Файл: Фгаоу во крымский федеральный университет имени в. И. Вернадского медицинская академия имени с. И. Гергиевского.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 27
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГАОУ ВО КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И.ВЕРНАДСКОГО
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕРГИЕВСКОГО
Кафедра _________Дерматовенерологии и косметологии
Заведующий кафедрой проф. Притуло О.А.
Преподаватель доц. Кузнецова М.Ю. _______
История болезни
Ларионова Петра Витальевича
Клинический диагноз:
Основное заболевание ___Микробная экзема. Острая стадия.__________
Осложнения нет
Сопутствующее заболевание Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия субкомпенсации. ХВН2_______________________________________
Куратор-студентка 4 курса
194(2) группы 1 медицинского факультета
Асанова Гузель Расимовна
Дата курации 14 «апреля» 2023 г.
1. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество – Ларионов Петр Витальевич
Пол мужской
Возраст 63 года
Место работы – официально не трудоустроен
Профессия – электрик
Место жительства – г. Симферополь, ул. Севастопольская, д. 46, кв. 13
Место поступления – ГБУЗ РК «ККВД»
Дата и час поступления в стационар – 05 апреля 2023 г, 10:15
Дата выписки – 12 апреля 2023 г.
2. Жалобы
Жалуется на наличие высыпаний в виде пузырьков, быстро вскрывающихся, с образованием сильного мокнутия, симметричные на обеих голенях. Отечность, покраснение, умеренный зуд в области поражения. Также жалобы на бессонницу и раздражительность.
3. История развития заболевания (anamnesis morbi)
Больным себя считает с 15-20 марта 2023 года. Заболевание началось с нижней трети голени правой ноги, через день и левой ноги. Проявилась интенсивным зудом, возникновением мелких эритематозных пятен, которые постепенно увеличивались и сливались в бляшки. Поражение увеличилось в размере за две недели с локального участка диаметром 5 см до очага, включающего тыл стопы, голень до колена. На поверхности бляшек появлялись многочисленные пузырьки, которые быстро вскрывались, образуя точечные эрозии, выделялся серозный экссудат, образуя обильно мокнущую поверхность. На месте вскрывшихся пузырьков после прекращения мокнутия образовывались
корочки серовато-желтого цвета либо геморрагические, после отпадения которых образовывались участки гиперпигментации. Одновременно с появлением корок, вскрытием пузырей, мокнутием возникали новые очаги эритемы и везикулезных высыпаний.
В больницу обратился спустя две недели от начала заболевания.
4. История жизни (anamnesis vitae)
Родился в г. Симферополь. В детстве рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенес дважды пневмонию (10 и 14 лет). После окончания школы получил профессию электрика. Профессиональные вредности отрицает. Сифилис, туберкулез, нервные и психические заболевания отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. Был женат, 2 детей, сейчас живет один. Наследственность по дерматологическим заболеваниям не отягощена.
5. Объективное исследование больного (status praesens objectivus)
Положение больного активное, сознание ясное, реакция на окружающее с повышенным интересом. Общее состояние средней степени тяжести.
Рост 183 см, вес 75 кг, телосложение, правильное, нормостеническое, питание полноценное, повышенное, упитанность нормальная.
Голова и шея.
Голова правильной формы. Соотношение между мозговым и лицевым черепом физиологично. Нос обычной формы без дефектов. Глазные щели равномерно открыты. Западения глазных яблок или пучеглазия не обнаружено. Шея обычная.
Система органов дыхания.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций. Тип дыхания грудной, грудная клетка участвует равномерно, дыхание ритмичное, частота – 18 в минуту.
Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается с примерно одинаковой силой.
Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких: соответствует норме.
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Пульсации сосудов на шее не выявлены, венозный пульс отрицательный. Расширений венозных коллатералей, варикозного расширения в системе большой и малой подкожных вен не выявлено.
Пульс на верхних конечностях (лучевые артерии) ритмичный, равномерный, наполнение полное, ненапряженный, симметричный. Частота пульса 76 уд/ мин. Артериальное давление: АД 120/80 мм.рт.ст. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, резистентный, умеренной силы, шириной 1,5 на 1,5 см. «Кошачье мурлыканье» не ощущается.
Перкуссия сердца: соответствует норме.
При аускультации сердца: тоны сердца ритмичны, приглушены, расщеплений и акцентов тонов не обнаружено. Соотношение тонов во всех точках аускультации сохранено. На верхушке сердца – ослаблены. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
Система органов пищеварения.
Живот овальной формы, симметричен. Видимая перистальтика присутствует в области опухолевидного выпячивания. Расширения вен на передней брюшной стенке не выявлено. В акте дыхания участвует ограничено.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом “мышечной защиты” отсутствует. Симптома раздражения брюшины (симптома Щёткина- Блюмберга) нет. Состояние “слабых мест” (пупочное кольцо, белая линия, паховые кольца) в норме. Симптом флюктуации отсутствует. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.
При глубокой, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: в пределах физиологической нормы.
Перкуссия живота характеризуется определением наличия жидкости и газа в брюшной полости. Тимпанит не выражен, следовательно, скопления газа нет. Асцита нет. Симптом Менделя не выявлен.
Аускультация живота. Шума трения брюшины нет. Перистальтика кишечника в норме.
Мочеполовая система.
