Файл: Основные симптомы и синдромы при стенокардии и инфаркте миокарда. Острый коронарный синдром. Синдром нарушения ритма сердца.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 21
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Инструментальная диагностика ИБС и стенокардии:
• Стандартная ЭКГ
• ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой
• Фармакологические нагрузочные пробы
• Холтеровский мониторинг
• Стресс-эхокардиография
• Коронарография
\• Радионуклидные методы диагностики
• Компьютерная спиральная томография
Всем больным с подозрением на стенокардию необходимо сразу записатьЭКГ в 12 отведениях. Ишемия миокарда вызывает первичные нарушения реполяризации, проявляющиеся изменениями конечной части желудочковогокомплекса, не связанными с изменениями самого комплекса QRS. Сегмент STсмещается книзу, имея горизонтальное направление или образуя выпуклостьв сторону смещения. Зубец Т может быть сниженным, уплощенным, двухфазным с отрицательной начальной фазой, а также отрицательным с заостреннойвершиной - «коронарный» зубец Т. Следует помнить, что вышеперечисленные изменения ЭКГ покоя не являются строго специфичными для ИБС. Онииногда могут наблюдаться не только при ишемии миокарда, но и при поражениях миокарда другого генеза - воспалительно-дистрофических процессах,электролитных нарушениях, интоксикациях, гипертрофии миокарда. Поэтомуправильная трактовка изменений ЭКГ покоя возможна только при их сопоставлении с клиникой заболевания. Следует также четко помнить, что отсутствие изменений на ЭКГ в покое не исключает диагноза ИБС, так как в рядеслучаев ЭКГ не изменена даже у больных с тяжелыми стенозирующими поражениями коронарных артерий. Исключительно важную информацию о патологическом процессе дает регистрация ЭКГ в момент ангинозного приступа. У больных с неизмененнойЭКГ покоя в момент приступа можно выявить горизонтальное смещениесегмента ST ниже изолинии (депрессия сегмента ST), появление отрицательного зубца Т, преходящие нарушения ритма и проводимости. Патогномоничным признаком вариантной стенокардии является преходящий подъем сегмента ST в момент приступа. При отсутствии изменений ЭКГ покоя больным с подозрением на стенокардию проводят специальные нагрузочные пробы. Поскольку наиболеефизиологичным стимулятором работы сердца является физическая нагрузка,наиболее распространены велоэргометрическая проба и проба на тредмиле(бегущей дорожке), позволяющие строго дозировать физическую нагрузку. Возникающая во время пробы ишемия миокарда равнозначна тем изменениям, которые происходят в момент обычного для больного приступа. Пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН) позволяют объективно определить максимальную нагрузку, которую больной может перенести без развития ишемии идает весьма ценную информацию о связи болевых ощущений в грудной клеткес состоянием коронарного кровотока. Кроме того, на основании их результатовможно прогнозировать течение болезни и правильно спланировать лечение. Велоэргометрическая проба (или ЭКГ-стресс-тест) - широко распространенный и хорошо изученный метод исследования. Он заключается в проведении нагрузки на велоэргометре или тредмиле, начиная с 25-50 ватт, увеличивая ее каждые5 минут на 25-50 ватт под контролем ЭКГ и АД. Тестирование прекращается придостижении 85% максимальной ЧСС для данного возраста (220 минус возраст пациента), появлении боли, усталости, одышки, комбинации симптоматики и динамики сегмента ST, значительных изменений сегмента ST, аритмий или снижениясистолического АД. Проба расценивается как положительная при возникновениигоризонтальной или косонисходящей депрессии либо элевации сегмента ST >1 ммв любом отведении, определяемой через 60-80 мсек после окончания комплексаQRS.
