ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.12.2023
Просмотров: 29
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Анемии новорожденных
2. Этиология и предрасполагающие факторы развития физиологической и патологической анемии у новорожденных.
У новорожденных детей происходит естественная адаптация эритропоэза к внеутробной жизни. На протяжении нескольких дней показатели красной крови сохраняются такими же, как и при рождении ребенка. У доношенных новорожденных улучшение оксигенации после рождения приводит к снижению продукции фетальных эритроцитов, постепенно синтез HbF переключается на гемоглобин взрослого. В связи с этим содержание гемоглобина на протяжении первых 2–3 месяцев жизни постепенно уменьшается до 110–100 г/л, эритроцитов – до 3,5–4,0 × 1012/л, остается стабильным несколько недель и затем медленно повышается к 4−6- му месяцу жизни. У недоношенных новорожденных адаптивные механизмы к внеутробной жизни менее совершенны. У них отмечается более выраженное снижение содержания Hb и эритроцитов (Hb – 70–80 г/л, эритроциты – 2,5– 3,0×1012/л). Максимальное снижение наступает к 1,5–2,5 месяцам. Минимальный уровень варьирует в зависимости от степени недоношенности.
По ведущему механизму развития анемии у новорожденных могут быть следствием:
кровопотери (постгеморрагические);
повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические);
нарушения продукции эритроцитов и/или гемоглобина (гипо- и апластические и дефицитные). В клинической практике врача-неонатолога удобна рабочая классификация анемического синдрома в зависимости от времени возникновения последнего. Различают анемии: при рождении, анемии раннего неонатального периода (первые 6 суток), анемии позднего неонатального периода (с 7-го по 28-й день жизни).
Основные причины анемического синдрома у новорожденных:
1. Анемии при рождении обусловлены кровопотерей или внутриутробным гемолизом. До 10% всех неонатальных анемий составляет кровопотеря.
A. Кровопотеря: пренатальная (трансплацентарная, интраплацентарная и ретроплацентарная) и интранатальная.
Б. Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН).
B. Угнетение эритропоэза внутриутробно.
2. Анемии раннего неонатального периода (первые 6 суток жизни).
A. Кровотечения.
Б. ГБН.
B. Наследственные гемолитические анемии.
3. Анемии позднего неонатального периода (с 7-го по 28-й день).
A. Наследственные гемолитические анемии:
связанные с нарушением мембраны эритроцитов;
связанные с дефицитом ферментов эритроцитов;
связанные с нарушением синтеза гемоглобина.
Б. Приобретенные гемолитические анемии: при цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, краснухе, вирусах Коксаки В, сифилисе, возможен медикаментозный и токсический гемолиз.
B. Гипо- или апластические анемии.
ВХОДНОЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
| ЗАДАНИЕ- один или несколько правильных ответов |
2. Критерием для постановки диагноза анемии у новорожденных детей на 1 неделе жизни является снижение уровня гемоглобина
3. Критерием для постановки диагноза анемии у новорожденных детей на 2 неделе жизни является снижение уровня гемоглобина
4. Абсолютным показанием к переливанию эритроцитарной массы ребенку в возрасте 10 суток жизни является снижение уровня гемоглобина:
5. Гиперхромная анемия развивается у детей первых месяцев жизни при дефиците
6. Является ли падение уровня гемоглобина ниже 120 г/л при трансплацентарной кровопотере показанием к срочной гемотрансфузии:
7. Установите соответствие: Для оказания помощи ребенку-донору и ребенку-реципиенту в случае фето-фетальной трансфузии при многоплодной беременности показано: 1.донор а) трансфузия эритромассы 2.реципиент б) частичное заменное переливание плазмы крови 1Б 2А 8. Высокий уровень ретикулоцитоза характерен для:
9. Для диагностики гемолитической анемии необходимы:
