Файл: Согласие на медицинское вмешательство.docx

СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

(в соответствии с формой Приказа Минздрава России от 02.12.2009 г. № 942). В соответствии с п. 1 ст. 20 ФЗ РФ - 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

/

(Ф.И.О. пациента или законного представителя) подпись

Данный раздел бланка заполняется только для лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я _____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью) Паспортвыдан:____________________________________________________________

( Серия номер ) являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признан-

ного недееспособным:

_______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)

/

(Ф.И.О, медицинского работника) (подпись)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я также даю согласие на обработку ГБУЗ РХ «Абаканская ГКССМП» необходимых персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязан сохранять врачебную тайну, в объеме и способами, указанными в п. 1,3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных»

/

(Ф.И.О. пациента или законного представителя) (подпись)

(Ф.И.О. ребенка, не достигшего 15 лет или недееспособного гражданина)

РЕЗУЛЬТАТ ВЫЗОВА

доставлен в больницу, время приема больного «» час «» подпись дежурного врача________________________________

ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

(в соответствии с формой Приказа Минздрава России от 02.12.2009 г. № 942)

(указать вид медицинского вмешательства)

В соответствии с п. 3 ст. 20 ФЗ РФ - 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» отказываюсь от медицинского вмешательства или требую прекратить медицинское вмешательство.

---

Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены

/

(Ф.И.О. пациента или законного представителя) (подпись)

/

(Ф.И.О. медицинского работника) (подпись)

Этот раздел бланка заполняется только в случае отказа пациента или законного представителя от подписи: Гражданин __________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) от подписи в Отказе от медицинского вмешательства и разъяснения возможных последствий отказа отказался/ась. Информация о необходимости медицинского вмешательства с указание возможных последствий отказа до его (ее) сведения доведена. ФИО и подписи свидетелей (не менее 2) ____________________________________________________________ /_________________________________ ___________________________________________________________/___________________________________

ОТКАЗ ОТ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР (в соответствии с формой Приказа Минздрава России от 02.12.2009 г. № 942)

Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены

«»20г. вчасов

/

(Ф.И.О. пациента или законного представителя) (подпись)

/

(Ф.И.О. медицинского работника) (подпись)

Этот раздел бланка заполняется только в случае отказа пациента или законного представителя от подписи: Гражданин_________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) от подписи в Отказе от медицинского вмешательства и разъяснения возможных последствий отказа отказался/ась. Информация о необходимости медицинского вмешательства с указание возможных последствий отказа до его (ее) сведения доведена. ФИО и подписи свидетелей (не менее 2) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

---