Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 132
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Федеральное государственное бюджетное образовательноеУчреждение высшего образования«Оренбургский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской ФедерациииКафедра факультетской педиатрии, эндокринологииРеферат на тему:«Синдром гиперандрогении у детей»Выполнила: студентка 505п группыПедиатрического факультетаПономаренко Юлия ВладиславовнаПроверила: доцент, к.мед.н., Савельева Е.В.Оценка________________Оренбург, 2022
Введение 2
К гиперандрогении у детей приводит ряд заболеваний:
Синдром ГА в целом можно определить как состояние, проявляющееся клинической картиной ГА и/или повышением уровня андрогенов в отсутствие гормонально-активных опухолей и известных заболеваний, приводящих к избытку стероидов. Основным предметом дискуссии являются заболевания, протекающие с избытком секреции андрогенов: неклассические формы врожденной дисфункции коры надпочечников (НК-ВДКН), СПКЯ, преждевременное адренархе и идиопатический гирсутизм.Распространенность СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет от 6 до 10%. Частота НК-ВДКН также различается в зависимости от мощности дизайна проведенных работ: в большинстве стран среди населения белой расы частота составляет 1:2000 (0,05%), в странах с высоким уровнем диагностики — до 1:300 (0,33%). Эти данные отражают основную проблему — наличие заболеваний с крайне высокой распространенностью в отсутствие оптимальных диагностических критериев и алгоритмов лечения.Как уже отмечалось, проявления ГА наблюдаются на протяжении всей жизни женщины. Последствия СПКЯ в менопаузальном возрасте уже определены. Аналогичным образом необходимо вести исследования, направленные на идентификацию симптомов ГА в возрасте полового созревания. При обсуждении нормы и патологии проявлений ГА у девочек-подростков необходимо точно определить актуальные в настоящее время критерии диагностики СПКЯ и НК-ВДКН у взрослых.Патологические состояния, ассоциированные с синдромом гиперандрогенииСиндром ГА ассоциирован с повышенной частотой избытка массы тела и ожирения, инсулинорезистентностью и дислипидемией. У женщин с избыточной массой тела распространенность СПКЯ составляет 20%. Ожирение является независимым фактором, существенно ухудшающим прогноз в отношении соматического и репродуктивного здоровья у женщин с ГА. Дополнительный объем жировой ткани является мощным субстратом для периферического метаболизма андрогенов, а также источником гиперэстрогении, влияющей на уровни и пульсовую секрецию гонадотропинов.Центральное ожирение с висцеральным распределением является причиной развития инсулинорезистентности. Результаты исследований с применением математических методов моделирования инсулинорезистентности и эугликемического клэмпа показывают, что распространенность этого состояния при ГА составляет 50—70% и преимущественно поражает пациентов с избытком массы тела. Повышение инсулина ассоциировано с избыточной продукцией андрогенов клетками теки яичников, низкой концентрацией секс-стероидсвязывающего глобулина. Увеличение интенсивности овариального стероидогенеза при инсулинорезистентности наиболее вероятно связано с усилением ЛГ-зависимого синтеза андрогенов.
Предполагаемые механизмы развития инсулинорезистентности при СПКЯ стали активно изучаться в 1980 г. Одним из наиболее вероятных механизмов формирования этого состояния является избыточное фосфорилирование рецептора инсулина. По данным A. Dunaif, у 50% пациенток с СПКЯ развитие инсулинорезистентности обусловлено этим механизмом. Фосфорилирование сериновых остатков также является ключевым механизмом регуляции активности ферментов цитохрома Р450с17, отвечающих за продукцию стероидов в гонадах и надпочечниках. Таким образом, нельзя исключить наличие общего механизма, приводящего к инсулинорезистентности и ГА при СПКЯ.По данным разных экспертных комиссий, клинические рекомендации по оценке гиперинсулинемии и нарушенной толерантности к углеводам значительно различаются. Решение о проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), определении инсулина натощак и на фоне стимуляции принимается врачом индивидуально.Клинические сложности в реализации алгоритмов обследования пациенток с гиперандрогенией в возрасте полового созреванияРеализация всех этапов описанного общего алгоритма обследования доступна далеко не в каждой клинике. Проба с АКТГ для исключения НК-ВДКН выполняется достаточно редко. В настоящее время препараты АКТГ, как короткого, так и пролонгированного действия, не зарегистрированы в Российской Федерации, что значительно увеличивает количество больных с недиагностированной НК-ВДКН. В России доля НК-ВДКН у девочек с ГА составляет 5,6%. По данным французских ученых, 8,3% девочек с преждевременным адренархе страдают НК-ВДКН, при этом еще 22% являются носителями гетерозиготных мутаций гена СУР21А2.Еще одной немаловажной проблемой в диагностике ГА является низкая точность определения тестостерона и других андрогенов доступными в настоящий момент методами. Уровни тестостерона, характерные для женщин, подростков и детей, находятся в нижней границе диапазона имеющихся наборов радиоиммунного анализа. Именно в этом диапазоне чувствительность определения тестостерона является наиболее низкой [30].Более точные методы, такие как тандемная масс-спектрометрия, не доступны для широкой практики [31]. Как правило, при наличии клинической картины ГА лабораторная диагностика позволяет выявить повышение тех или иных стероидов, но степень их повышения не коррелирует с тяжестью гирсутизма и андрогензависимой дермопатии, а также с выраженностью нарушений менструального цикла.
