Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 50
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Федеральное государственное бюджетное образовательное
Учреждение высшего образования
«Оренбургский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерациии
Кафедра факультетской педиатрии, эндокринологии
Реферат на тему:
«Синдром гиперандрогении у детей»
Выполнила: студентка 505п группы
Педиатрического факультета
Пономаренко Юлия Владиславовна
Проверила: доцент, к.мед.н., Савельева Е.В.
Оценка________________
Оренбург, 2022
Оглавление
Введение 2
Введение
Преждевременное адренархе – это появление оволосения в аксиллярной и лобковой области у девочек младше 8 лет и мальчиков младше 9 лет без каких-либо других проявлений пубертата. Встречается значительно реже, чем преждевременное телархе, чаще наблюдается у девочек. Патогенез данного состояния до конца не изучен. Ряд авторов связывают его с преждевременной усиленной активацией секреции адреналовых андрогенов. Течение доброкачественное, но это состояние может быть проявлением врожденной неклассической формы надпочечниковой недостаточности. В связи с тем, что в дальнейшем у девочек с преждевременным адренархе может развиться инсулинорезистентность и синдром поликистозных яичников (СПКЯ), эти пациентки нуждаются в динамическом наблюдении.
Гиперандрогения у детей, как у мальчиков, так и у девочек развивается при адреногенитальном синдроме. Заболевание бывает врождённым или приобретенным. Врождённая гиперандрогения может быть результатом генной мутации.
В пубертатном возрасте гиперандрогения может возникнуть вследствие таких причин:
-
нарушение работы яичников, -
гирсутизм идиопатический, -
увеличение коры надпочечников.
В препубертатном возрасте гиперандрогения возникает как результат:
-
преждевременного адренархе, -
классического увеличения надпочечниковой коры.
При гиперандрогении может повышаться количество андрогенов (мужских половых гормонов) в детском организме или рецепторы клеток организма девочки чрезмерно чувствительны к ним. Кожа, сальные и потовые железы, яичники становятся как бы мишенями для андрогенов. Она может развиться только под воздействием провоцирующих факторов. Это различные инфекции, медикаментозные и бытовые интоксикации, введение в организм ребёнка извне гормонов.
К гиперандрогении у детей приводит ряд заболеваний:
-
опухоли половых и щитовидной желез; -
панкреатопатии, тимомы; -
андреногенитальный синдром; -
опухоли коры надпочечников (опухоль Вильямса); -
гиперчувствительность клеток кожи к тестостерону.
Актуальность. Изучение заболеваний, протекающих с избытком андрогенов у женщин, является одной из самых актуальных проблем эндокринологии и гинекологии. Проявления синдрома гиперандрогении (ГА) наблюдаются на протяжении всей жизни женщины. Основные методы и критерии диагностики данного заболевания разработаны для репродуктивного возраста, однако его манифестация происходит в большинстве случаев в период полового созревания. Изучение синдрома пубертатной ГА может значительно расширить представления о патогенезе этого состояния и улучшить результаты лечения.
Цель. Определение у девочек с преждевременным пубархе значимых клинических, биохимических и генетических факторов риска формирования метаболических и репродуктивных нарушений.
Задачи:
-
Проанализировать статистку по данной проблеме; -
Выявить причины возникновения гиперандрогении; -
Установить факторы, влияющие на данную патологию; -
Разработать комплекс мероприятий, направленных на раннюю диагностику гиперандрогении.
Материалы и методы – научные статьи за период 2017-2022гг.
Очевидной необходимостью является поиск клинических решений в этой области, обусловленный связью гиперандрогении с бесплодием и ожирением, а также доказанным высоким риском сахарного диабета 2-го типа (СД2) и сердечно-сосудистых заболеваний. Разнообразие симптомов ГА, их персистенция и эволюция на протяжении разных возрастов от пубертата до менопаузы — приводит к снижению самооценки, тревожным расстройствам и ухудшению качества жизни. Объединить все эти компоненты в общий междисциплинарный подход крайне сложно. Основной проблемой является отсутствие понимания патогенеза состояний, протекающих с избытком андрогенов, а это в первую очередь является задачей эндокринологии.
