Файл: Основные симптомы и синдромы при стенокардии и инфаркте миокарда. Острый коронарный синдром. Синдром нарушения ритма сердца.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 20
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Основные симптомы и синдромы при стенокардии и инфаркте миокарда. Острый коронарный синдром. Синдром нарушения ритма сердца.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
ИБС - атеросклеротическое поражение коронарных артерий с развитием ишемии миокарда (коронарная недостаточность) вследствие дисбаланса между доставкой и потребностью миокарда в кислороде. Синонимом ИБС, часто встречающимся в зарубежной литературе, является термин коронарная болезнь. Следует уточнить, что ишемические состояния миокарда, связанные с неатеросклеротическим поражением коронарныхартерий (при системных заболеваниях соединительной ткани,
кардиомиопатиях, инфекционном эндокардите и др.), а также с гемодинамическими сдвигами некоронарного генеза (например при аортальных пороках сердца), к ИБС не относятся и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответствующихнозологических форм.
Клиническая классификация ИБС
1. Внезапная коронарная смерть
1.1. Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией.
1.2. Внезапная коронарная смерть (летальный исход). В случае развитияна фоне острой коронарной недостаточности или острого ИМ (124.8или 122 по МКБ-10).
2. Стенокардия
2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием 1-1V ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов), у пациентов с IVФК стенокардия малых напряжений может клинически проявлятьсякак стенокардия покоя (120.8 по МКБ-10).
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интакт-ных сосудах (кардиальный синдром X, рубрика 120.8 по МКБ-10).
2.2. Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вариантная, Принцметала, рубрика 120.1 по МКБ-10).
3. Нестабильная стенокардия (120.0 по МКБ-10)
3.1. Впервые возникшая стенокардия. Диагноз устанавливаю на протяжении 28 сут от появления первого ангинозного приступа.
3.2. Прогрессирующая стенокардия (появление стенокардии покоя, ночных ангинозных приступов у больного со стенокардией напряжения,повышение ФК стенокардии, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, транзиторные изменения на ЭКГ в состоянии покоя).
3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (от 72 ч до 28 сут).
4. Острый ИМ (121 по МКБ-10) Диагноз устанавливают с указанием даты возникновения (до 28 сут):локализация (передняя стенка, передне-верхушечный, передне-боковой,передне-септальный, диафрагмальный, нижне-боковой, нижне-задний,нижне-базальный, верхушечно-боковой, базально-латеральный, верхнее-боковой, боковой, задний, задне-базальный, задне-боковой, задне-септальный, септальный, ПЖ); первичный, рецидивирующий (от 3 до 28сут), повторный (отмечать размеры и локализацию не обязательно, есливозникают трудности в ЭКГ-диагностике).
4.1. Острый ИМ с наличием патологического зубца Q (рубрика 121.0-121.3по МКБ-10).
4.2. Острый ИМ без патологического зубца Q (рубрика 121.4 по МКБ-10).
4.3. Острый субэндокардиальный ИМ (рубрика 121.4 по МКБ-10).
4.4. Острый ИМ (неуточненный, рубрика 121.9 по МКБ-10).
4.5. Рецидивирующий ИМ (от 3 до 28 сут, рубрика 122 по МКБ-10).
4.6. Повторный ИМ (после 28 сут, рубрика 122 по МКБ-10).
4.7. Острая коронарная недостаточность. Предварительный диагноз - элевация или депрессия сегмента ST, отображает ишемию до развитиянекроза миокарда или внезапной коронарной смерти (срок до 3 сут,рубрика 124.8 по МКБ-10).
4.8. Осложнения острого ИМ указывают по времени их возникновения(123 по МКБ-10):
• Острая сердечная недостаточность (I-IV классы по Киллипу, 150.1по МКБ-10);
• Нарушения сердечного ритма и проводимости (144, 145, 146, 147,148,149 по МКБ-10);
• Разрыв сердца внешний (с гемоперикардом - 123.0 по МКБ-10; безгемоперикарда - 123.3 по МКБ-10) и внутренний (дефект мсжпрсдсердпой перегородки - 123.1 по МКБ-10); дефект межжелудочковойперегородки (123.2 по МКБ-10); разрыв сухожильной хорды (123.4по МКБ-10); разрыв папиллярной мышцы (123.5 по МКБ-10);
• Тромбоэмболии разной локализации (123.8 по МКБ-10);
• Тромбообразование в полостях сердца (123.6 по МКБ-10);
• Острая аневризма сердца (123.8 по МКБ-10);
• Синдром Дресслера (рубрика 124.1 по МКБ-10);
• Эпистснокардитический перикардит;
• Постинфарктная стенокардия (от 72 ч до 28 сут, 123.8 по МКБ-10).