Критерии прекращения пробы с ДФН:
• Развитие типичного приступа стенокардии;
• Появление угрожающих жизни нарушений сердечного ритма: частая,или политопная, или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная фибрилляция предсердий;появление систолического шума митральной регургитации;
• Возникновение выраженной одышки (частота дыхания более 30 в минуту) или приступа удушья;
• Развитие нарушений проводимости - блокады ножек пучка Гиса,AV-блокады II степени и более;
• Ишемическое смещение сегмента ST вверх >1 мм в любом из отведений(кроме aVR и V,); или вниз от изоэлектрической линии >2 мм (горизонтальная или косонисходящая депрессия) через 60-80 мс после окончаниякомплекса QRS (особенно если изменения сопровождаются ангинознойболью и сохраняются более 3 мин после окончания теста; депрессиясегмента ST>4 мм - абсолютное показание к прекращению теста);
• Повышение уровня САД >250 мм рт.ст., ДАД >115 мм рт.ст., сниженииСАД на 20 мм рт.ст.;
• Появление неврологической симптоматики - головокружения, нарушения координации движений, сильной головной боли;
• Возникновение интенсивной боли в нижних конечностях;
• Развитие резкого утомления пациента, его отказ от дальнейшего выполнения пробы;
• Решение врача как мера предосторожности;
• Достижение 75-100% максимальной возрастной ЧСС
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Острый коронарный синдром (ОКС) - группа симптомов и признаков, позволяющих заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию. Всеэти формы объединяет один механизм - острое нарушение коронарного кровотока. Чаще всего причиной этого является тромбоз коронарных сосудоввследствие дестабилизации атеросклеротической бляшки, более редкими причинами является локальный спазм коронарных сосудов или их значительноесужение без спазмирования или тромботической окклюзии. Важное значениеимеет процесс воспаления, который, в свою очередь, может привести к дестабилизации, разрыва бляшки и тромбообразования.
Термин «острый коронарный синдром» используется при первом контакте с больными как предварительный диагноз. Он включает ОКС со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев предшествует острому ИМ с зубцом Q наЭКГ, второй - острому ИМ без зубца Q и нестабильной стенокардии (заключительные клинические диагнозы).
Острый ИМ - это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии.
Нестабильная стенокардия - острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития некроза миокарда.
Острый ИМ без подъема ST без Q отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови,которые при нестабильной стенокардии отсутствуют.
В настоящее время общепризнано, что острые коронарные синдромы, а именно нестабильная стенокардия и ИМ, имеют общий анатомический субстрат. Паталогоанатомические, ангиоскопические и биологические наблюдения доказали,что нестабильная стенокардия и ИМ характеризуются разными клиническимипроявлениями, но имеют одинаковый патофизиологический механизм, а именноразрыв атеросклеротической бляшки или ее эрозию, с различной степенью наложения тромба или дистальной эмболизацией.
Признаки острого коронарного синдромабез подъема сегмента ST:
Типичные варианты течения:
• Наличие длительной (более 20 минут) ангинозной боли в покое
• Возникновение впервые в жизни тяжелой стенокардии (не ниже IIIфункционального класса)
• Недавняя дестабилизация предыдущей стабильной стенокардиии повышение ее функционального класса по меньшей мере до III(прогрессирующая стенокардия)
Атипичные варианты течения (чаще возникают у молодых - до 40 лети пожилых - после 75 лет, у женщин и больных сахарным диабетом):
• Сильная боль в эпигастрии
• Острое расстройство пищеварения
• Пульсирующая боль в грудной клетке
• Боль в грудной клетке, напоминающая плевральную боль
• Нарастающая одышка