В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон, при пальпации болезненных ощущений по ходу мочеточников нет.
Нервная система и психический статус.
Сознание ясное, реакция на окружающее с повышенным интересом. Реакция на свет живая. Нистагма нет. Носогубные складки симметричные, язык по срединной линии. Менингеальные симптомы отрицательны. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.
Специальный статус больного.
Анатомо-физиологические особенности кожи.
Кожные покровы сухие. Потоотделение умеренное, с началом заболевания не изменилось. Салоотделение несколько снижено. Определяются гиперпигментация кожи в зоне очагов поражения, в интактных местах пигментация кожи не изменена. Отмечается красный дермографизм. Мышечно-волосковый рефлекс незначительно снижен.
Общее описание дерматоза.
Локализация очагов заболевания: левая и правая голени до верхней трети. Характер сыпи распространенный. Симметричность неполная. Расположение сыпи сливное, островоспалительный характер высыпаний. Определяется эволюционный полиморфизм (как первичных, так и вторичных элементов). Очаги неправильной формы, без четких границ, по периферии единично расположенные папуловезикулезные высыпания. Кожа в пределах поражения синюшно-красного цвета, инфильтрирована. Отек стоп и голеней до средней трети более выражен справа.
Детальное описание дерматоза.
Первичные элементы: отечная эритема с высыпанием мельчайших серопапул. Эритема застойного цвета, границы нерезкие, неправильной формы. Папулы множественные мелкие с серозным содержимым, с волосяным фолликулом не связаны.
Вторичные элементы: точечные эрозии, серозные корки, гиперпигментация. После вскрытия папул обнажаются точечные эрозии с серозным отделяемым, без рубца при заживлении. Корки серо-желтого цвета (серозные), и геморрагические. Гиперпигментация после отпадения корок.
6. Предварительный диагноз
На основании жалоб, объективного исследования и анамнеза следует предположить микробную экзему в острой стадии на фоне варикозной болезни в стадии декомпенсации.
7. План обследования больного
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ крови на сифилис (РМП)
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
-
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,18х10^12/л
Hb- 126 г/л
Цвет. показатель- 0,95
Лейкоциты- 6.5х10^9/л
эозинофилы-1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 72%
Лимфоцитов- 24%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 13 мм/ч
Глюкоза - 3,1 г/л
-
Общий клинический анализ мочи
кол-во: 100,0
цвет: соломенно-желтый
реакция: кислая
белок: не обнаружен
удельный вес: 1012
эритроциты: нет
лейкоциты: 1-2 в п/з
эпителий: нет
3) Анализ крови на сифилис (РМП) – отрицательно.
8. Окончательный диагноз
Микробная экзема. Острая стадия.
Обоснование диагноза:
Основные жалобы больной предъявляет по поводу высыпаний на коже голеней. Из данных анамнеза и из беседы с больным выявлен предрасполагающий фактор – варикозная болезнь нижних конечностей в стадии субкомпенсации. Поэтому можно предположить занесение микробной флоры в результате нарушения микроциркуляции при
венозной гипертензии в нижних конечностях, вследствие чего развился экзематозный процесс, основные признаки которого выявлены при объективном обследовании больного. Стадия основного заболевания определяется как острая, так как в ходе курации выявлены островоспалительный характер высыпаний, высокой интенсивности зуд.
9. Дифференцированный диагноз
Следует дифференцировать с нейродермитом, экзематоидным псориазом, первичным ретикулезом кожи, другими формами экземы.
10. План лечения
1) Диета. Охранительный режим.
2) Системная терапия.
- Антибиотики: Азитромицин внутрь 500 мг в 1-е сутки, затем 250 мг 1 р/сут в течение 4 сут
- Антигистаминные препараты: Хлоропирамин в/м 20 мг (1 мл) 2 р/сут в течение 5–10 сут
- Десенсибилизирующие препараты: Натрия тиосульфат 30% раствор в/в 10 мл 1 р/день в течение 10 сут
- Диуретики (т.к. имеется выраженная отечность нижних конечностей): Фуросемид 20–40 мг/сут в/в или в/м 3 дня
3) Местная терапия.
- Комбинированные лекарственные средства, содержащие ГКС и антибиотики: бетаметазон+гентамицин местно 2 р/сут в течение 7–14 сут
- Анилиновые красители (дезинфицирующих средства, а также для ускорения образования корок с дальнейшим их отторжением): Фукорцин спиртовой раствор местно 1–2 р/сут в течение 10–16 сут
4) Лечение варикозной болезни нижних конечностей:
- Венотоники и венопротекторы: Детралекс 1000 мг/сут 3 мес
- Консультация флеболога (хирурга).
11. Эпикриз
Больной поступил 05 апреля 2023 года, срок пребывания на дневном стационаре 14 дней.
Клинический диагноз: Микробная экзема. Острая стадия.
Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации, ХВН2.
Прогноз: Благоприятный.
Рекомендации: В течение 1 месяца щадящее мытьё, решение вопроса по поводу флебэктомии, санация очагов хронического воспаления. Мероприятия по снижению застоя крови в венах нижних конечностей: 300 подъем ног во время отдыха, ограничение длительного сидения, пешие прогулки. Систематическое диспансерное наблюдение, консультация гастроэнтеролога для подбора гипосенсибилизирующей диеты. Санаторно-курортное лечение.