ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 104
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Белково – энергетическая недостаточность – недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно – психического развития [1,2]. Код протокола: Код(ы) МКБ-10:· Е40-Е 46. Недостаточность питания (гипотрофия: пренатальная, постнатальная).· Е40. Квашиоркор.· Е41. Алиментарный маразм.· Е42. Маразматический квашиоркор.· Е43. Тяжёлая белково-энергетическая недостаточность неуточнённая.· Е44. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая умеренной и слабой степени.· Е45. Задержка развития, обусловленная белково - энергетической недостаточностью.· Е46. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая. Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки протокола:2015 год. Категория пациентов:дети. Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские неврологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, хирурги, онкологи, гематологи, пульмонологи, реаниматологи. Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
Облачная МИС "МедЭлемент"Автоматизация клиники: быстро и недорого!
По периодам:· начальный;· прогрессирования;· стабилизации;· реконвалесценции. По форме:· острая - проявляется преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту;· хроническая - проявляется не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста. Некоторые особые варианты разновидности БЭН:· квашиоркор, алиментарный маразм, маразматический квашиоркор;· недостаточность питания у детей старшего возраста;· недостаток микроэлементов (медь, цинк, селен).Клиническая картинаCимптомы, течениеДиагностические критерии постановки диагноза[1,3,4,9,11,15,16]: Жалобы и анамнез:Жалобы: в зависимости от патологии, приведшей к признакам недостаточности питания: плохую прибавку в весе и росте, плохой аппетит, отказ от еды, рвоту, тошноту, поперхивание при кормлении, вздутие живота, жидкий стул, запоры, стул в большом объеме, боли в животе, отеки, судороги, кашель, одышку, лихорадку длительную, беспокойство, сухость кожи, выпадение волос, деформацию ногтей, слабость. Анамнез: определяют у ребенка заболевание приведшее к признакам БЭН. Таблица 1 – Основные причины нарушений питания у детей
Клинические критерии: · оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам массы, длины тела и др.) по центильным таблицам;· оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и др.);· оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и др.);· оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и др.);· оценка тургора тканей;Долженствующую (идеальную) массу тела у детей определяют с использованием таблиц центильных или перцентильных распределений массы тела в зависимости от роста и возраста и пола ребёнка[14]. При исследовании антропометрических показателей у детей оценивают окружность головы, груди, живота, плеча, бедра, а также толщину кожно-жировых складок в стандартных точках. У детей раннего возраста большое значение придают показателям окружности головы, количеству зубов и размерам родничков.Таблица 2 – Классификация белково-энергетической недостаточности у детей младшего возраста (по Waterlow J.C.,1992)
Расчёт ИМТ для детей младшего возраста малоинформативен, и его можно использовать только у детей старше 12 лет (таблица 3). Таблица 3 - Оценка статуса питания у детей старше 12 лет по индексу массы тела (Гурова М.М., Хмелевская И.Г., 2003)
Оценка подкожно-жирового слоя (уменьшение или отсутствие):· при БЭН I степени – уменьшение на животе;· при БЭН II степени – уменьшение на животе, конечностях;· при БЭН III степени – отсутствие на лице, животе, туловище и конечностях. Физикальное и лабораторное обследование: задержка физического и нервно-психического развития.БЭН 1 степени – диагностируется не всегда, так как общее состояние ребёнка страдает мало. Симптомы: умеренное двигательное беспокойство, урежение дефекаций, лёгкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища и-(или) на животе. В области пупка подкожно-жировой слой достигает 0,8 - 1,0 см. Масса тела снижается на 10–20% от долженствующей. ИМТ - 17 – 18,4. Индекс упитанности Чулицкой достигает 10–15 (в норме 20–25). Психомоторное развитие соответствует возрасту, иммунологическая реактивность и толерантность к пище не изменены. В белковом спектре крови – гипоальбуминемия. Симптомы рахита, дефицитной анемии.БЭН II степени – характеризуется выраженными изменениями со стороны всех органов и систем. Снижение аппетита, периодические рвоты, нарушение сна. Отмечается отставание в психомоторном развитии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не встаёт на ноги, не ходит. Нарушения терморегуляции проявляются существенными колебаниями температуры тела в течение дня. Резкое истончение подкожно-жировой клетчатки на животе, туловище и конечностях. Кожная складка в области пупка 0,4–0,5 см, индекс Чулицкой уменьшается до 10,0. Отставание в массе на 20–30%, в длине тела на 2–4 см. ИМТ - 15–16,9. Кривая нарастания массы неправильного типа. Кожные покровы бледные, бледно-серые, отмечается сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижается эластичность, тургор тканей и тонус мышц. Волосы тусклые, ломкие. Снижается толерантность к пище. Изменяется характер дефекаций – стул неустойчивый, чередование запоров и поносов. В кале могут обнаруживаться крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, нарушение флоры кишечника. Моча имеет запах аммиака. Сопутствующая соматическая патология (пневмония, отит, пиелонефрит), дефицитные состояния.БЭН III степени – анорексия, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо страдальческое, старческое, щеки, запавшие с атрофией комочков Биша, в терминальный период – безразличие. Резко нарушена терморегуляция, ребёнок быстро охлаждается. Складка кожи на уровне пупка до 0,2 см (практически исчезает). Индекс упитанности Чулицкой – отрицателен. Отставание в массе тела свыше 30%, отставание в длине тела составляет более 4 см, задержка психомоторного развития. ИМТ - <15 Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми испражнениями. Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все виды обмена. У большинства больных отмечается рахит, анемия, явления дисбиоза. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (температура тела 32–33° С), брадикардией (60–49 уд/мин), гипогликемией.