10. Дополните следующее высказывание: Признаком анемии у доношенного ребенка в возрасте 18 суток жизни является снижение уровня гемоглобина ниже__116__ г/л 11. Ребенку в возрасте 25 дней должен быть выставлен диагноз «анемия» при гемоглобине менее__100__ г/л 12. Прямая проба Кумбса положительна при:
13.Хроническая кровопотеря характеризуется:
14. При острой кровопотере у новорожденного наблюдается:
15. Основной причиной поздней анемии недоношенных детей является:
16. При поздней анемии недоношенным препараты железа внутрь назначают из расчета по элементарному железу:
17. Основными причинами ранней анемии недоношенных являются:
18. Развитию дефицита фолиевой кислоты у недоношенных способствуют:
19. Развитию дефицита витамина Е у недоношенных детей способствуют:
20. Для поздней анемии недоношенных характерны:
21. Хроническая кровопотеря у плода и новорожденного характеризуется:
22.Кровопотерю у плода и новорожденного могут вызвать:
23. Заместительную терапию эритроцитарной массой недоношенному ребенку при анемии проводят при показателях гемоглобина:
24. Диагностика фетоматеринской кровопотери основываются на:
25. Диагностика альфа-талассемии у новорожденного основывается на:
26. Близнеца-донора при фето-фетальной кровопотере характеризуют:
27. У новорожденных встречаются следующие варианты гемолитических анемий:
28.Где вырабатывается эритропоэтин у плода?
29.Перечислите препараты железа:
|
ЗАДАЧА № 2.
Мальчик, родился в 36 недель путем экстренной операции кесарева
сечения в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной
плаценты, что привело к кровотечению у матери. Масса тела ребенка при
рождении 2800 г, длина тела 49 см, оценка по шкале Апгар 4\8 баллов. В
согласии с протоколом реанимации новорожденных в родильном зале
проводился полный комплекс реанимационных мероприятий в
соответствии с тяжестью асфиксии.
При осмотре в палате интенсивной терапии состояние тяжелое за
счет церебральной, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности,
обращает на себя внимание мышечная гипотония, гиподинамия,
бледность кожи и слизистых оболочек, симптом бледного пятна 4
секунды, тахикардия до 180 ударов в минуту, АД 50/35 мм рт.ст.,
приглушенность сердечных тонов при аускультации и нежный
систолический шум, стонущее дыхание. Печень и селезенка не
увеличены. При исследовании по cito периферической крови уровень Hb составил 160 г\л.
1. Поставьте диагноз и обоснуйте.
Гиповолемический шок, стадия декомпенсации. Прогрессирование шока началось после кровопотери у матери в связи с преждевременной отслойкой плаценты. Быстрое снижение ОЦК ребенка привело к мышечной гипотонии, гиподинамии, бледности кожи и слизистых оболочек, тахикардии до 180 ударов в минуту, гипотонии 50/35 мм рт.ст., Симптом бледного пятна 4 секунды свидетельствует о том, что снижена капиллярная перфузия. Приглушенность сердечных тонов при аускультации нежный систолический шум, стонущее дыхание говорит о тяжелых дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностях, что подтверждает стадию декомпенсации.
2. Назначьте обследование.
После стабилизации состояния:
1. ОАК,
2. ОАМ,
3. Б\х – Hb, глюкоза, K, Na, Ca, лактат.
4. КОС.
5.Эхо-КГ – сердечный выброс, кровоток верхней полой вены, ударный объем, фракция выброса, оценка давления в легочной артерии.
3. Окажите неотложную помощь.
1. В первую очередь следует обеспечить адекватную респираторную терапию. Как правило, требуется перевод на ИВЛ.
2. Обеспечение сосудистого доступа (если отсутствует). Желательно катетеризировать две вены (одну центральную и одну периферическую или две центральных вены) для исключения вероятности изменения скорости введения инотропных препаратов при одновременном назначении других инфузий. В исключительных случаях при наличии жизненных показаний в отсутствие возможности катетеризации центральной вены допустима непродолжительная инфузия вазоактивных препаратов (допамин, адреналин) в периферическую вену. Задержка с назначением инотропных препаратов связана с 20-кратным увеличением риска летальности.
