амниотической жидкости возрастает;
- величина концентрации мочевины в амниотической жидкости более 3,8 ммоль/л указывает на перенашивание;
- при перенашивании концентрация общего белка в околоплодных водах на 5-% выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности;
- отношение лецитина к сфингомиелину меньше 1 характерно для недозрелого плода, превышающее 2 наблюдают с 33 до 40 недели беременности
, а выше при перенашивании. Этот тест является важным показателем зрелости легких плода; (л.с. до 40 нед. 2:1; при перенашивании - 4:1);
- концентрация глюкозы при переношенной беременности (0,63 ммоль/л), что на 40% ниже, чем при доношенной и пролонгированной беременности;
- содержание эстрогенов в амниотической жидкости. При переношенной беременности концентрация эстриола снижается до 3159 нмоль/л, при доношенной беременности 4975 нмоль/л.
Экскреция эстриола в моче беременной
Нижняя граница допустимой эстриолурии - 41,62 мкмоль/сутки. Так при уровне эстриола в моче 41,62 мкмоль/сутки и выше - состояние плода хорошее, ближайший прогноз благоприятен, При эстриолурии от 41,62 до 13,87 мкмоль/сутки прогноз сомнителен; уровень ниже 10,40 мкмоль/сутки характерен для внутриутробной гибели плода.
Цитологическое исследование влагалищных мазков
Этот метод диагностики с успехом применяют не только для распознавания перенашивания беременности, но и для оценки функционального состояния плода и плаценты. Цитологическим признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III-IV цитотипа влагалищного мазка (КПИ >40%).
Ультразвуковое исследование
Это наиболее объективный метод исследования. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относят: уменьшение толщины плаценты, ее кальциноз, резкая дольчатость, жировое перерождение и увеличение размеров, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, более крупные размеры плода.
Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 часов.
Схема обследования беременных:
- определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа и календарю беременности и др.;
- наружное обследование (высота дна матки, окружность живота и др.) и внутреннее ("зрелость шейки матки, плотность частей черепа, состояние швов и родничков у плода) акушерское обследование;
- фоно- и электрокардиография плода;
- амниоскопия;
- ультразвуковое сканирование;
- кольпоцитология;
- определение уровня эстрогенов, особенно эстриола и прогестерона (прегнандиола) в моче, амниотической жидкости;
- определение концентрации плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, кортикостероидов и ?-фето-протеины;
- амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, лецитин/сфингомиелин, активность ЛДГ и ТЩФ, цитология и др.);
- функциональные пробы (окситоциновый тест, атропиновый тест, нестрессовый тест, кардиотокография и др.).
осложнения
Запоздалые роды переношенным плодом, как правило, имеют следующие осложнения:
- преждевременное и раннее излитие вод;
- аномалии родовой деятельности;
- затяжные роды;
- хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного;
- клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки);
- роды вызывают искусственно;
- послеродовые инфекционные заболевания.
Возникновение гипоксии плода в родах при перенашивании беременности способствую следующие факторы:
- Нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте.
- Предшествующая хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода.
- Пониженная адренокортикальная функция плода.
- Большая чувствительность переношенного плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС.
- Пониженная способность головки плода к конфигурации из-за выраженной плотности костей черепа и узости швов и родничка.
- Крупные размеры плода.
- Преждевременное излитие вод с последующей ретракцией матки.
- Частые нарушения сократительной способности матки.
- Возбуждение или стимуляция родовой деятельности матки, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.
- Частые оперативные вмешательства в родах.
В послеродовом периоде нередко были кровотечения в результате гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких родовых путей, инфекционные заболевания.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Хотя еще встречаются сторонники консервативной тактики ведения родов при переношенной беременности, все-таки основная масса акушеров-гинекологов придерживается активной тактики ведения родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов: "зрелость" шейки матки, состояние плода, сопутствующая патология и др. К консервативным методам родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медикаментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В настоящее время чаще используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим или же хирургический с медикаментозным. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать абдоминальным кесаревым сечением. Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.).
АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Аномалии родовой деятельности приводят к замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии плода, затягиванию родов и в результате - к возникновению инфекционных осложнений, гибели плода и кровотечениям. Частота аномалий родовых сил составляет в среднем около 10%. Около 30% кесаревых сечений выполняется вследствие неэффективной родовой деятельности и клинического несоответствия плода и таза матери. В настоящее время существуют несколько классификаций аномалий родовой деятельности. Некоторые из них основаны только на оценке эффективности родовых сил без учета характера сокращений миометрия.
Классификация аномалий родовых сил (по Friedman E.A)
Классификация ACOG
• Гипотоническая дисфункция (слабость родовой деятельности).
• Гипертоническая дисфункция (дискоординация родовой деятельности и чрезмерно бурная родовая деятельность):
• «коликообразные» схватки:
- сегментарная («кольцевая») дистоция;
- тетанус матки.
На данный момент принята следующая классификация аномалий родовой деятельности, отражающая характер
сократительной деятельности.
1. Патологический прелиминарный период.
2. Дискоординация родовой деятельности:
а) I стадия (тоническая);
б) II стадия (спастическая);
в) III стадия (тетаническая).
3. Слабость родовой деятельности:
а) первичная;
б) вторичная;
в) слабость потуг.
4. Чрезмерно сильная родовая деятельность.
Причины нарушений сократительной активности матки
1. Чрезмерное нервно-психическое напряжение, переутомление.
2. Несостоятельность механизмов регуляции родовой деятельности вследствие острых и хронических инфекций, нарушений жирового обмена.
3. Аномалии развития и опухоли матки.
4. Патологические изменения шейки матки (рубцовые деформации).
5. Наличие механических препятствий для продвижения плода.
6. Все случаи перерастяжения матки.
7. Переношенная беременность.
8. Нерациональное введение сокращающих средств.
Причины аномалий родовых сил имеют единые корни, но при слабости в большей степени страдают процессы, обеспечивающие энергетические возможности миометрия, а при дискоординации и чрезмерно бурной родовой деятельности нарушается система регуляции сократительной деятельности.