Как правило, под ГА у женщин подразумевается синдром поликистозных яичников (СПКЯ), определенный как сочетание двух признаков из трех: олигоовуляции, клинического/лабораторного избытка андрогенов и эхографической картины поликистоза яичников при ультразвуковом исследовании. Данный синдром подразумевает наличие овариальной ГА неопухолевого характера. В действительности проблема функциональной ГА намного шире. Наиболее вероятно, что изменения стероидогенеза имеются как в ткани яичников, так и надпочечников. Интересно отметить, что в соответствии с современными представлениями «поликистозные яичники», исходно вошедшие в название синдрома, являются одним из необлигатных признаков для диагностики СПКЯ.
Синдром ГА в целом можно определить как состояние, проявляющееся клинической картиной ГА и/или повышением уровня андрогенов в отсутствие гормонально-активных опухолей и известных заболеваний, приводящих к избытку стероидов. Основным предметом дискуссии являются заболевания, протекающие с избытком секреции андрогенов: неклассические формы врожденной дисфункции коры надпочечников (НК-ВДКН), СПКЯ, преждевременное адренархе и идиопатический гирсутизм.
Распространенность СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет от 6 до 10%. Частота НК-ВДКН также различается в зависимости от мощности дизайна проведенных работ: в большинстве стран среди населения белой расы частота составляет 1:2000 (0,05%), в странах с высоким уровнем диагностики — до 1:300 (0,33%). Эти данные отражают основную проблему — наличие заболеваний с крайне высокой распространенностью в отсутствие оптимальных диагностических критериев и алгоритмов лечения.
Как уже отмечалось, проявления ГА наблюдаются на протяжении всей жизни женщины. Последствия СПКЯ в менопаузальном возрасте уже определены. Аналогичным образом необходимо вести исследования, направленные на идентификацию симптомов ГА в возрасте полового созревания. При обсуждении нормы и патологии проявлений ГА у девочек-подростков необходимо точно определить актуальные в настоящее время критерии диагностики СПКЯ и НК-ВДКН у взрослых.
Патологические состояния, ассоциированные с синдромом гиперандрогении
Синдром ГА ассоциирован с повышенной частотой избытка массы тела и ожирения, инсулинорезистентностью и дислипидемией. У женщин с избыточной массой тела распространенность СПКЯ составляет 20%. Ожирение является независимым фактором, существенно ухудшающим прогноз в отношении соматического и репродуктивного здоровья у женщин с ГА. Дополнительный объем жировой ткани является мощным субстратом для периферического метаболизма андрогенов, а также источником гиперэстрогении, влияющей на уровни и пульсовую секрецию гонадотропинов.
Центральное ожирение с висцеральным распределением является причиной развития инсулинорезистентности. Результаты исследований с применением математических методов моделирования инсулинорезистентности и эугликемического клэмпа показывают, что распространенность этого состояния при ГА составляет 50—70% и преимущественно поражает пациентов с избытком массы тела. Повышение инсулина ассоциировано с избыточной продукцией андрогенов клетками теки яичников, низкой концентрацией секс-стероидсвязывающего глобулина. Увеличение интенсивности овариального стероидогенеза при инсулинорезистентности наиболее вероятно связано с усилением ЛГ-зависимого синтеза андрогенов.
Предполагаемые механизмы развития инсулинорезистентности при СПКЯ стали активно изучаться в 1980 г. Одним из наиболее вероятных механизмов формирования этого состояния является избыточное фосфорилирование рецептора инсулина. По данным A. Dunaif, у 50% пациенток с СПКЯ развитие инсулинорезистентности обусловлено этим механизмом. Фосфорилирование сериновых остатков также является ключевым механизмом регуляции активности ферментов цитохрома Р450с17, отвечающих за продукцию стероидов в гонадах и надпочечниках. Таким образом, нельзя исключить наличие общего механизма, приводящего к инсулинорезистентности и ГА при СПКЯ.