5. Кардиосклероз
5.1. Очаговый кардиосклероз.
5.1.1. Постинфарктный кардиосклероз с указанием формы и стадии СН, характера нарушения ритма и проводимости, количества перенесенных инфарктов, их локализации и времени возникновения (125.2 по МКБ-10).
5.1.2. Аневризма сердца хроническая (125.3 по МКБ-10).
5.2. Диффузный кардиосклероз с указанием формы и стадии ХСН, нарушение ритма и проводимости (125.1 по МКБ-10).
Безболевая ишемия миокарда - транзиторное нарушение перфузиимиокарда, функции левого желудочка или электрофизиологические изменения при отсутствии стенокардии или ангинальных эквивалентов. Нередко вмоменты ишемии удается зарегистрировать изменения ЭКГ и нарушения сократительной способности миокарда, которые не сопровождаются болевымсиндромом. К сожалению, риск внезапной смерти или возникновения острогоинфаркта миокарда у таких пациентов значительно выше.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИБС
Для возникновения ИБС и ее разновидностей характерны предшествующие факторы риска:
• Дислипидемия
• Артериальная гипертензия
• Курение
• Сахарный диабет
• Возраст (мужчины >45 лет; женщины >55 лет либо ранняя менопауза без заместительной терапииэстрогенами)
• Неблагоприятная наследственность(ИМ либо внезапная смерть ближайших родственников в возрастедо 55 лет для мужчин и до 65 летдля женщин)
• Низкая физическая активность
• Избыточная масса тела
• Психосоциальные факторы
• Гормональная контрацепция и гормональная заместительная терапия посленаступления менопаузы
• Злоупотребление алкоголем
• Гипертрофия ЛЖ
• Гипертриглицеридемия
• Повышение уровня липопротеина (а)
• Окислительный стресс
• Гипергомоцистеинемия
• Гиперфибриногенемия
• Инфекционные факторы (Helicobacterpylori, Chlamydia pneumoniae, цитомега-ловирус)
• Наличие маркеров воспаления(С-реактивный белок)
• Повышение уровня проюагулянтов
Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки сердечно-сосудистой системы, размеров сердца, интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах. Доставка кислорода к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может ухудшаться как при органических,так и при функциональных нарушениях в коронарных артериях. Как уже былосказано, в основе ИБС лежит нарушение коронарного кровообращения, развивающееся вследствие стенозирующего коронарного атеросклероза. Атеросклероз венечных артерий, преимущественно в проксимальныхотделах, выявляется примерно у 95% больных ИБС. Коронаросклероз может варьировать от едва заметной пристеночной бляшки до полной окклюзиисосуда. Степень стенозирования просвета коронарной артерии и определяет,какая клиническая форма ИБС разовьется у больного - стабильная стенокардия, острый коронарный синдром или инфаркт миокарда. Чем проксимальнее поражение, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствующей зоне васкуляризации. Как правило, прогрессии-рование ИБС связано с увеличением размеров атеросклеротических бляшек ипоявлением новых, их разрывами и изъязвлениями, окклюзией сосудов тромботическими элементами. Скорость прогрессирования во многом зависит отвыраженности и сочетания различных факторов риска ИБС. Кроме того, после введения в практику селективной коронарографии удалось увидеть и зарегистрировать картину спазма коронарной артерии, тем самым доказав его патогенетическую роль. Необходимо подчеркнуть, что у подавляющего большинства больных спазм коронарных артерий наблюдается нафоне органического поражения венечных сосудов атеросклеротическим процессом, который извращает реактивность артерий. Обязательным фактором нарушения коронарного кровотока является также повышенная агрегация тромбоцитов в просвете сосудов. Этому способствует нарушение физиологического равновесия между метаболитами
арахидоновой кислоты - простациклином и простагландином Е2, обладающимивазодилатирующим и антиагрегационным эффектом, и тромбоксаном, являющимся мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов. Тяжесть ишемического поражения миокарда у больных ИБС увеличивается при сопутствующей гипертрофии миокарда или дилатации полостей сердца различного генеза.
СТЕНОКАРДИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Стенокардия - клиническая форма ИБС, характеризующаяся приступамизагрудинной боли в ответ на преходящую ишемию миокарда, возникающую поддействием провоцирующих факторов, ведущих к повышению метаболическихпотребностей миокарда (физическая нагрузка, тахикардия, повышение АД). Термин «стенокардия» (дословно - сжатие сердца) был впервые применен В. Геберденом, который еще в 1768 г. описал классическую картину ангинозного приступа. Редко вместо термина «стенокардия» применяется термин«Грудная жаба», что является неточным переводом латинского термина anginapectoris (angina означает сужение). Стенокардия имеет характерные признаки, которые обязательно следуетактивно выявлять или уточнять при опросе больных. Локализация и иррадиация боли. Для стенокардии наиболее типична загрудинная локализация боли. Она обычно начинается внутри груднойклетки, чаще за верхней частью грудины и распространяется во все стороны.Реже боль локализуется слева от грудины, в эпигастрии, под левой лопаткойи левом плече. Характерна левосторонняя иррадиация боли - в левое плечо ируку, лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы. Чем тяжелее приступ, тем обширнеезона иррадиации.