Важнейшим диагностическим моментом является регистрация ЭКГ' в покое, которая у пациентов с атипическими жалобами позволяет выявить признаки других заболеваний, таких как перикардит, легочная эмболия или кардиомиопатия. Запись ЭКГ желательно осуществлять в момент возникновениясимптомов и сравнивать ее графику с моментом, когда симптомы исчезают.Очень ценную информацию дает сравнение с предыдущими ЭКГ, особенноу пациентов с сопутствующей сердечной патологией, такой как гипертрофиялевого желудочка или перенесенный ранее ИМ. Выраженные зубцы О. которые могут свидетельствовать о предыдущем ИМ,позволяют заподозрить выраженный атеросклероз коронарных артерий, но не обязательно свидетельствуют о нестабильности состояния на момент обследования.Сдвиги сегмента ST и изменения зубца Т - наиболее надежные ЭКГ-индикаторынестабильной фазы течения ИБС. Депрессия сегмента ST более чем на 1 мм в двухили более отведениях ЭКГ, которая возникает на фоне соответствующего клинического состояния, с высокой вероятностью свидетельствует об остром коронарномсиндроме, равно как инверсия зубцов Т (более чем на 1 мм) в отведениях с доминирующим зубцом R, хотя последнее изменение менее специфично. Глубокая симметричная инверсия зубцов Т в передних грудных отведениях часто связана с тяжелым стенозом проксимального отдела левой передней нисходящей коронарнойартерии. Неспецифические сдвиги сегмента ST и изменения зубца Т (менее чемна 1 мм) менее специфичны. Иногда во время ишемических приступов возникаютэпизодах блокады ножки пучка Гиса. Всегда следует помнить, что нормальная картина ЭКГ у пациентов с типичными ангинозными симптомами не исключает возможности острого коронарного синдрома (это отмечается примерно в 5% случаев). Элевация сегмента ST
свидетельствует о наличии трансмуральной ишемии,вызванной коронарной окклюзией. Персистирующая элевация сегмента ST характерна для формирования ИМ. Преходящую элевацию сегмента ST отмечаютпри остром коронарном синдроме и особенно при стенокардии Принцметала.Для выявления или исключения наличия изменений сегмента ST во время обратимых эпизодов боли в грудной клетке или при немой ишемии миокарда полезно осуществлять мониторинг сегмента ST во множественных отведениях. Среди маркеров некроза миокарда сейчас преимущество отдают сердечному тропонину Т или тропонину I, которые являются более специфичнымии надежными в этих условиях, чем традиционные сердечные энзимы, такиекак КФК или ее изоэнзим - MB-фракция КФК. Установлено, что любое повышение содержания тропонина Т или I отображает некроз клеток миокарда.При наличии признаков ишемии миокарда (боль в груди, изменения сегментаST) эти изменения расценивают как ИМ. Желательно проводить определениетропонина в динамике, поскольку у 30-15% пациентов изменения содержаниятропонина выявляют в более поздние часы (через 6-12 часов).
Резорбционно-некротический синдром:
-Лихорадка
-Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево (в первые 3-5 дней) и анэозинофилия, увеличение СОЭ (с 5-7 дня), то есть - характерный симптом инфаркта миокарда «перекрест» (симптом «ножниц») между числом лейкоцитов и СОЭ, который обычно наблюдается в конце 1-й -- начале 2-й недели болезни: лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ возрастает;
-Увеличение внутриклеточных ферментов: аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза (АСТ, АЛТ), креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) структурных белков миоцита (миоглобин, тропонин);
-Появление C-реактивного белка.
Лекция 3
Основные рекомендации по диагностикеострого коронарного синдрома:
• У пациентов с подозрением на острые формы ИБС диагноз должен базироваться на комплексном анализе клинической картины, ЭКГ, уровнябиомаркеров.
• Регистрацию 12 отведений ЭКГ в покое необходимо провести в пределах10 мин от момента первого контакта больного с врачом и повторять привозобновлении симптомов, через 6 и 24 ч и при выписке из стационара.
• Измерение уровня тропонина Т или I необходимо осуществлять припоступлении больного на протяжении 60 мин и повторить через 6-12 чпри первичном отрицательном результате.
• У пациентов без возобновления ангинозной боли при нормальной ЭКГи тронониновом тесте показано перед выпиской проведение неинвазивных стресс-тестов.
47