| БЭН - белково – энергетическая недостаточность АКТГ - адренкортикотропный гормон АМК - аминокислота АСТ - аспартатаминотрансфераза АЛТ - аланинаминотрансфераза АТ к TTG - антитела к тканевой трансглутаминазе ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ВПР - врожденный порок развития ВПС - врожденный порок сердца ГЭРБ - гастроэзофагеально – рефлюксная болезнь ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИМТ - индекс массы тела КТ - компьютерная томография КФК - креатинфосфокиназа ЛФК - лечебная физкультура МВ - муковисцидоз НС - нервная система ПП - парентеральное питание СЦТ - среднецепочечные триглицериды 17-ОКС - 17-кетостероиды ТТГ - тиреотропный гормон УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия ЩФ - щелочная фосфатаза ЦНС - центральная нервная система ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - Эхокардиография |
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
-
Подключено 300 клиник из 4 стран
-
1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
По периодам:· начальный;· прогрессирования;· стабилизации;· реконвалесценции. По форме:· острая - проявляется преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту;· хроническая - проявляется не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста. Некоторые особые варианты разновидности БЭН:· квашиоркор, алиментарный маразм, маразматический квашиоркор;· недостаточность питания у детей старшего возраста;· недостаток микроэлементов (медь, цинк, селен).Клиническая картинаCимптомы, течениеДиагностические критерии постановки диагноза[1,3,4,9,11,15,16]: Жалобы и анамнез:Жалобы: в зависимости от патологии, приведшей к признакам недостаточности питания: плохую прибавку в весе и росте, плохой аппетит, отказ от еды, рвоту, тошноту, поперхивание при кормлении, вздутие живота, жидкий стул, запоры, стул в большом объеме, боли в животе, отеки, судороги, кашель, одышку, лихорадку длительную, беспокойство, сухость кожи, выпадение волос, деформацию ногтей, слабость. Анамнез: определяют у ребенка заболевание приведшее к признакам БЭН. Таблица 1 – Основные причины нарушений питания у детей
| причины | механизмы | нозологии и состояния |
| Недостаточное потребление пищи | нарушения глотания (дисфагия), анорексия, нарушения сознания, внутричерепные кровоизлияния, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, недокармливание, недоедание у подростков | незаращение мягкого и твердого неба, опухоли полости рта и глотки, анатомические нарушения ЖКТ (гастроэзофагеальный рефлюкс, пилороспазм, пилоростеноз), ВПС, ВПР легких, ВПР НС, адреногенитальный синдром, психогенная анорексия |
| Нарушения пищеварения и всасывания нутриентов (мальдигестия и мальабсорбция) | нарушения переваривания и всасывания белков, жиров, углеводов, микро-макронутриентов | муковисцидоз, целиакия,энтеропатический акродерматит, аллергические энтеропатии, нарушение транспорта глюкозы – галактозы, иммунодефицитные состояния, синдром короткой кишки, лимфангиоэктазия, хлоридная диарея, ВПР тонкой, толстой кишки |
| Потери нутриентов из организма | потери белков, витаминов, макро и микроэлементов - через ЖКТ или почки | кишечные свищи, профузная диарея, неукротимая рвота, синдром Барттера, ВЗК |
| Нарушения метаболизма | катаболические состояния, органные дисфункции | тяжелые травмы, сепсис, онкопроцесс, лейкоз, печеночная, почечная недостаточность |
Клинические критерии: · оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам массы, длины тела и др.) по центильным таблицам;· оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и др.);· оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и др.);· оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и др.);· оценка тургора тканей;Долженствующую (идеальную) массу тела у детей определяют с использованием таблиц центильных или перцентильных распределений массы тела в зависимости от роста и возраста и пола ребёнка[14]. При исследовании антропометрических показателей у детей оценивают окружность головы, груди, живота, плеча, бедра, а также толщину кожно-жировых складок в стандартных точках. У детей раннего возраста большое значение придают показателям окружности головы, количеству зубов и размерам родничков.Таблица 2 – Классификация белково-энергетической недостаточности у детей младшего возраста (по Waterlow J.C.,1992)