Оглавление
Введение 2
Введение
Преждевременное адренархе – это появление оволосения в аксиллярной и лобковой области у девочек младше 8 лет и мальчиков младше 9 лет без каких-либо других проявлений пубертата. Встречается значительно реже, чем преждевременное телархе, чаще наблюдается у девочек. Патогенез данного состояния до конца не изучен. Ряд авторов связывают его с преждевременной усиленной активацией секреции адреналовых андрогенов. Течение доброкачественное, но это состояние может быть проявлением врожденной неклассической формы надпочечниковой недостаточности. В связи с тем, что в дальнейшем у девочек с преждевременным адренархе может развиться инсулинорезистентность и синдром поликистозных яичников (СПКЯ), эти пациентки нуждаются в динамическом наблюдении.Гиперандрогения у детей, как у мальчиков, так и у девочек развивается при адреногенитальном синдроме. Заболевание бывает врождённым или приобретенным. Врождённая гиперандрогения может быть результатом генной мутации.В пубертатном возрасте гиперандрогения может возникнуть вследствие таких причин:-
нарушение работы яичников, -
гирсутизм идиопатический, -
увеличение коры надпочечников.
-
преждевременного адренархе, -
классического увеличения надпочечниковой коры.
К гиперандрогении у детей приводит ряд заболеваний:
-
опухоли половых и щитовидной желез; -
панкреатопатии, тимомы; -
андреногенитальный синдром; -
опухоли коры надпочечников (опухоль Вильямса); -
гиперчувствительность клеток кожи к тестостерону.
-
Проанализировать статистку по данной проблеме; -
Выявить причины возникновения гиперандрогении; -
Установить факторы, влияющие на данную патологию; -
Разработать комплекс мероприятий, направленных на раннюю диагностику гиперандрогении.
Синдром ГА в целом можно определить как состояние, проявляющееся клинической картиной ГА и/или повышением уровня андрогенов в отсутствие гормонально-активных опухолей и известных заболеваний, приводящих к избытку стероидов. Основным предметом дискуссии являются заболевания, протекающие с избытком секреции андрогенов: неклассические формы врожденной дисфункции коры надпочечников (НК-ВДКН), СПКЯ, преждевременное адренархе и идиопатический гирсутизм.Распространенность СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет от 6 до 10%. Частота НК-ВДКН также различается в зависимости от мощности дизайна проведенных работ: в большинстве стран среди населения белой расы частота составляет 1:2000 (0,05%), в странах с высоким уровнем диагностики — до 1:300 (0,33%). Эти данные отражают основную проблему — наличие заболеваний с крайне высокой распространенностью в отсутствие оптимальных диагностических критериев и алгоритмов лечения.Как уже отмечалось, проявления ГА наблюдаются на протяжении всей жизни женщины. Последствия СПКЯ в менопаузальном возрасте уже определены. Аналогичным образом необходимо вести исследования, направленные на идентификацию симптомов ГА в возрасте полового созревания. При обсуждении нормы и патологии проявлений ГА у девочек-подростков необходимо точно определить актуальные в настоящее время критерии диагностики СПКЯ и НК-ВДКН у взрослых.Патологические состояния, ассоциированные с синдромом гиперандрогенииСиндром ГА ассоциирован с повышенной частотой избытка массы тела и ожирения, инсулинорезистентностью и дислипидемией. У женщин с избыточной массой тела распространенность СПКЯ составляет 20%. Ожирение является независимым фактором, существенно ухудшающим прогноз в отношении соматического и репродуктивного здоровья у женщин с ГА. Дополнительный объем жировой ткани является мощным субстратом для периферического метаболизма андрогенов, а также источником гиперэстрогении, влияющей на уровни и пульсовую секрецию гонадотропинов.Центральное ожирение с висцеральным распределением является причиной развития инсулинорезистентности. Результаты исследований с применением математических методов моделирования инсулинорезистентности и эугликемического клэмпа показывают, что распространенность этого состояния при ГА составляет 50—70% и преимущественно поражает пациентов с избытком массы тела. Повышение инсулина ассоциировано с избыточной продукцией андрогенов клетками теки яичников, низкой концентрацией секс-стероидсвязывающего глобулина. Увеличение интенсивности овариального стероидогенеза при инсулинорезистентности наиболее вероятно связано с усилением ЛГ-зависимого синтеза андрогенов.