3. Если ребенок получал энтеральное питание, оно должно быть отменено, содержимое желудка эвакуировано. Парентеральное питание должно быть продолжено с учетом клинической картины и особенностей новорожденного
3. Непосредственно после катетеризации вены, как можно скорее, вводится 10–20 мл/кг физиологического раствора медленно болюсно или капельно. На ранней стадии дистрибутивного шока (септического шока) предпочтительно в первую очередь использовать волюм-эспандерный раствор (физиологический раствор) для поддержания внутрисосудистого пространства. Инотропные препараты назначаются одновременно или немногим позднее. При отсутствии эффекта возможны повторные введения еще 10-15 мл/кг за 15-20 мин, с одновременным назначением инотропного препарата. Волюм-эспандерная терапия при септическом (дистрибутивном) шоке может достигать 40 и более мл/кг в течение первого часа терапии шока.
4. Инотропные препараты. Допамин – вазоактивный препарат первой линии в начальной дозе 5 мкг/кг/мин с повышением дозы по мере необходимости. Повышение дозы производят пошагово, шаг - 2,0-2,5 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин каждые 10- 15 мин. Исключение составляет состояние персистирующей легочной гипертензии, когда препаратом первой линии может стать добутамин с 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу с шагом 2,0 -5,0 мкг/кг/мин каждые 10-15 мин. Добутамин (как стартовый препарат) может назначаться при персистирующей легочной гипертензии как изолированно, так и одновременно с допамином
4. Проведите дифференциальную диагностику.
Кардиогенный шок. Развивается вследствие недостаточности сердечного насоса
Распределительный (вазодилятаторный) шок возникает вследствие значительного снижения ОПСС.
5. Определите показания для переливания эритроцитарной
массы у новорожденных детей в 1-3-й день жизни.
1. Дети, нуждающиеся в умеренной или значительной механической вентиляции легких: среднее давлениев дыхательных путях (MAP) > 8 cм вод.ст. и FiO2 > 0,40при обычном аппарате для вентиляции легких или MAP > 14 cм вод. ст. и FiO2 > 0,40 при высокочастотном аппарате для вентиляции легких, если Hct ≤ 30 %(Hb ≤ 100 г/л).
2. Дети, нуждающиеся в минимальной механической вентиляции легких: MAP ≤ 8 cм вод.ст. и/или FiO2 ≤ 0,40 при обычном аппарате для вентиляции легких илиMAP < 14 cм вод. ст. и FiO2 < 0,40 при высокочастотном аппарате для вентиляции легких, если Hct ≤ 25 % (Hb ≤ 80 г/л).
3. Дети, получающие дополнительно кислород, не нуждающиеся в механической вентиляции легких, если Hct ≤ 20 % (Hb ≤ 70 г/л) и присутствует один или несколько следующих факторов: • тахикардия c частотой сердечных сокращений > 180 уд/мин в течение более 24 ч или тахипноэ (частота дыхания > 60 вдохов в минуту); • удвоенная потребность в кислороде по сравнению с предыдущими 48 ч; • лактат ≥ 2,5 мэкв/л или острый метаболический ацидоз (рH< 7,2); • прибавка массы тела < 10 г/кг/сут за предыдущие 4 дня при рационе ≥ 120 ккал/кг/сут; • ребенку предстоит серьезная хирургическая операция в ближайшие 72 ч. 4. Дети без каких-либо симптомов, если Hct ≤ 18 % (Hb ≤ 60 г/л) и ассоциирован с абсолютным количеством ретикулоцитов< 0,1 × 109/л (< 2 %). Детям следует трансфузировать 20 мл/кг эритроцитов, если Hct не выше 29 %.