В законе РФ “О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании” принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим

Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое “Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи” . Этот документ, по сути дела, отметил ст. 56 закона РСФСР “О здравоохранении” , т.к. основным принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия “Положения” с диспансерного психиатрического учета было снято более 1.000.000 человек, а обращаемость в психиатрические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40 - 60 %

Согласно “Положению” недобровольная госпитализация (без согласия больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих

Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины “лжи во спасение “. Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии

Проблема “информированного согласия” является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) имеет следующие аспекты

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д

Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение “информированного согласия” больного - это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д

---

В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: “информированное согласие” - это право

---

компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т.е. полученным без угроз, насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии . В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответственности. В тексте закона РФ “О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании” говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще

Система современных принципов организации психиатрической помощи включает ещё один важнейший принцип - оказание медицинской помощи в наименее ограничивающих условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей пациентов, получающих здесь медицинскую помощь, с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при условии “этического мониторинга” , непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного нет. Что касается вопроса применения стеснения, то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как “химическое стеснение” . Применение сильнодействующих психотропных лекарств нередко приводит к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигательной активности, координации т.д

---

История психиатрии знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств “…лечение жестокое, иногда смертоносное…” - массивные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. впервые была проделана операция лоботомии (разрушение проводящих путей в лобных долях головного мозга) . Вскоре выявились тяжелейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом лечения “хирургические осложнения... возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!) , позвонков (!) , вывихи нижней челюсти и других суставов...”

Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. Поэтому медико-этическая максима: “Никогда лекарство не должно быть горше болезни” , не может быть забыта!

Совершенно особая тема - злоупотребления психиатрией в политических целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в политических целях, следует упомянуть, во-первых, соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция “вяло текущей шизофрении” , почти не встречало серьёзной критики

Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Характерно, что жертвами “картельной психиатрии” стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у них подняло волну возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась демократизация отечественной психиатрии

2. Эвтаназия

Термин “Эвтаназия” происходит от греческих слов eu- “хорошо” , и thanatos – “смерть” , означая буквально “добрая” , “хорошая” смерть. В современном понимании, данный термин означает сознательное действие или отказ от действий, приводящие к скорой и безболезненной (не всегда) смерти безнадежно больного человека, с целью прекращения некупируемой боли и страданий

На практике применяется достаточно четкая классификация эвтаназии

---

1. 
   Medical decision concerning end of life (MDEL) , или “медицинское решение о конце жизни” . MDEL можно разделить на две большие категории:
   
2. 
   Собственно эвтаназия - случаи активного участия врача в смерти пациента. Это, собственно, производимое врачом убийство больного с информированного согласия (см. выше) последнего;
   
3. 
   Ассистируемый врачом суицид (Phisician assisted sucide - PAS) , когда врач приготовляет смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам.
   

Случаи, когда роль врача сводится к согласованному с пациентом отказу от назначений, позволяющих продлить жизнь больного, или же к осуществлению мер и/или увеличению доз облегчающего страдания лекарства (например, обезболивающего или снотворного) , в результате чего жизнь больного сокращается. В основном - это прием опиоидных анальгетиков. Также, к данной группе следует отнести сознательное информирование безнадежно больного о смертельной дозе принимаемого им препарата

В настоящее время в обществе имеется две противоположных подхода к проблеме эвтаназии: либеральный и консервативный. Сторонники каждого подхода приводят свои аргументы в пользу эвтаназии

Сторонники эвтаназии, хотя бы в форме прекращения лечения, считают ее допустимой по нескольким соображениям:

• 
  Медицинским - смерть, как последнее средство прекратить страдания больного.
  
• 
  Заботы больного о близких - “не хочу их обременять собой” .
  
• 
  Эгоистическим мотивам больного - “хочу умереть достойно” .
  
• 
  Биологическим – необходимость уничтожение неполноценных людей из-за угрозы вырождения человека, как биологического вида, вследствие накопление патологических генов в популяции.
  
• 
  Принцип целесообразности – прекращение длительных и безрезультатных мероприятий по поддержанию жизни безнадежных больных, чтобы использовать аппаратуру для реанимации вновь поступивших с меньшим объемом поражений.
  
• 
  Экономические – лечение и поддержание жизни ряда неизлечимых больных требует применения дорогостоящих приборов и лекарств.
  

Последние три принципа уже широко использовались в фашистской Германии: государственная политика уничтожения “неполноценных” , умерщвление тяжелораненых вследствие дефицита медикаментов и госпитальных ресурсов в конце войны

Противники эвтаназии в любой форме приводят другие аргументы:

• 
  Прежде всего, религиозные моральные установки - “не убий” и “любовь к ближнему ради Бога” (самоочищение и путь к Спасению через заботу о тяжело больных людях) .
  
• 
  Медицине известны редкие случаи самопроизвольного излечения рака, само развитие медицины суть борьба со смертью и страданием (изыскание новых средств и методов лечения) .
  
• 
  При активной социальной позиции общества возможна практически полная реабилитация инвалидов с любой степенью ограничения возможностей, позволяющая вернуть человека к жизни как личность.
  

---

Смотрите также файлы

• Построение линий энергии и потенциальной энергии.pdf

• Курение электронных сигарет среди подростков.docx

• Введение Аэрозоли.docx

• 1. Воспитание в структуре педагогического процесса 1 Воспитание как педагогическое явление 1 Содержание понятия воспитание.docx

• Боль в спине (причины и лечение).rtf