Предполагаемые механизмы развития инсулинорезистентности при СПКЯ стали активно изучаться в 1980 г. Одним из наиболее вероятных механизмов формирования этого состояния является избыточное фосфорилирование рецептора инсулина. По данным A. Dunaif, у 50% пациенток с СПКЯ развитие инсулинорезистентности обусловлено этим механизмом. Фосфорилирование сериновых остатков также является ключевым механизмом регуляции активности ферментов цитохрома Р450с17, отвечающих за продукцию стероидов в гонадах и надпочечниках. Таким образом, нельзя исключить наличие общего механизма, приводящего к инсулинорезистентности и ГА при СПКЯ.По данным разных экспертных комиссий, клинические рекомендации по оценке гиперинсулинемии и нарушенной толерантности к углеводам значительно различаются. Решение о проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), определении инсулина натощак и на фоне стимуляции принимается врачом индивидуально.Клинические сложности в реализации алгоритмов обследования пациенток с гиперандрогенией в возрасте полового созреванияРеализация всех этапов описанного общего алгоритма обследования доступна далеко не в каждой клинике. Проба с АКТГ для исключения НК-ВДКН выполняется достаточно редко. В настоящее время препараты АКТГ, как короткого, так и пролонгированного действия, не зарегистрированы в Российской Федерации, что значительно увеличивает количество больных с недиагностированной НК-ВДКН. В России доля НК-ВДКН у девочек с ГА составляет 5,6%. По данным французских ученых, 8,3% девочек с преждевременным адренархе страдают НК-ВДКН, при этом еще 22% являются носителями гетерозиготных мутаций гена СУР21А2.Еще одной немаловажной проблемой в диагностике ГА является низкая точность определения тестостерона и других андрогенов доступными в настоящий момент методами. Уровни тестостерона, характерные для женщин, подростков и детей, находятся в нижней границе диапазона имеющихся наборов радиоиммунного анализа. Именно в этом диапазоне чувствительность определения тестостерона является наиболее низкой [30].Более точные методы, такие как тандемная масс-спектрометрия, не доступны для широкой практики [31]. Как правило, при наличии клинической картины ГА лабораторная диагностика позволяет выявить повышение тех или иных стероидов, но степень их повышения не коррелирует с тяжестью гирсутизма и андрогензависимой дермопатии, а также с выраженностью нарушений менструального цикла.
Вычисление фракции свободного тестостерона, основанное на математическом моделировании констант диссоциации гормона с секс-стероидсвязывающим глобулином и альбумином, позволяет получить более ценные в клиническом отношении данные [32].
Синдром гиперандрогении у подростков: особенности клинической картины и патогенеза
Существует два временных промежутка, потенциально связанных с патогенетическими механизмами развития ГА: адренархе, во время которого происходит активация синтеза андрогенов сетчатой зоной коры надпочечников, проявляющаяся повышением ДЭА-сульфата, и менархе — период начала менструаций, когда в яичниках запускаются процессы фолликулогенеза и овуляции. Нормальное течение пубертата подразумевает отсутствие каких-либо клинических симптомов повышения продукции андрогенов до менархе. При избыточной продукции ДЭА-сульфата у девочек происходит преждевременное (меньше 6 лет), ускоренное (с 6 до 9 лет) адренархе или отмечается «неправильное» течение пубертата, когда лобковое оволосение появляется своевременно (позже 9 лет), но предшествует телархе. Любой из указанных вариантов отражает повышенную активность стероидогенеза надпочечниковой ткани. «Неправильное» течение пубертата сложно отнести к норме или патологии, поскольку его распространенность и ассоциация с заболеваниями репродуктивной системы не установлена. Однако во всех трех случаях имеется повышение риска развития СПКЯ и метаболических нарушений в репродуктивном возрасте.
Преждевременное и ускоренное адренархе являются состояниями, которые требуют проведения диагностического алгоритма исключения НК-ВДКН. Связь хронологически ускоренного адренархе и риска развития СПКЯ была показана в работах L. Ibanez и R. Rosenfeld. К факторам риска развития СПКЯ относятся: резкая прибавка массы тела во время менархе; появление черт «псевдоакромегалии» и «псевдокушингоидных» черт у девочек; выраженная андрогензависимая дермопатия; наличие родственников первой линии с клинической картиной ГА.
Избыточный синтез андрогенов может происходить в яичниках и надпочечниках — двух органах, имеющих общий онтогенез. Система, контролирующая активность продукции стероидов, глюко- и минералокортикоидов, универсальна, однако экспрессия различных подтипов ферментов цитохрома Р450С отличается в гонадах и надпочечниках.