По данным разных экспертных комиссий, клинические рекомендации по оценке гиперинсулинемии и нарушенной толерантности к углеводам значительно различаются. Решение о проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), определении инсулина натощак и на фоне стимуляции принимается врачом индивидуально.
Клинические сложности в реализации алгоритмов обследования пациенток с гиперандрогенией в возрасте полового созревания
Реализация всех этапов описанного общего алгоритма обследования доступна далеко не в каждой клинике. Проба с АКТГ для исключения НК-ВДКН выполняется достаточно редко. В настоящее время препараты АКТГ, как короткого, так и пролонгированного действия, не зарегистрированы в Российской Федерации, что значительно увеличивает количество больных с недиагностированной НК-ВДКН. В России доля НК-ВДКН у девочек с ГА составляет 5,6%. По данным французских ученых, 8,3% девочек с преждевременным адренархе страдают НК-ВДКН, при этом еще 22% являются носителями гетерозиготных мутаций гена СУР21А2.
Еще одной немаловажной проблемой в диагностике ГА является низкая точность определения тестостерона и других андрогенов доступными в настоящий момент методами. Уровни тестостерона, характерные для женщин, подростков и детей, находятся в нижней границе диапазона имеющихся наборов радиоиммунного анализа. Именно в этом диапазоне чувствительность определения тестостерона является наиболее низкой [30].
Более точные методы, такие как тандемная масс-спектрометрия, не доступны для широкой практики [31]. Как правило, при наличии клинической картины ГА лабораторная диагностика позволяет выявить повышение тех или иных стероидов, но степень их повышения не коррелирует с тяжестью гирсутизма и андрогензависимой дермопатии, а также с выраженностью нарушений менструального цикла.
Вычисление фракции свободного тестостерона, основанное на математическом моделировании констант диссоциации гормона с секс-стероидсвязывающим глобулином и альбумином, позволяет получить более ценные в клиническом отношении данные [32].
Синдром гиперандрогении у подростков: особенности клинической картины и патогенеза
Существует два временных промежутка, потенциально связанных с патогенетическими механизмами развития ГА: адренархе, во время которого происходит активация синтеза андрогенов сетчатой зоной коры надпочечников, проявляющаяся повышением ДЭА-сульфата, и менархе — период начала менструаций, когда в яичниках запускаются процессы фолликулогенеза и овуляции. Нормальное течение пубертата подразумевает отсутствие каких-либо клинических симптомов повышения продукции андрогенов до менархе. При избыточной продукции ДЭА-сульфата у девочек происходит преждевременное (меньше 6 лет), ускоренное (с 6 до 9 лет) адренархе или отмечается «неправильное» течение пубертата, когда лобковое оволосение появляется своевременно (позже 9 лет), но предшествует телархе. Любой из указанных вариантов отражает повышенную активность стероидогенеза надпочечниковой ткани. «Неправильное» течение пубертата сложно отнести к норме или патологии, поскольку его распространенность и ассоциация с заболеваниями репродуктивной системы не установлена. Однако во всех трех случаях имеется повышение риска развития СПКЯ и метаболических нарушений в репродуктивном возрасте.
Преждевременное и ускоренное адренархе являются состояниями, которые требуют проведения диагностического алгоритма исключения НК-ВДКН. Связь хронологически ускоренного адренархе и риска развития СПКЯ была показана в работах L. Ibanez и R. Rosenfeld. К факторам риска развития СПКЯ относятся: резкая прибавка массы тела во время менархе; появление черт «псевдоакромегалии» и «псевдокушингоидных» черт у девочек; выраженная андрогензависимая дермопатия; наличие родственников первой линии с клинической картиной ГА.
Избыточный синтез андрогенов может происходить в яичниках и надпочечниках — двух органах, имеющих общий онтогенез. Система, контролирующая активность продукции стероидов, глюко- и минералокортикоидов, универсальна, однако экспрессия различных подтипов ферментов цитохрома Р450С отличается в гонадах и надпочечниках.