Файл: В аккредитационную комиссию аккредитационную подкомиссию.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.12.2023
Просмотров: 8
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| | В аккредитационную комиссию/ аккредитационную подкомиссию от Солуяновой Татьяны Викторовны (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| | 2 | 0 | | 0 | 9 | | 1 | 9 | 6 | 9 | | |||||||||||||||||||||
| | (дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| | 0 | 2 | 3 | | 2 | 2 | 7 | | 4 | 3 | 6 | | 1 | 0 | | |||||||||||||||||
| | (страховой номер индивидуального лицевого счёта застрахованного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| | 1 | 2 | 1 | 3 | 5 | 3 | г. Москва, ул. Сколковское шоссе, д.13 кв.148 | |||||||||||||||||||||||||
| | (адрес регистрации с индексом) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| | 1 | 2 | 1 | 3 | 5 | 3 | г. Москва, ул. Сколковское шоссе, д.13 кв.148 | |||||||||||||||||||||||||
| | (адрес фактического места проживания с индексом) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| | + | 7 | | 9 | 6 | 8 | | 9 | 9 | 6 | | 5 | 8 | | 9 | 1 | | |||||||||||||||
| | (контактный номер телефона) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| | Solujanova.tat@yandex.ru | |||||||||||||||||||||||||||||||
| | (личный адрес электронной почты) | |||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о допуске к периодической аккредитации специалиста
Я, Солуянова Татьяна Викторовна
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
информирую, что успешно завершил(а) освоение программ повышения квалификации, что подтверждается прилагаемыми копиями документов и портфолио.
Прошу допустить меня до прохождения процедуры периодической аккредитации специалиста по специальности сестринское дело в педиатрии.
Сообщаю следующие сведения о прохождении аккредитации специалиста (при наличии):
___________________________________________________________________________________;
(специальность, сведения о месте проведения аккредитации, номер и дата протокола аккредитационной комиссии (при наличии)
Приложение:
| | | 3 | | л.; |
2. Копия документа, удостоверяющего личность: ___________________________________
Паспорт 45 14 841897 отделом УФМС России по г.Москве по району Можайский 06.10.2014г.
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
3.Копия сертификата специалиста (при наличии): 0177040078141 рег.№24882 от 03.05.2018года. Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народа» На факультете повышения квалификации медицинских работников Медицинского института РУДН.
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и месте проведения сертификационного экзамена)
4. Копии документов об образовании и о квалификации: диплом ЛТ №287067 Московское
медицинское училище №3 по специальности медицинская сестра детских лечебно-профилактических учреждений от 04.07.1987г.
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)
5. Копии документов о квалификации, подтверждающих присвоение квалификации по результатам дополнительного профессионального образования — профессиональной переподготовки (при наличии): 1.772400117235 рег. №91 от 19.04.2014 ИУВ ФГБУЖ “НМХЦ им. Пирогова “ Минздрав России. 2. ДПК 17 014516 рег.№14516 от 03.05.2018г. факультет повышения квалификации медицинских работников Медицинского института РУДН.
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)
6. Копии документов о квалификации, подтверждающих повышение квалификации за отчетный период: Удостоверение 7724165330330 рег. №0236/3 от 03.05.2023г.
Государственное Бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «Медицинский колледж №2» по программе «Сестринское дело в педиатрии »
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)
7. Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа медицинской или фармацевтической деятельности, предусмотренных законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней службе (при наличии).
8. Копия выписки из акта органа государственной власти или организации, создавших аттестационную комиссию, о присвоении специалисту, прошедшему аттестацию, квалификационной категории (присвоенной в текущем году или году, предшествующему году подачи документов для прохождения периодической аккредитации)
(номер и дата акта о присвоении квалификационной категории, наименование аттестационной комиссии)
9. Копии иных документов, предусмотренных пунктом 89 или пунктом 90 Положения об аккредитации специалистов, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2022 г. № 709н (при наличии):
28.12.2017г. При заполнении пункта 8 заявления о допуске к периодической аккредитации специалиста (далее - заявление), пункты 3, 4, 5 и 7 заявления и сведения о прохождении аккредитации специалиста не заполняются.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»1 в целях организации и проведения аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения аккредитации специалиста, и в течение неограниченного срока после прохождения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения Российской Федерации, членам центральной аккредитационной
комиссии (аккредитационной комиссии, аккредитационной подкомиссии) и Федеральным аккредитационным центрам на обработку моих персональных данных, указанных в прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, в том числе третьим лицам (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Солуянова Татьяна Викторовна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
« 16 » мая 2023 г.
1