| Форма (степень) | острая БЭН | хроническая БЭН |
| отношение массы тела к долженствующей массе тела по росту, % | отношение роста к долженствующему росту по возрасту, % | |
| 0 | >90 | >95 |
| I (лёгкая) | 81–90 | 90–95 |
| II (среднетяжёлая) | 70–80 | 85–89 |
| III (тяжёлая) | <70 | <85 |
| Вид нарушения питания | степень | Индекс массы тела |
| Ожирение | I | 27,5–29,9 |
| II | 30–40 | |
| III | >40 | |
| Повышенное питание | | 23,0–27,4 |
| Норма | | 19,5–22,9 |
| Пониженное питание | | 18,5–19,4 |
| БЭН | I | 17–18,4 |
| II | 15–16,9 | |
| III | <15 |
Оценка подкожно-жирового слоя (уменьшение или отсутствие):· при БЭН I степени – уменьшение на животе;· при БЭН II степени – уменьшение на животе, конечностях;· при БЭН III степени – отсутствие на лице, животе, туловище и конечностях. Физикальное и лабораторное обследование: задержка физического и нервно-психического развития.БЭН 1 степени – диагностируется не всегда, так как общее состояние ребёнка страдает мало. Симптомы: умеренное двигательное беспокойство, урежение дефекаций, лёгкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища и-(или) на животе. В области пупка подкожно-жировой слой достигает 0,8 - 1,0 см. Масса тела снижается на 10–20% от долженствующей. ИМТ - 17 – 18,4. Индекс упитанности Чулицкой достигает 10–15 (в норме 20–25). Психомоторное развитие соответствует возрасту, иммунологическая реактивность и толерантность к пище не изменены. В белковом спектре крови – гипоальбуминемия. Симптомы рахита, дефицитной анемии.БЭН II степени – характеризуется выраженными изменениями со стороны всех органов и систем. Снижение аппетита, периодические рвоты, нарушение сна. Отмечается отставание в психомоторном развитии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не встаёт на ноги, не ходит. Нарушения терморегуляции проявляются существенными колебаниями температуры тела в течение дня. Резкое истончение подкожно-жировой клетчатки на животе, туловище и конечностях. Кожная складка в области пупка 0,4–0,5 см, индекс Чулицкой уменьшается до 10,0. Отставание в массе на 20–30%, в длине тела на 2–4 см. ИМТ - 15–16,9. Кривая нарастания массы неправильного типа. Кожные покровы бледные, бледно-серые, отмечается сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижается эластичность, тургор тканей и тонус мышц. Волосы тусклые, ломкие. Снижается толерантность к пище. Изменяется характер дефекаций – стул неустойчивый, чередование запоров и поносов. В кале могут обнаруживаться крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, нарушение флоры кишечника. Моча имеет запах аммиака. Сопутствующая соматическая патология (пневмония, отит, пиелонефрит), дефицитные состояния.БЭН III степени – анорексия, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо страдальческое, старческое, щеки, запавшие с атрофией комочков Биша, в терминальный период – безразличие. Резко нарушена терморегуляция, ребёнок быстро охлаждается. Складка кожи на уровне пупка до 0,2 см (практически исчезает). Индекс упитанности Чулицкой – отрицателен. Отставание в массе тела свыше 30%, отставание в длине тела составляет более 4 см, задержка психомоторного развития. ИМТ - <15 Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми испражнениями. Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все виды обмена. У большинства больных отмечается рахит, анемия, явления дисбиоза. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (температура тела 32–33° С), брадикардией (60–49 уд/мин), гипогликемией.