Интенсивность боли. В типичных случаях боль интенсивная, иногда нестерпимая, сопровождающаяся страхом смерти, однако может заметно варьировать. Характер боли. Как правило, боль сжимающая, давящая, жгучая или режущая. Нередко ангинозный приступ воспринимается больным как трудноопределяемый дискомфорт в груди: тяжесть, сжатие, стеснение или сдавливание. Надежным признаком является симптом «сжатого кулака»,когда больной для описания своих ощущений кладет свой кулак или ладоньна грудину. Если больной указывает локализацию и распространение боли одним пальцем, то эта боль вряд ли ангинозная.
Продолжительность боли. Продолжительность ангинозного приступапри стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 минут. Приступ протекает короче и легче, если больной прекращает нагрузкуили принимает нитроглицерин. Следует помнить, что болевой приступ,продолжающийся более 15 минут, требует вмешательства врача, так какможет закончиться развитием инфаркта. Провоцирующие факторы. Классический провоцирующий фактор - физическая нагрузка (производственная работа, бытовые нагрузки - ходьба поулице, подъем по лестнице, поднятие тяжестей). Важен не вид, а продолжительность и интенсивность физической нагрузки, ее переносимость больными, степень их тренированности. Часто приступы стенокардии провоцируются также психоэмоциональнымнапряжением - как отрицательными, так и положительными эмоциями. Любая психоэмоциональная нагрузка ведет к активизации симпатоадреналовойсистемы, повышает частоту сердечных сокращений, АД и тем самым - потребность миокарда в кислороде. При ИБС, как ни при какой другой болезни, реакция больного на внешние воздействия имеет важнейшее значениедля диагностики, определения тяжести, прогноза и выбора лечения. Нередкоприступ стенокардии возникает при половом акте, провоцируется обильнымприемом пищи или дефекацией, особенно если у больного запор. Важнымпровоцирующим фактором является также общее или локальное воздействиехолода, способствующее системной вазоконстрикции.
Часто приступы стенокардии возникают или учащаются при обострениисопутствующих заболеваний, чаще всего - некоторых заболеваний брюшнойполости (диафрагмальные грыжи, болезни пищевода, желудка, желчевыводящей системы, поджелудочной железы).
Облегчающие факторы. Ангинозный приступ часто прекращается припростом прекращении нагрузки. Классическим средством, купирующим приступ стенокардии, является нитроглицерин. Следует помнить, что принятыйпод язык препарат начинает действовать через 1 -2 минуты. Боль купируется в течение не более 10 минут. Еще один важныйпризнак - приступ быстрее купируется в вертикальном положении тела, еслибольной стоит или сидит. Стенокардия как клиническая форма ИБС может проявляться не только болевым синдромом, но и атипично. У некоторых больных единственнымпроявлением стенокардии бывает только боль в местах иррадиации (например, только в эпигастрии, руке или зубах) и они считают такую боль самостоятельным страданием, не связанным с сердцем. Эквивалентом стенокардииможет также быть изжога при быстрой ходьбе, приступы мышечной слабости левой руки и онемения 4-5-го пальцев левой кисти, приступы одышки бездругих проявлений сердечной недостаточности. С учетом вышесказанного, нередко используется клиническая классификация загрудинной боли.
Классификация стабильной стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний
ФК-I Обычная физическая активность (такая как ходьба, подъем по лестнице) не вызывает стенокардию. Боль появляется во время интенсивнойили длительной нагрузки
ФК-II Умеренное ограничение обычной физической активности. Стенокардия появляется во время быстрой ходьбы, при подъеме в гору, полестнице, после приема пищи, на холоде, во время эмоциональногостресса или в течение нескольких часов после сна. Стенокардия появляется при ходьбе на расстояние более чем 200-400 м или при подъемеболее чем на один пролет стандартной лестницы обычным шагом внормальных условиях
ФК-IIIЗаметное ограничение обычной физической активности. Стенокардияпоявляется при ходьбе на расстояние 100-200 м или при подъеме наодин пролет стандартной лестницы обычным шагом в нормальныхусловиях
ФК-IVНевозможность выполнения любой физической активности без появления симптомов дискомфорта, последние могут возникать в покое